EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS

Presentación del tema: "EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS"— Transcripción de la presentación:

1 EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS
Matilde Henao V. Residente de Urología Universidad CES

2 INTRODUCCIÓN Las condiciones inflamatorias e infecciosas de la próstata son muy frecuentes Representan procesos patológicos diferentes Abordaje terapéutico adecuado Importante diferenciarlas

3 ANATOMÍA Normalmente 20g 70% tejido glandular
30% estroma fibromuscular Atravesada por uretra prostática Rodeada de capsula de colágeno, elastina y musculo liso. Posterior al y el espacio de retzius pubis Base en contacto con la vejiga Apex esfínter externo Anterior al recto y la fascia de Denonvilliers

4 FISIOLOGÍA PROSTÁTICA
Capacidad al eyaculado de contrarrestar la acidez vaginal Coágulo seminal 15% Dirección anterógrada Secretorias o columnares: 70% secretan el antígeno prostático, fosfatasa ácida. Células basales: 30% en medio de ellas se encuentran las células madre que son menos del 1% FibroblastoS 15% Del eyaculado Liquido alcalino

5 CLASIFICACIÓN NIH 1. Prostatitis bacteriana aguda
2. Prostatitis bacteriana crónica 3. Prostatitis crónica/dolor pélvico crónico A. Inflamatoria B. No inflamatoria 4. Prostatitis inflamatoria asintomática Tipo 3 la más frecuente Tipo 4 asintomática diagnóstico por biopsia

6 EPIDEMIOLOGÍA 8% de consultas urológicas
2-12% de hombres han presentado un episodio de prostatitis 8% de consultas urológicas 2 millones de consultas anuales en EEEUU Ocurre en hombres de todas las edades pero más frecuente en adultos jóvenes

7 PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Infección aguda de la prostata que ocasiona aumento de las células inflamatorias y sintomatología clásica

8 FISIOPATOLOGÍA Diseminación hematógena Reflujo de orina
Diseminación linfática desde el recto Instrumentación

9 FACTORES DE RIESGO Alteraciones anatómicas
Estenosis de uretra, fimosis, HPB Instrumentación de la vía urinaria, biopsia de próstata Sonda vesical Coito anal

10 ETIOLOGÍA Similares a los gérmenes que causan ITU
Enterobacterias (E. Coli 58-88%, Proteus 3-6%) Pseudomonas (3-7%) S. Aureus – bacteremia

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12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lucen enfermos Fiebre Síntomas constitucionales Mialgias Síntomas urinarios irritativos y cambios en el aspecto de la orina (93%) Dolor perineal, Retención urinaria

13 EXÁMEN FÍSICO Y LABORATORIO
Aumento de la temperatura, firme, edematosa y muy dolorosa. Elevación de RFA, piuria y bacteriuria PSA elevado

14 DIAGNÓSTICO Síntomas Examen físico Urocultivo, PSA
Hemocultivos positivos 5% Imágenes cuando se sospecha complicación HEMOCULTIVOS UTILES EN PACIENTES SÉPTICOS

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ITU HPB Uretritis HOSPITALIZACIÓN Bacteremia Sepsis severa No tolerancia a la vía oral SEGUIMIENTO Urocultivo 12% desarrollan prostatitis crónica o dolor pélvico crónico PSA: Elevado repetirlo a los 2 meses

16 437 pacientes con prostatitis aguda 52 pacientes secuelas 11.8%
Prostatitis crónica 1.3% Síndrome de dolor pélvico crónico 10.5%

17 TRATAMIENTO Quinolonas, TMP-SMX ambulatorio
Buena penetrancia a la próstata Sépticos o post biopsia amplio espectro 4-6 semanas Alfa bloqueadores QUINOLONAS INHIBEN DNA GIRASA, BAJA UNION A PROTEINAS, LIPOFILICAS TRIMETOPRIM INHIBE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA para garantizar la erradicación para síntomas urinarios

