Ateneo Interhospitalario Servicio de Cirugía Hospital J. B. Iturraspe

Presentación del tema: "Ateneo Interhospitalario Servicio de Cirugía Hospital J. B. Iturraspe"— Transcripción de la presentación:

1 Ateneo Interhospitalario Servicio de Cirugía Hospital J. B. Iturraspe
Jefe Dr. A. Pierini Tratamiento endoscópico del pseudoquiste agudo de páncreas

2 PRESENTACION DE CASO DATOS PERSONALES Sexo femenino 22 años de edad
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE PRESENTACION DE CASO DATOS PERSONALES Sexo femenino 22 años de edad Obesa Morbida ANTECEDENTES CEVLP por colecistitis aguda litiasica ( ) Pancreatitis aguda litiasica grave post colecistectomía (al 7mo dpo) Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

3 Dolor Abdominal – Ictericia - Vómitos
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE MOTIVO DE CONSULTA Ingresa a nuestro servicio derivada de otro centro a las 5 semanas de post operatorio por : Dolor Abdominal – Ictericia - Vómitos LABORATORIO GB HCT % HGB mg AMILASA U FAL U ASAT UI ALAT UI BT mg BD mg Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

4 HIGADO : sin particularidades COLECISTECTOMIZADA VBIH : no dilatada
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE ECOGRAFIA HIGADO : sin particularidades COLECISTECTOMIZADA VBIH : no dilatada VBEH 9mm con ecorrefringencias distales compatibles con litiasis Se observa colección liquida homogénea, redondeada en proyección cefalo-pancreatica de 90 por 45 mm Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

5 USTED QUE HARIA?

6 Pancreática, en contacto con la pared posterior gástrica.
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE TOMOGRAFIA E Se observa colección liquida, circunscripta, regular de 80 por 40mm, en proyección Pancreática, en contacto con la pared posterior gástrica. Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

7 USTED QUE HARIA? Servicio De Cirugía Hospital Iturraspe
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE Servicio De Cirugía Hospital Iturraspe USTED QUE HARIA?

8 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE CPRE Abombamiento parietal a nivel de antro en su cara posterior y compresión extrínseca de bulbo. VB de 9mm con imágenes de lito en su interior. Papilotomia, extracción de 2 litos. Colangiografia de control satisfactoria. Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

9 Dieta. Se indica alta hospitalaria temporaria con controles semanales
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE EVOLUCION Paciente evoluciona satisfactoriamente, hemodinamicamente estable, afebril, tolerando Dieta. Se indica alta hospitalaria temporaria con controles semanales Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

10 EVOLUCION Reingresa a las 9 semanas del episodio inicial , por
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE EVOLUCION Reingresa a las 9 semanas del episodio inicial , por DOLOR ABDOMINAL, epigástrico, continuo, con irradiacion a dorso, de intensidad moderada NAUSEAS VOMITOS alimenticios postprandiales LABORATORIO GB GLICEMIA 0.9 mg HCT % UREA mg HGB mg LDH AMILASA UI FAL UI ASAT UI ALAT UI BT mg-dl BD mg-dl Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

11 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA E Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

12 VIDEOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE VIDEOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Abombamiento parietal a nivel de antro en su cara posterior y compresión extrínseca de bulbo. Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

13 Pseudoquiste sintomatico
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE RESUMEN Colecistitis Aguda CEVLP Pancreatitis Aguda grave 5ta semana Litiasis residual CPRE – PETE 9na semana Pseudoquiste sintomatico (Sindrome Pilorico) Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

14 USTED QUE HARIA?

15 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE DRENAJE ENDOSCOPICO Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

16 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA – CONTROL POST DRENAJE
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA – CONTROL POST DRENAJE TAC 4 semanas posterior al procedimiento No se observan colecciones residuales compatibles con pseudoquiste Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

17 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL PSEUDOQUISTE AGUDO DE PANCREAS
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL PSEUDOQUISTE AGUDO DE PANCREAS Revisión de la literatura y nuestra experiencia Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

18 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE DEFINICION Toda colección localizada de secreción pancreática delimitada por tejido de granulación no epitelizado, con variable cantidad de tejido necrótico o no y con valores altos de amilasa, generado en respuesta a la disrupción del sistema canalicular. Complicación mas frecuente de la pancreatitis aguda o crónica. Representan el 75% de las lesiones quisticas del páncreas. GRAMATICA L, MONTENEGRO B R, BADRA M R; Seudoquiste de páncreas. Cirugía digestiva, F. Galindo, ; IV-478: Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

