A. Rovira Cañellas, M. Tintoré Subirana, A. León Hernández, S. Siurana Montilva, L. Frascheri Verzelli, X.Montalban Gairín. Hospital.

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1 alex.rovira@idi-cat.org A. Rovira Cañellas, M. Tintoré Subirana, A. León Hernández, S. Siurana Montilva, L. Frascheri Verzelli, X.Montalban Gairín. Hospital Vall d’Hebron, Barcelona. Criterios diagnósticos de la Esclerosis Múltiple: una historia en constante evolución una historia en constante evolución

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN  DEFINICIÓN DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE  SNA y CONVERSIÓN a EMCD  DIAGNÓSTICO PRECOZ de la EM CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE  CRITERIOS DE POSER 1983  CRITERIOS DE BARKHOF 1997  MODIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE BARKHOF 2000  CRITERIOS DE McDONALD 2001  MODIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE McDONALD 2005  CRITERIOS DE SWANTON 2006  CRITERIOS DEL NUEVO MODELO PARA DT 2007 CONCLUSIONES

3 EsclerosisMúltiple La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria- desmielinizante crónica del sistema nervioso central (SNC), caracterizada por áreas de inflamación, desmielinización, pér- 1 Confavreux C y cols. N Engl J Med. 2000 DEFINICIÓN DE EM dida axonal y gliosis diseminadas por todo el SNC, con predilección por los nervios ópticos, tronco cerebral, médula espinal y sustancia blanca periventricular y cerebelosa, aunque la afección de sustancia gris cortical y yuxtacortical también puede ser prominente 1. Cortesía de W Brück

4 síndrome neurológico aislado Las formas remitente-recurrentes, que comprenden el 85% de todos los casos de EM, corresponden al curso clínico más frecuente 2. Estas formas se presentan como un síndrome neurológico aislado (SNA) agudo atribuible a una lesión desmie- linizante unifocal o multifocal del SNC, habitualmente afectando al nervio óptico (a) ( neuritis óptica ), tronco cerebral (b) ( oftalmoplejia internuclear ) y cerebelo ( torpeza y ataxia de la marcha ), o médula espinal (c) ( mielitis transversa aguda ). 2 Lublin FD y cols. Neurology 1996 SNA y CONVERSIÓN a EMCD a b c

5 EM clínicamente definida Los pacientes con un SNA y lesiones cerebrales desmielinizantes en la resonancia magnética (RM) tienen una probabilidad del 88% de desarrollar una EM clínicamente definida (EMCD) en los 14 años siguientes ; por contra, los pacientes con un SNA y una RM craneal normal, esta probabilidad es de sólo el 19% 3. Además, el tiempo medio de conversión a EMCD es mucho menor en pacientes con lesiones desmielinizantes en la RM en comparación con los pacientes sin este tipo de lesiones 4. Por lo tanto, la RM craneal es esencial para seleccionar los pacientes con alto riesgo de desarrollar precozmente una EMCD. ( Fig.1) ( Fig.2) 3 Brex PA y cols. N Engl J Med. 2002 4 Fisniku L y cols. Brain 2008 SNA y CONVERSIÓN a EMCD

6 DIAGNÓSTICO PRECOZ DE EM Numerosos ensayos clínicos han evaluado los efectos del tratamiento precoz con fármacos inmunomoduladores en estos pacientes. En todos se describen mejorías en la clínica y la RM, con una probabilidad menor de conversión a EMCD y menos lesiones activas en la RM. En base a estos hallazgos, parece que el tratamiento precoz reduciría la actividad de la enfermedad y retrasaría la progresión de la discapacidad. Discapacidad Tiempo PreclínicoSNARRMS SPMS Umbral Clínico Tratamiento después de un primer evento

7 Todos los criterios que se han propuesto para establecer el diagnóstico de EM en los últimos 50 años se basan en tres conceptos principales : CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE EM lesiones diseminadas en espacioDemostración de lesiones desmielinizantes diseminadas en espacio (DEE) lesiones diseminadas en tiempodemostración de lesiones desmielinizantes diseminadas en tiempo (DET) exclusión razonable de otros procesos que expliquen la sintomatología clínica Estos principios se codificaron en 1983 por el comité Poser 5, que propuso que el diagnóstico de EMCD se podría basar, bien en el acontecimiento de: - 2 SNA y evidencia de 2 lesiones, o de - 2 SNA y evidencia clínica de 1 lesión junto con evidencia paraclínica de una segunda lesión 5 Poser CM y cols. Ann Neurol. 1983

