CURSO DE NEUROLOGÍA DEL DESARROLLO

Presentación del tema: "CURSO DE NEUROLOGÍA DEL DESARROLLO"— Transcripción de la presentación:

1 CURSO DE NEUROLOGÍA DEL DESARROLLO
DEBE VISUALIZARSE EN LA PLANTILLA INICIAL DEL POWER POINT. CADA DIAPOSITIVA ESTÁ ACOMPAÑADA DE TEXTO. Esta conferencia debe visualizarse en la plantilla de Power Point dado que cada diapositiva está acompañada de textos. Con esta conferencia damos inicio a la III unidad del programa que tocará diversidad de temas: Lactancia materna Nutrición Ambiente y desarrollo Vacunación Asma, cardiopatías congénitas, diabetes mellitus, fallo renal y otros en relación al neurodesarrollo El dibujo del niño Pareciera ser una temática muy heterogénea a diferencia de las dos primeras unidades en la que todos los temas estaban directamente interrelacionados. La realidad es que esta unidad tiene un hilo conductor: EL IMPACTO DEL AMBIENTE EN EL NEURODESARROLLO. Escuela de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas Universidad de San Carlos Guatemala

2 PROFESOR CARLOS E. ORELLANA AYALA
Médico y Cirujano Pediatra Neurólogo Pediatra Coordinador del Programa de Neurodesarrollo Para mi es un gusto compartir nuevamente con ustedes.

3 UNA VISIÓN GENERAL a la problemática del DESARROLLO INFANTIL
En esta conferencia vamos a abordar, de manera general, una serie de temas relacionados con la problemática de desarrollo del niño y del adolescente. La unidad busca hacernos tomar consciencia del impacto que el ambiente tiene en el desarrollo neurológico. El ambiente favorable puede ayudar a que se exprese el potencial genético con el que un niño está dotado, pero si este ambiente es desfavorable no solamente deja de expresarse todo este potencial sino también se ve afectado y alterado. Ambiente se refiere a todas aquellas circunstancias biológicas e inertes que nos rodean (ambiente físico), a lo que agregamos el ambiente emocional.

4 Una situación diferente
Prematuros Niños con enfermedades crónicas Ambiente Situación política y económica Graduados de intensivo Nuestras circunstancias de trabajo como profesionales del desarrollo han cambiado significativamente. No son, en absoluto, las mismas de cuando algunos de nosotros iniciamos nuestro ejercicio profesional. Ya no solamente confrontamos las cuestiones relacionadas con el desarrollo típico y atípico de la población general sino que ahora se agrega una población en riesgo alto de presentar problemas de diferentes magnitudes en su neurodesarrollo. Prematuros Hasta hace poco en nuestro medio se lograba sacar adelante a los prematuros de un poco más de 30 semanas. En este momento la edad de viabilidad, es decir el momento en que un bebé al nacer deja de ser un aborto para convertirse en un recién nacido con posibilidades de vida independiente se ha ido alejando de las 27 semanas que considerábamos anteriormente. Muchos países que permiten el aborto han cambiado recientemente la legislación al respecto considerando que la tecnología actual permite asistir a niños nacidos cada vez a más corta edad gestacional. Niños con enfermedades crónicas Incluimos en este grupo a los niños con diabetes mellitus tipo I, insuficiencia renal y trasplantados de riñón, diferentes tipos de cáncer (tumores sólidos y líquidos) que han recibido quimioterapia o radioterapia, epilépticos, etc. En esta unidad abordaremos cuestiones relacionadas con aspectos patológicos en relación a esta población particular de niños que está experimentando un crecimiento considerable y que significa un reto para los profesionales del desarrollo considerando que expresan diversidad de manifestaciones neuroconductuales y necesidades particulares de apoyo a su aprendizaje. Ambiente El accidente nuclear de Chernobyl nos abrió los ojos al hecho que un problema de contaminación, en este caso radioactiva, en una zona geográfica ya no es solamente competencia del país en donde ocurre sino un fenómeno global. La nube radiactiva de este fenómeno cubrió buena parte del globo terráqueo, afectó la producción agrícola y ganadera de muchas naciones y produjo graves efectos en la población más cercana al lugar del accidente que seguirá estando contaminada por muchos años más. La contaminación radiactiva de la planta nuclear de Fukushima, afectada por un terremoto y posterior Tsunami en Japón extiende sus efectos contaminantes hasta la costa del Pacífico de América. Korea del Norte se prepara a activar una peligrosa planta nuclear que es un alto riesgo y una catástrofe potencial considerando que la situación económica de ese país no le permitirá hacer frente a cualquier situación peligrosa que se genere. ¿Qué pasa con la contaminación de mercurio en las aguas de los mares? ¿Qué impacto tienen los pesticidas y otros productos químicos de amplio uso en la agricultura y ganadería? ¿Qué podemos opinar de la agricultura transgénica? Y muchas otras preguntas que nos podemos hacer. Situación política y económica Dos asuntos hay que destacar en esto: La población más vulnerable en situaciones políticas y económicas de riesgo son los niños. En situaciones de muy alto riesgo la asistencia pareciera llegar primero a los niños, pero no necesariamente es así y la realidad indica que son los últimos beneficiados de cualquier ayuda que se brinde. Situación económica en deterioro significa menos oportunidades para el desarrollo, alimentación de menor calidad y cantidad, etc. El efecto en el desarrollo neurológico es obvio. Graduados de intensivo La sobrevida en las unidades de terapia intensiva es cada vez mayor. El trabajo abnegado del personal de las unidades de terapia intensiva pediátrica, los avances científicos y el apoyo de la tecnología permiten que el número de niños que supera la estancia en estos servicios sea mucho mayor que en años recientes. Todos sabemos el impacto que algunas medidas necesarias tienen sobre el desarrollo neurológico, pero son medidas que se aplican sabiendo el costo entre riesgo y beneficio. Terapia ventilatoria Combinación de aminoglicósidos con furosemida y otros fármacos El resultado sumativo de los efectos adversos de los fármacos que se utilizan Esteroides Etc. En general podríamos decir que los procesos mórbidos que obligan a un ingreso a intensivo tienen directa o indirectamente impacto sobre el sistema nervioso central y periférico. Los procesos inflamatorios (inflamación es un fenómeno que ocurre en todas las enfermedades), con toda su cascada de productos de la inflamación (leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas, etc.) provocan diversidad de respuestas en el encéfalo que no podemos pasar por alto. El encéfalo no es ajeno a lo que pasa en el resto del cuerpo, en absoluto.