19 NOMBRE DEFINICION PSEUDOQUISTE AGUDO
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE NOMBRE DEFINICION PSEUDOQUISTE AGUDO Presente mas de 4 semanas posterior a un ataque agudo o trauma. Sin signos de infección. Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

20 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE EVOLUCION Reference Study period Etiology alcohol Diagnostic criteria (CT, US) Chronic pancreatitis (ERCP) Definition of pseudocysts by the Atlanta criteria Spontaneous regression Czaja et al (e10) 1970–1972 80% No 70% Pollak et al (e2) 1966–1976 NA Some 30% McConnell et al (e14) 1960–1981 20% Aranha et al (e3) 1974–1981 97% All Yes 29% Agha 1984 (e8) 1977–1982 Warshaw und Rattner (4) 1985 21% London et al (e20) 1984–1986 64% Bourliere und Sarles 1989 (e23) 1972–1985 4% Maringhini et al (48) 1986–1995 0% 65% Mehta et al (e36) 2001–2003 60% Cheruvu et al (e33) 1991–2002 14% 39% Dtsch Arztebl Int September; 106(38): 614–621. Published online 2009 September 18. doi: /arztebl Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

21 INDICACIONES DE TRATAMIENTO
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE INDICACIONES DE TRATAMIENTO COMPLICADOS Compresión de grandes vasos Estenosis gástrica o duodenal Estenosis de vía biliar Pseudoquiste infectado Hemorragia Fistula pancreato-pleural ASINTOMATICOS >5cm , sin regresión después de 6 meses de observación Sospecha de neoplasia quística Pancreatitis crónica con daño ductal avanzado SINTOMATICOS Distensión Abdominal Nauseas y vómitos Dolor Hemorragia Digestiva Bradley EL., 3rd A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, Arch Surg. 1993;128:586–590 Gouyon B, Levy P, Ruszniewski P, et al. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis. Gut. 1997;41:821–825 Levy P, Jouannaud V, O’Toole D, et al. Natural history of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: actuarial risk of malignancy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:460–468. Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

22 Cirugía Laparoscopica
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE OPCIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO Cirugía Abierta Cirugía Laparoscopica PERCUTANEO ENDOSCOPICO Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

23 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE DRENAJE ENDOSCOPICO El drenaje endoscópico se realiza en pseudoquistes pancreáticos uniloculares Existen 2 vías de abordaje : TRANSMURAL TRANSPAPILAR La primer quistogastrotomia fue realizada por Khawaja en 1983 Khawaja , goldman .ENDOSCOPIC DRAINAGE of a pancreatic pseudocyst .. gastric fistula .Gastrointestest Endosc 1983:29;171 Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

24 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE REQUISISTOS Adherencia del pseudoquiste a la pared gástrica o duodenal, con protrusión del mismo hacia la luz Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

25 REQUISISTOS REQUISISTOS Buen desarrollo de la pared del pseudoquiste
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE REQUISISTOS Buen desarrollo de la pared del pseudoquiste (4 a 8 Semanas) Distancia entre la luz gastrointestinal y la cavidad menor a 1 cm Ruta de drenaje debe estar libre de drenaje venoso y pseudoaneurismas disminuir el riesgo de sangrado. REQUISISTOS Contraindicaciones: hipertensión portal y varices gástricas. Pancreatic Pseudocysts : Observation, Endoscopic Drainage, or Resection? Markus M. Lerch, Prof. Dr med.,1* Albrecht Stier, Prof. Dr. med.,2 Ulrich Wahnschaffe, Priv.-Doz. Dr. med.,1 and Julia Mayerle, Prof. Dr. med.1 Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

26 Medir la distancia entre la luz GI y el pseudoquiste
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE Medir la distancia entre la luz GI y el pseudoquiste Identificar estructuras interpuestas ECOENDOSCOPIA Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

27 CONTENIDO DEL PSEUDOQUISTE
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE CONTENIDO DEL PSEUDOQUISTE Liquido Sonda Nasoquistica Tejido Necrótico Aseo Endoscopico Cistogastrostomia Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

28 Comunicación al Wirsung
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE INFORMACION NECESARIA Enfermedad de Base Comunicación al Wirsung Pancreatitis Aguda + Pancreatitis Crónica +++++ Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

29 Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE Pancreatitis Crónica pancreatografia Fistula al quiste + cisto-gastrostomía o cisto-duodenostomía Papilotomía del Wirsung + prótesis pancreática Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

30 Cistogastrostomia Cistoduodenostomia Si drenaje mas de 10 dias
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE Pancreatitis Aguda Cistogastrostomia Cistoduodenostomia Si drenaje mas de 10 dias Pancreatografia Fistula - Papilotomía del Wirsung +prótesis pancreática Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