8 La RM tiene una alta sensibilidad para la detección de lesiones desmielinizantes tanto cerebrales como en la médula espinal. Sin embargo, por RM se pueden ver imágenes similares en otras enfermedades y hasta en voluntarios sanos; por lo tanto, se han desarrollado diferentes criterios para clasificar las alteraciones de la señal en T2 en función de la probabilidad de que correspondan a una EM. PatyFazekas Barkhof Los criterios utilizados más ampliamente han sido los propuestos por Paty y cols. y por Fazekas y cols. en 1988, y, más recientemente, por Barkhof y cols. en 1997. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE EM POR RM

9 CRITERIOS DE PATY  4 lesiones en T2 ó 3 lesiones incluyendo al menos una lesión periventricular Paty y cols. Neurology 1988 Estos criterios se han evaluado prospectivamente en pacientes con síndromes neurológicos aislados (SNA) y han mostrado alta sensibilidad pero relativamente baja especificidad.

10 CRITERIOS DE FAZEKAS  3 lesiones en T2, con al menos dos de las siguientes características: tamaño > 5 mm localización infratentorial adyacente al cuerpo ventricular Fazekas y cols. Neurology 1988 Estos criterios tienen alta sensibilidad y especificidad en la EM establecida, pero el rendimiento en pacientes que presen- tan un primer episodio sugestivo de EM no es tan bueno. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE EM POR RM

11 CRITERIOS DE BARKHOF Barkhof y cols Barkhof y cols. 6 propusieron un modelo de RM dicotimizado que utiliza cuatro parámetros para predecir el desarrollo de EMCD en la exploración de base en pacientes con un SNA. Este modelo se centra en: el número, la actividad (presencia de realce con Gd) y la localización de las lesiones y define tres regiones anatómicas que de forma característica se afectan en la EM: yuxtacortical infratentorial periventricular 6 Barkhof F. y cols. Brain. 1997 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE EM POR RM

12 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE EM POR RM BARKHOF y cols. (1997)  lesión que se realza con gadolinio ( al menos 1 )  localización yuxtacortical ( al menos 1 )  localización periventricular ( al menos 3 )  localización infratentorial ( al menos 1 ) Modelo de probabilidad para predecir conversión temprana a EMCD (80% cuando se cumplen los cuatro criterios):

13 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE EM POR RM MODIFICACIÓN al MODELO de BARKHOF Tintoré El modelo de Barkhof modificado por Tintoré y cols. 7 es más preciso y específico que los criterios de Paty y Fazekas en la predicción de conversión a EMCD. Los criterios modificados requieren al menos 3 de los siguien- tes 4 hallazgos: 7 Tintoré M. y cols. AJNR Am J Neuroradiol. 2000  lesión que se realza con gadolinio ( al menos 1 ) ó  localización yuxtacortical ( al menos 1 )  localización periventricular ( al menos 3 )  localización infratentorial ( al menos 1 ) 9 lesiones hiperintensas en T2

14 LOS CRITERIOS DE McDONALD PARA EL DIAGNÓSTICO DE EM EN PACIENTES CON UN SNA McDonald En 2001 un comité internacional sobre el diagnóstico de EM liderado por McDonald incorporó los criterios de Barkhof modificados en su esquema para demostrar diseminación en espacio (DEE) de las lesiones desmielinizantes, uno de los principios básicos para establecer el diagnóstico de EM 8. ( ver Tabla 1). 8 McDonald WI y cols. Ann Neurol. 2001

15 - 2 o más lesiones subclínicas en T2 que sean consistentes de EM, más - bandas oligoclonales o índice elevado de IgG en el LCR CRITERIOS de DIAGNÓSTICO por RM de McDONALD 2001 El comité estableció que, cuando no se cumplen los parámetros de Barkhof, para demostrar diseminación en espacio, hace falta la presencia de:

16 La diseminación temporal (DET) puede demostrarse por RM cuando aparecen nuevas lesiones después de un intervalo de > 3 meses desde el inicio de los síntomas. Puede ser una lesión que se realza con Gd en una RM realizada al menos 3 meses después de un SNA, y si no está asociada al episodio clínico inicial. > 3 meses más tarde CRITERIOS de DIAGNÓSTICO por RM de McDONALD 2001 En ausencia de una lesión que se realce con Gd, es necesario demos- trar nuevas lesiones en T2 y/o lesio- nes activas con Gd. Este criterio re- quiere un estudio inicial obtenido >3 meses tras el inicio de los síntomas.