5 CONSECUENCIAS DE LAS ANORMALIDADES EN EL NEURODESARROLLO
Más problemas sanitarios Menores resultados académicos Menor participación económica Más pobreza Mayor dependencia Las anormalidades en el neurodesarrollo tienen consecuencias importantes para la persona que las presenta, para su familia y para la sociedad en general. El costo social es muy alto de tal manera que no nos pueden resultar siendo ajenas a cada uno porque las consecuencias se afrontan directa o indirectamente. En el caso de la persona afectada encontramos las siguientes consecuencias: Más problemas de salud en general (tanto por su cuadro mórbido de base como por la comorbilidad) Menores resultados académicos que implican desde la falta de escolarización hasta una diversidad de circunstancias que en último término afectan la cultura individual, el acceso a fuentes de trabajo y la independencia económica Participan menos en la economía pero consumen elevados recursos, afectan seriamente los presupuestos familiares Más pobreza Mayor dependencia Muchos de estos cuadros son prevenibles, de manera que enfocarnos en esto puede contribuir a minimizar su impacto de manera importante. Otros cuadros son mejorables y en otros podemos buscar la mayor dignidad de vida posible dentro de sus limitaciones.

6 NUTRICIÓN Un documento de UNICEF habla sobre la desnutrición crónica en Guatemala y le titula de una forma que resulta muy elocuente: DESNUTRICIÓN CRÓNICA, UN ENEMIGO SILENCIOSO. La referencia la encontrarán dentro de los materiales de lectura de esta unidad.