31 NUESTRA EXPERIENCIA NUESTRA EXPERIENCIA

32 Tratamiento Endoscópico: 13
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE PSEUDOQUISTE AGUDO - TRATAMIENTO N : 41 casos de 570 pancreatitis tratadas entre enero 1998 – Agosto 2010 Edad 16 – 76 años ( media 48) Sexo femenino predominantemente ( 63%) Sexo femenino predominantemente ( 63%) Reabsorción espontánea: 12 Tratamiento quirúrgico: 12 Tratamiento Percutáneo: 4 Tratamiento Endoscópico: 13 Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

33 Quisto- Duodenostomia
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE PSEUDOQUISTE AGUDO – NUESTRA EXPERIENCIA Procedimiento N Tamaño (cm) Resolucion Recidiva Seguimiento Sonda Naso-quistica 3 6-21 8 - 2 Quisto-Gastrostomía 9 8-23 22 Quisto- Duodenostomia 1 14 TOTAL 13 Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

34 2 casos de quistogastrostomia : infección Tratamiento endoscópico
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE COMPLICACIONES 13 PROCEDIMIENTOS Morbilidad : 15.3 % 2 casos de quistogastrostomia : infección Tratamiento endoscópico Cuando la cavidad quística contiene elementos sólidos, es útil la colocación de un drenaje nasoquistico para prevenir la infección mediante lavados. Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

35 Complete cyst drainage
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE The endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts Dtsch Arztebl Int September; 106(38): 614–621. Published online 2009 September 18. Reference Number of patients Success rate Complete cyst drainage Recurrence rate Complications Kozarek et al (e45) 14 11 (79%) NA 2 (14%) 3 (21%) Bejanin et al (e46) 26 19 (73%) 4 (15%) Funnel et al (e19) 5 5 (100%) Deviere et al (e43) 12 10 (87%) 2 (13%) Vitale et al (e22) 36 31 (86%) 5 (14%) 1 (3%) White et al (e47) 20 20 (100%) 2 (10%) Giovannini et al (e24) 15 15 (100%) 1 (6,6%) Libera et al (e6) 25 21 (84%) 20 (80%) 1 (4%) 6 (28%) Norton et al (e42) 17 14 (82,4%) 13 (76,5%) 1 (7,1%) 3 (17,6%) Sharma et al (e13) 38 37 (97%) 7 (16%) 5 (13%) Binmöller et al (32) 53 43 (81%) 47 (89%) 11 (23%) 6 (11%) Smits et al (35) 37 24 (65%) 3 (12,5%) 6 (16%) Barthet et al (e15) 30 23 (77%) 26 (87%) 3 (11,5%) 4 (13%) Baron et al (e44) 64 52 (81%) 59 (92%) 7 (12%) 11 (17%) Antillon et al (e29) 33 31 (94%) 24 (82%) 2 (6%) Hookey et al (e41) 116 102 (87,9%) 108 (93,1%) 19 (16,4%) 13 (11%), 6 (5,2%) died Krüger et al (e34) 35 33 (94%) 30 (88%) 4 (12%) Weckmann et al (e26) 165 142 (86,1%) 146 (86,1%) 8 (5,3%) 16 (10%) Kahaleh et al (e39) 99 93 (94%) 19 (19%) Cahen et al (e49) 92 89 (97%) 79 (86%) 4 (5%) 31 (35%) 1 (1%) died Total 1126 892 (79,2%) 779 (87,3%) 86 (7,6%) 144 (12,8%) Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

36 SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE CONCLUSIONES Aproximadamente 50% de los pseudoquistes pancreaticos regresan espontaneamente y no requieren tratamiento Si el tratamiento esta indicado, las técnicas miniinvasivas ( laparoscopicas , endoscopicas y percutaneas) en casos bien seleccionados tendrian mejores resultados en cuanto a morbilidad, mortalidad, y confort para el paciente. La técnica endoscopica debe realizarse en centros especializados, en manos de endoscopitas entrenados, quienes trabajen en equipos multidisciplinarios capaces de resolver cualquier tipo de contingencia Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe

37 En memoria del Dr. Marcelo Gullino
SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE Dr. Marcelo Gullino En memoria del Dr. Marcelo Gullino Quien ha sido no solo un gran profesional y referente de la endoscopia intervencionista, sino también un querido amigo, colega y gran ser humano Servicio de Cirugía General Mixta – Htal J. B. Iturraspe – Santa Fe