17 EVALUACIÓN de los CRITERIOS de McDONALD Aunque pueden parecer complicados, en realidad, los criterios para demostrar DEE y DET por RM simplifican el diagnóstico de EM, permitiendo un diagnóstico más precoz que los criterios de Poser 9 ; lo cual es importante para poder aplicar los tratamientos que modifican la enfermedad. De hecho, aplicar los criterios de McDonald del 2001 retrospectivamente a varios grupos de pacientes con SNA resultó en una elevada especificidad para predecir conversión a EMCD, pero el requisito de una lesión que se realza con el Gd para demostrar DET en la RM de segui- miento a los 3 meses resultó en una baja sensibilidad 9,10. 9 Tintoré M. y cols. Neurology. 2003 10 Korteweg T. y cols. Lancet Neurol. 2006

18 EVALUACIÓN de los CRITERIOS de McDONALD criterios de 2005 de McDonald En marzo de 2005 se reunió un comité internacional en Amsterdam para revisar el progreso desde los criterios originales de McDonald y para recomendar cambios apropiados. Redactaron una revisión de consenso sobre los criterios según las nuevas evidencias, con el fin de simplificar y aclarar las definiciones y los conceptos originales que se consideraban confusos o difíciles de implementar, además de crear una esquema útil para clínicos : los criterios de 2005 de McDonald 11. 11 Polman CH y cols. Ann Neurol. 2005

19 CRITERIOS REVISADOS de McDONALD 2005 Dos cambios importantes se introdujeron en los criterios de 2005 de McDonald: Primero, se intentó simplificar los criterios para la diseminación temporal (DET), estableciendo la simple condición de demostrar una nueva lesión cerebral en T2 en cualquier momento después de una RM de referencia hecha > 30 días después del inicio del episodio clínico original. > 30 días más tarde > 3 meses más tarde CRITERIOS McDONALD 2005CRITERIOS McDONALD 2001

20 Aunque hasta cierto punto es arbitrario, se decidió este intervalo de tiempo para excluir la encefalomielitis aguda diseminada (EMAD), enfermedad típicamente monofásica en la que se espera que las lesiones focales se desarrollen y maduren simultáneamente de manera que tienen la misma apariencia en la RM con contraste. Sin embargo, a veces pueden verse nuevas lesiones en la RM durante la recuperación de la EMAD. RAZONAMIENTO PARA ESTE RETRASO DE 30 DÍAS RM en T2 seriadas en un paciente joven con EMAD. Lesiones hiper- intensas subcorticales con distribución difusa y asimétrica en los hemisferios: nótese la nueva lesión sintomática en la región subcortical frontal derecha anterior (flecha) 19 días después del inicio de síntomas y la desaparición completa de todas las lesiones 11 semanas más tarde. 2 días 19 días 79 días

21 RAZONAMIENTO PARA ESTE RETRASO DE 30 DÍAS Además, en algunos pacientes con EMAD, hay un retraso de unas semanas entre el inicio de los síntomas y la aparición de lesiones en la RM. Por lo tanto, hallar nuevas lesiones no relacionadas con el episodio inicial en una RM en las primeras semanas después de un SNA puede representar un proceso monofásico (como EMAD), y no reflejar DEE. RM FLAIR seriadas en un niño con EMAD. Nótese el retraso de más de una semana entre el inicio y la apari- ción de las lesiones en la RM. 3 días 11 días6 meses