7 DESNUTRICIÓN Situación general Período crítico
¿Cuál es la realidad de la desnutrición en nuestro País? De acuerdo al reporte del Procurador de los Derechos Humanos, ocurrieron en el 2010 más de seis mil muertes relacionadas con desnutrición. De este total los menores de cuatro años representaban el 33% de los fallecidos. En % de los niños guatemaltecos mostraban retardo en talla, en el % y en el %. Es decir que en 22 años hemos tenido, apenas, una mejoría de 5.5% considerando la gran inversión de recursos que supuestamente se ha realizado para programas de asistencia a los necesitados, seguridad alimentaria, etc. Esto significa que hemos mejorado a un ritmo de 0.25% por año. Ahora bien, este dato estadístico puede resultar engañoso porque si bien se ha disminuido el porcentaje de niños con retardo en talla en relación a la población infantil en general, no debemos mencionar que en el lapso de tiempo de 1986 a 2008 el número de niños con retardo en talla ha tenido un incremento del 122%. De acuerdo a UNICEF esto implica: menos retención escolar, menor productividad, mayor propensión a adquirir enfermedades y hasta pérdida del cociente intelectual, efectos irreversibles durante toda la vida. La desnutrición crónica afecta a ocho de cada diez (80%) de los niños y las niñas indígenas. El dato anterior se refiere a niños con desnutrición crónica. Podemos imaginar, entonces, el grave impacto que la desnutrición está teniendo en el neurodesarrollo de uno de cada dos niños. Definitivamente es un dato que implica un futuro seriamente comprometido para nuestra nación cuando 1 de cada dos adultos tenga que contribuir a la construcción de Guatemala con sus capacidades físicas e intelectuales limitadas. Tenemos un período crítico en el cual el impacto de la falta de nutrientes se asocia a efectos deletéreos graves. Este período va desde el segundo trimestre de la gestación hasta los dos años de edad.

8 El gráfico nos muestra en color azul el porcentaje de niños con déficit de talla (desnutrición crónica) en Guatemala de acuerdo a los datos disponibles para el 2008.

9 En este gráfico tenemos una realidad bastante más penosa
En este gráfico tenemos una realidad bastante más penosa. El gráfico anterior se refería al déficit de talla en la población de niños en general, ahora bien, este se refiere a esa misma situación pero tomando en cuenta solamente la población maya.

10 Desnutrición Menor CI Déficit atencional Otras dificultades Abandono escolar Karen Olnes indica que los efectos de la desnutrición en la cognición se asocian a: Menor cociente intelectual. Las diferencias pueden ser entre 10 a 12.5 puntos en el Cociente Intelectual cuando se compara niños con desnutrición con controles sanos, estas diferencias obviamente se acentúan en la medida de la gravedad y duración de la desnutrición así como el momento en el que esta ocurrió. Dificultades atencionales pueden encontrarse hasta el 60% de los niños desnutridos cuando en la población general afectan a menos del 10%. Los resultados de test de “logro académico”, memoria y otros son menores en los niños que han sufrido desnutrición. La tasa de abandono escolar es mayor en niños afectados por la desnutrición que en niños sanos.

11 hierro La mejor medida para prevenir el impacto cognitivo de la deficiencia de hierro es que NUNCA ocurra. Disminuye la actividad metabólica neuronal. Las deficiencias tempranas de hierro pueden manifestarse clínicamente como problemas cognitivos tardíamente, incluso hasta la etapa escolar. No es necesario que tengamos cuadros de anemia clínica o bioquímicamente manifiestos, la deficiencia de hierro comienza a producir efectos cognitivos mucho antes de que ocurra disminución de la hemoglobina y el volumen corpuscular medio. De tal manera que se ha dicho que la mejor forma de evitar las manifestaciones cognitivas asociadas a la deficiencia de hierro es que esta deficiencia no ocurra nunca. En relación a la deficiencia de hierro se ha reportado: Repitencia o retención escolar Mayor necesidad de servicios educativos de apoyo Más problemas relacionados con ansiedad y depresión Dificultades atencionales Dificultades sociales Etc. Podemos imaginar la consecuencia de que más del 30% de las madres gestantes en países en vías de desarrollo presentan anemia por deficiencia de hierro y deficiencia de hierro sin anemia. El impacto de esta deficiencia en el desarrollo cerebral fetal es muy grande.

12 Hormonas tiroideas En Guatemala la sal de mesa debe Iodada.
Hipotiroidismo congénito Hipotiroidismo en otras edades de la vida En Guatemala la sal de mesa debe Iodada. No tenemos un programa de screening de enfermedades tiroideas en Guatemala. Generalmente los casos de hipotiroidismo congénito que se detectan suelen ser a nivel de atención privada o cuando se investiga en el sector público en madres con antecedentes en relación a problemas tiroideos. Es decir que al carecer de un programa de screening neonatal de costo no muy elevado y que está implementado en muchos países, tenemos que sufrir las consecuencias de un problema prevenible y tratable. Cuando se viene a descubrir, si es que se descubre, sus secuelas resultan casi irreversibles en lo que respecta al neurodesarrollo. La inversión es entonces muchísimo más alta para la familia, para la sociedad y para el estado en general. El adecuado funcionamiento tiroideo y los niveles séricos normales de hormonas tiroideas son esenciales para el adecuado desarrollo del sistema nervioso central. La desarrollo de las neuronas corticales, la mielinización cerebral y vascularización se ven afectadas cuando el funcionamiento tiroideo es anormal (hipotiroidismo).