18 BIOPSIA PROSTÁTICA Causa importante de prostatitis y bacteremia
Fiebre, síntomas urinarios

19 3000 pacientes 7 días de profilaxis con fluoroquinolonas Incidencia de prostatitis a 1 mes 0.65% (20 ptes) E. Coli 100% 95% de resistencia a fluoroquinolonas

20 10 desarrollaron prostatis aguda 9.3%
107 pacientes 10 desarrollaron prostatis aguda 9.3% 7 habían recibido fluoroquinolonas Se aislaron E. Coli, Klebsiella 85% gram negativos resistentes a fluoroquinolonas

21 5355 pacientes estudio retrospectivo
Profilaxis dirigida a hisopado rectal 34% Sepsis 0.44% Profilaxis empírica 66%  Sepsis 0.52% E. Coli resistente a fluoroquinolonas 25%

22 ABSCESO PROSTÁTICO Baja incidencia 0.2% DM2, VIH
Próstata fluctuante al examen físico Prostatitis que no mejora Etiología inicialmente N. Gonorrheae, actualmente E. Coli, S. Aureus

23 Prostatic abscess: Objective assessment of the treatment approach in the absence of guidelines, Arab J Urol Dec; 12(4): 262–268.

24 TRATAMIENTO? Antibióticos Drenaje Transrectal RTU Abierto

25 52 pacientes 22 DM 7 Trauma raquimedular 11 manejo conservador ATB 23 RTU 18 Drenaje transrectal guiado por ecografía

26 ABSCESO PROSTÁTICO Prostatic abscess: Objective assessment of the treatment approach in the absence of guidelines, Arab J Urol Dec; 12(4): 262–268.

27 PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA
Infección crónica o recurrente de la próstata Similar fisiopatología a la prostatitis aguda

28 PRESENTACIÓN CLÍNICA Sútil, 3 o más meses
ITU recurrente por el mismo gérmen Dolor perineal o con la eyaculación, orquialgia Examen físico es con frecuencia normal es con frecuencia normal o dolor leve

29 No cultivos convencionales
Factores de riesgo: Instrumentación del tracto urinario Cálculos Etiología: Enterobacterias Mycobacterias Hongos No cultivos convencionales Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis E. Coli con factores de virulencia como la que produce pielonefritis Amplificación de acidos nucleicos

30 DIAGNÓSTICO Aislamiento de bacterias en fluido prostático
Antes y después del masaje prostático Raramente se hace 91% de sensibilidad PSA elevado solo en 25% "F-l" o "Frasco-1" (primera orina). - "F-2" o "Frasco-2" (micción media pre-semen). - "F-3" o "Frasco-3" (semen). - "F-4" o "Frasco-4" (orina post-semen). PSA ELEVADO IGUAL DEBE INVESTIGARSE Y NO PASARSE POR ALTO

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32 Fluido prostático >10 Leucocitos CAP
DIAGNÓSTICO Fluido prostático >10 Leucocitos CAP Cultivo positivo

33 TRATAMIENTO 6 semanas con fluoroquinolonas o TMP-SMX
Respuesta de 60%-70% La recurrencia es frecuente y se repite el ciclo de ATB

34 MASAJE PROSTÁTICO 2 a 3 veces por semana durante 6 semanas con terapia antibiótica Abandonado Desobstrucción de conductos prostáticos, mejora circulación y la penetrancia antibiótica Evidencia es controversial

35 SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Dolor pélvico crónico de al menos 3 meses de duración de los ultimos 6 meses Se puede reproducir al palpar la prostata 90%

36 ETIOLOGÍA Desconocida
No se sabe hasta que punto la próstata es el origen de este síndrome Autoinmunidad, trauma, dolor neuropático? Cd4 en tejido prostático Espasticidad y vejiga hiperactiva en videourodinama

37 SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Diagnóstico de exclusión 2-10% de los hombres Asociación con síntomas urinarios Alteraciones emocionales Al menos 3 meses de los últimos 6 meses