22 15 Krupp LB et al. Neurology. 2007 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM vs. EMAD Sin embargo, la EMAD es bastante rara en adultos; y diver-sos hallazgos clínicos, biológicos y de RM pueden ayudar en diferenciar la EMAD de la EM, incluyendo la presencia de encefalopatía, la ausencia de bandas oligoclonales en el LCR y, en la RM, la afección de la sustancia gris y preencia de lesiones con márgenes no bien definidos en la sustancia blanca subcortical 15. EMAD Edad Sexo Gripe previo Encefalopat í a Ataques LCR linfocitos >50 LCR bandas oligoclonales EM < 10 a ñ os masculino=femenino muy frecuente requerida fluct ú a en 3 meses frecuente variable > 10 a ñ os masculino > femenino variable rara Separado por > 1 mes muy rara frecuente Diferencias clínicas y biológicas entre EMAD y EM. Rovira A et al. Idiopathic inflammatory-demyelinating diseases of the central nervous system. Neuroradiology 2007 49:393-409

23 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM vs. EMAD Diferencias entre EDA y EM en la RM EMAD Lesiones periventriculares Lesiones subcorticales aisladas Lesiones en la sust. gris profunda Lesiones con m á rgenes no bien definidos Lesiones sim é tricas en la sust. blanca Lesiones simétricas en la sust. gris Nuevas lesiones en el seguimiento Lesiones hemorr á gicas Lesiones con la misma apariencia Lesiones grandes y confluentes Resoluci ó n de las lesiones EM + ++ + ++ + ++ +++ - +/- + ++ - +++ - + RM en un niño de 8 meses con EMAD que muestra lesiones difusas y simétricas en los ganglios basales (a) que desaparecieron completamente 1 mes más tarde (b). ab La afectación de la sustancia blanca subcortical es un hallazgo casi constante en EMAD y ayuda a diferenciarla de la EM. basal 1 mes

24 1-Exclusión de otros diagnósticos (p.e. fístula A-V dural espinal) Con el segundo cambio, se intentó definir mejor el papel de la RM de la médula espinal para demostrar la diseminación en espacio (DEE), y que era bastante confuso en los criterios originales de McDonald de 2001. Así, se formularon pautas más específicas con este fin ( ver Tabla 1). CRITERIOS REVISADOS de McDONALD 2005

25 2- Útil para demostrar DEE si el estudio cerebral no es concluyente Una lesión de la médula espinal equivale a una lesión cerebral infratentorial; una lesión que se realce con Gd en médula equivale a una lesión cerebral que se realce con Gd; - Ausencia de engrosamiento de la médula - Hiperseñal inequívoca en T2 o lesiones focales que se realcen con Gd (no difusas) - Tamaño ≥ 3mm; longitud < 2 segmentos vertebrales - Ocupan sólo parte del corte transversal de la médula CRITERIOS REVISADOS de McDONALD 2005 las lesiones medulares pue- den sumarse a las cerebra- les para lograr el número requerido.

26 CRÍTICA A LOS CRITERIOS DE McDONALD –Más pronósticos que diagnósticos –Demasiado restrictivos para demostrar DET con RM –Sensibilidad limitada por el diagnóstico precoz Swanton Por eso, recientemente Swanton y cols. han propuesto nuevos criterios con los siguientes objetivos 12 : 1.Retener las 4 regiones anatómicas (periventricular, yuxtacortical, infratentorial y médula espinal) incluidas en los criterios de McDonald, ya que se consideran características para desmielinización. 2.Reducir a un mínimo el número de lesiones y regiones requeridas para diagnosticar la diseminación en espacio. 3.Eliminar la necesidad de incluir realce con gadolinio como característica de diseminación en espacio. 12 Swanton JK y cols. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Los criterios de McDonald han generado algunas críticas:

27 CRITERIOS de SWANTON para el DIAGNÓSTICO por RM En 2006, Swanton y cols. 12, propusieron nuevos criterios de EM en que la diseminación en espacio (DEE) se puede demostrar al detec- tar al menos una lesión subclínica en T2 en al menos 2 de los 4 sitios considerados característicos de EM en los criterios de McDonald (yuxta- cortical, periventricular, infratentorial y medular),  1 lesión en cada una de ≥ 2 localizaciones características (periven- tricular, yuxtacortical, infratentorial, médula espinal). 12 Swanton JK y cols. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006

28 13 Tur C y cols. Multiple Sclerosis, 2008 y la diseminación en tiempo (DET) requiere demostrar una nueva lesión en T2 en una RM en relación a una previa obtenida con cualquier intervalo tras el inicio de los sínto- mas 12 ( ver Tabla 1). Además, un estudio reciente en pacientes con SNA, no mostró RM de seguimientoRM de presentación CRITERIOS DE SWANTON PARA EL DIAGNÓSTICO POR RM diferencias significativas en- tre usar como referencia una RM hecha antes del inicio de los síntomas versus una RM hecha 30 días después en cuanto a la predicción de la conversión precoz a EMCD 13.