13 OTROS Nos referiremos a una diversidad de temas relacionados con el neurodesarrollo.

14 GENÉTICA Y NEURODESARROLLO
OTRAS CONDICIONES Trisomía XXI Síndrome de Turner Síndrome de Cromosoma X frágil Otros Trastornos del espectro del autismo Controversia en la transición DSM-IV a DSM-V El perfil neuropsicológico que presentan algunos pacientes con Síndrome de Turner es bastante característico y pueden cursar con las manifestaciones que se han descrito como Trastorno de Aprendizaje no Verbal (Non Verbal Learning Disorder) o del TAP (Trastorno de Aprendizaje Procedimental, un término relativamente nuevo dentro de la neuropsicología). En relación a la trisomía XXI o Síndrome de Down las publicaciones son abundantes en diferentes líneas que incluyen salud en general, comorbilidades, crecimiento, neurodesarrollo, etc. El interés por la investigación del Síndrome del Cromosoma X Frágil ha ido de la mano con la investigación de los Trastornos del Espectro Autista. No puede resultarnos ajena una condición que afecta a 1 de cada 3,000-4,000 varones o uno de cada 6,000 mujeres, especialmente cuando se asocia a problemas en el aprendizaje y conducta. Es la causa genética más frecuente de autismo (2 a 6% de los niños TEA). El punto importante es que 30% de los niños con Cromosoma X frágil presentan autismo. En relación a los trastornos del espectro autista nos interesa mucho abordar la polémica que ha causado el paso del DSM-IV al DSM-V. GENÉTICA Y NEURODESARROLLO TEA

15 Enfermedades infecciosas
OTRAS CONDICIONES Meningoencefalitis Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Obesidad Diabetes mellitus La población infantil HIV positiva manifiesta una diversidad de problemas neuroconductuales. En el 2006, Nozyce M. y colaboradores publicaron en Pediatrics un interesante artículo titulado “A Behavioral and Cognitive Profile of Clinically Stable HIV-Infected Children” en el que indican el hallazgo de los siguiente problemas: Problemas psicosomáticos en 28% de los casos Problemas de aprendizaje en 25% Conducta hiperactiva-impulsiva-inatenta en 19-20% Problemas de conducta en 16% Ansiedad en 8% Los valores promedio del Cociente Intelectual fueron 85 (normal-bajo) en la escala verbal y 90 (normal-medio en su límite inferior) en la escala ejecucional o no verbal. En el caso de la obsesidad tenemos la asociación con otros problemas metabólicos como la Diabetes Mellitus y los problemas derivados de la Apnea Obstructiva del Sueño (que establecen un círculo vicioso: apnea obsructiva del sueño-aumento de la somnolencia diurna-sedentarismo-mayor ingesta de alimentos-incremento del peso-apnea obstructiva del sueño). No dormir bien implica no funcionar bien, se deteriora la memoria y las funciones ejecutivas. Los niños con diabetes mellitus constituyen una población interesante desde el punto de vista neurocognitivo. Las variaciones bruscas de la glucosa (oscilaciones de hiperglicemia a hipoblicemia o viceversa) van de la mano con disfunción ejecutiva, problemas en el aprendizaje de la lecto-escritura, etc. Enfermedades infecciosas Metabólicas

16 Otras condiciones Cardiopatías congénitas Asma Fallo renal Cáncer
Exposición al plomo Exposición al alcohol Niños institucionalizados Niños que han sufrido traumatismo craneoencefálico. El número de condiciones que podemos agregar es muy numeroso pero trataremos de enfocarnos en aquellas con las que con mayor frecuencia nos podemos topar en la consulta de neurodesarrollo. Condiciones crónicas Tóxicos

17 ¿Qué nos muestra este panorama?
Agradezco mucho su atención esperando que esta introducción a la tercera unidad nos sirva para tomar conciencia del compromiso que de nosotros se demanda. Gracias. El nivel de compromiso que debemos asumir