38 CALIDAD DE VIDA DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Evento desencadenante
Infección – trauma - cirugía Mecanismos de dolor crónico en el tejido y en el SNC Puntos gatillo Implicaciones emocionales, sexuales y cognitivas CALIDAD DE VIDA DOLOR PÉLVICO CRÓNICO SENSIBILIZACIÓN DEL TEJIDO

39 Ansiedad y miedo a enfermedades graves
ASOCIACIONES Estrés crónico Ansiedad y miedo a enfermedades graves Fibromialgia Colon irritable Fatiga crónica

40 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor perineal, hipogastrio, orquialgia, pene, con la eyaculación Síntomas urinarios Hematospermia

41 NIH ÍNDICE DE SÍNTOMAS EN PROSTATITIS CRÓNICA
9 preguntas Dolor (localización, severidad y frecuencia) Síntomas urinarios (obstructivos o irritativos) Impacto en la calidad de vida Leve =0-9 Moderado=10-18 Severo= >19. Seguimiento a la respuesta al Tto

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43 HOLISTICO SIGNIFICA CONSIDERAR A LA PERSONA COMO UN TODO, FISICA, PSICOLÓGICA, SOCIAL Y ESPIRITUAL

44 MEJOR EVIDENCIA Alfa bloqueadores (mejor evidencia)
Antibióticos 1 ciclo en combinación con alfa bloqueadores Pentosan polisulfato Anothaisintawee T, et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA (1): p 23 estudios ATB + alfa-bloqueadores superiores a placebo 100 pacientes aleatorizados a recibir placebo vs pentosan polisulfato Nickel JC, et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol (4): p

45 TRATAMIENTO AINES (la duración del tto, Efectos adversos a largo plazo) Opiáceos (mal tolerados, adicción, uso solo por médicos especializados en dolor) Inhibidores de la 5 alfa reductasa (poca evidencia)

46 NEUROMODULACIÓN Kabay S, et al. Efficiency of posterior tibial nerve stimulation in category IIIB chronic prostatitis/chronic pelvic pain: a Sham-Controlled Comparative Study. Urol Int (1): p. 33-8 89 Pacientes Aleatorizado con placebo Mejoría objetiva en el 40% de pacientes NERVIO TIBIAL POSTERIOR TIENE SU ORIGEN EN LAS RAICES S2 A S4 DONDE NACEN LOS NERVIOS INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD POR ESTIMULACIÓN DE LAS FIBRAS AFERENTES ESCALA ANALOGA DEL DOLOR Y CALIDAD DE VIDA >50%

47 NO EVIDENCIA Manejo quirúrgico Pregabalina Alopurinol
Aboumarzouk OM, et al. Pregabalin for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev : p. CD -week course of pregabalin (n = 218) compared to placebo (n = 106) did not result in a significant reduction of NIH-CPSI total score by at least 6 points [81]. Analogo GABA McNaughton CO, et al. Allopurinol for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2002(4): p. CD

48 FENOTIPOS Intentar esclarecer los síntomas principales del pacientes para dirigir la terapia

49 Específicos de la próstata
Alfa bloqueadores Urinarios Psicoterapia Antidepresivos, ansiolíticos Psicosocial Masaje prostático, alfa bloqueadores Específicos de la próstata Antibióticos Infección Neuromodulación Neurológicos Fisioterapia, AINES, relajantes musculares, opiáceos Dolor

50 LITIASIS PROSTÁTICA Hallazgo incidental y asintomáticos
Precipitación y calcificación de secreciones prostáticas Prostatitis por obstrucción de los conductos prostáticos y colonización 7% en especímenes de patología

51 CONCLUSIONES Alta prevalencia Representan entidades diferentes
Enfocar adecudamente Manejo multidisciplinario Reto

52 EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS
Matilde Henao V. Residente de Urología Universidad CES