29 14 Swanton JK y cols. Lancet Neurol 2007 En comparación con los criterios de McDonald, estos nuevos criterios son: - de una especificidad similar (alta) para EMCD, - más sensibles 14, - y se basan sólo en los hallazgos en secuencias T2, sin la necesidad de recorrer al gadolinio. Sin embargo, siempre hacen faltan al menos dos RM porque hay que detectar una nueva lesión en T2 para demostrar DET, aunque no se requiere intervalo mínimo entre el inicio de los síntomas y las RM. En cambio, con los criterios de McDonald de 2001 y 2005 una sola exploración RM puede demostrar DET, aunque se requieren al menos 3 meses entre el inicio del evento clínico y la RM. CRITERIOS DE SWANTON PARA EL DIAGNÓSTICO POR RM

30 DISCUSIÓN Aunque la RM normalmente se hace pronto en el proceso diagnóstico de los pacientes que presentan un SNA, los criterios actuales de McDonald no permiten el diagnóstico de EM basado en una sola RM obtenida en los 3 primeros meses después del inicio de los síntomas, porque los criterios de DET no se pueden cumplir. Si se pudiera establecer el diagnóstico con una sola RM poco tiempo después del SNA, ello beneficiaría el manejo clínico: un diagnóstico rápido facilitaría consejos informados y de soporte, incluyendo la discusión del pronóstico y opciones de tratamiento. Además, los gastos sanitarios serían más bajos si ya no fuera necesaria una segunda RM para confirmar el diagnóstico.

31 NUEVO MODELO PARA LOS CRITERIOS DE DET POR RM SNA momento en que se hace la RM en cualquier momento (≥ 1 lesión subclínica que se realza con Gd) Un estudio reciente 15 ha proporcionado evidencia de que una RM precoz puede demostrar DET, si muestra al menos una lesión asintomática que se realce con gadolinio. Además, la sensibilidad y especificidad de una sola RM precoz fueron ligeramente mejores cuando la exploración se 15 Rovira A y cols. ECTRIMS 2007 realizó en los primeros 30 días después del inicio de los síntomas.

32 Esto sugiere que la obtención de una RM en la fase precoz tras el inicio de los síntomas permite un diagnóstico más preciso, ya que es más probable que las lesiones activas se presenten durante esta fase inicial. Los resultados de este estudio indican que la presencia simultánea de lesiones cerebrales que se realcen o no con gadolinio en una sola RM, obtenida en cualquier momento después del inicio del SNA, sugiere que están en etapas diferentes de evolución. Estos datos deberían considerarse en modificaciones futuras de los criterios para diagnosticar EM por RM con la finalidad de optimizar la exploración en cuanto a su facilidad, simplicidad y costes. NUEVO MODELO PARA LOS CRITERIOS DE DET POR RM

33 CONCLUSIONES La RM forma parte del proceso diagnóstico de la EM porque es la única técnica que tiene una sensibilidad suficiente para demostrar la diseminación de las placas de desmielizinización en espacio y en tiempo, tanto en el cerebro como en la médula espinal. Sin embargo, no se debe olvidar que, para aplicar los diferentes criterios, hace falta garantizar que las RM sean técnicamente adecuadas y bien reposicionadas (si hace falta un análisis comparativo); además, los radiólogos implicados en el diagnóstico por RM de la EM necesitan información clínica suficiente para permitir la interpretación correcta de los hallazgos y deben ser lo bastante expertos como para reconocer todo el espectro de alteraciones que sugieran el diagnóstico de EM.

34 CONCLUSIONES En base a las nuevas evidencias probablemente deberán modificarse los criterios de RM para el diagnóstico de EM, con el objeto de simplificar y hacer menos restrictivos los criterios de diseminación en espacio y tiempo, incrementando su sensibilidad y manteniendo su especificidad.

35 Figura 1. 14 años EMCD Umbral clínico RM positiva 70% SNA 88 % 98% evidencia de EM por RM Tiempo hasta conversión (2 años mediana) Brex PA et al. NEJM 2002 Fisniku L et al. Brain 2008

36 SNA Umbral clínico RM negativa 30% 19 % 14 años EMCD Figura 2. 38% evidencia de EM por RM Tiempo hasta conversión 6 años (mediana) Brex PA et al. NEJM 2002 Fisniku L et al. Brain 2008

37 Criterios para demostrar con RM la diseminación lesional en espacio (DEE) y tiempo (DET) en la EM (Modificado de Swanton y cols. Lancet Neurology 2007) McDonald 2001 (McDonald y cols. Ann Neurol 2001) McDonald 2005 (Polman y cols. Ann Neurol 2005) Nuevo criterio (Swanton y cols. JNNP 2006) DEE (o en la RM basal o en la RM de seguimiento) > 3 de:  9 lesiones en T2 ó 1 que se realza con gadolinio  > 3 lesiones periventriculares  > 1 lesiones yuxtacorticales  > 1 lesiones fosa posterior 1 lesión medular puede sustituir a 1 lesión cerebral > 3 :  9 lesiones en T2 ó 1 que realza con Gd  >3 lesiones periventriculares  > 1 lesiones yuxtacorticales  > 1 lesiones fosa posterior 1 lesión medular puede sustituir 1 lesión infratentorial 1 lesión medular que se realza con Gd equivale a 1 lesión cerebral que se realza con Gd No hay límite en el número de lesiones medulares en la cuenta global ≥ 1 lesión en cada una de ≥2 localizaciones caracte- rísticas:  periventricular  yuxtacortical  fosa posterior  médula espinal Todas las lesiones en regiones sintomáticas excluidas en síndromes del tronco cerebral y de la médula espinal. DET (i) Una lesión con Gd > 3 meses después del SNA inicial (ii) Con referencia a una RM previa, una nueva lesión en T2 > 3 meses después del SNA inicial (i) Una lesión que realza con gadolinio > 3 meses después del SNA inicial (ii) Con referencia a la RM basal, una nueva lesión T2 obtenida > 30 días después del SNA inicial Una nueva lesión en T2 en la RM de seguimiento sin reparar en el momento de hacer la RM basal Tabla 1.

38 Criterios para demostrar con RM la diseminación lesional en espacio (DEE) y tiempo (DET) en la EM (Modificado de Swanton y cols. Lancet Neurology 2007) McDonald 2001 (McDonald y cols. Ann Neurol 2001) McDonald 2005 (Polman y cols. Ann Neurol 2005) Nuevo criterio (Swanton y cols. JNNP 2006) DEE (o en la RM basal o en la RM de seguimiento) > 3 de:  9 lesiones en T2 ó 1 que se realza con gadolinio  > 3 lesiones periventriculares  > 1 lesiones yuxtacorticales  > 1 lesiones fosa posterior 1 lesión medular puede sustituir a 1 lesión cerebral > 3 :  9 lesiones en T2 ó 1 que realza con Gd  >3 lesiones periventriculares  > 1 lesiones yuxtacorticales  > 1 lesiones fosa posterior 1 lesión medular puede sustituir 1 lesión infratentorial 1 lesión medular que se realza con Gd equivale a 1 lesión cerebral que se realza con Gd No hay límite en el número de lesiones medulares en la cuenta global ≥ 1 lesión en cada una de ≥2 localizaciones caracte- rísticas:  periventricular  yuxtacortical  fosa posterior  médula espinal Todas las lesiones en regiones sintomáticas excluidas en síndromes del tronco cerebral y de la médula espinal. DET (i) Una lesión con Gd > 3 meses después del SNA inicial (ii) Con referencia a una RM previa, una nueva lesión en T2 > 3 meses después del SNA inicial (i) Una lesión que realza con gadolinio > 3 meses después del SNA inicial (ii) Con referencia a la RM basal, una nueva lesión T2 obtenida > 30 días después del SNA inicial Una nueva lesión en T2 en la RM de seguimiento sin reparar en el momento de hacer la RM basal

39 Tabla 1. Criterios para demostrar con RM la diseminación lesional en espacio (DEE) y tiempo (DET) en la EM (Modificado de Swanton y cols. Lancet Neurology 2007) McDonald 2001 (McDonald y cols. Ann Neurol 2001) McDonald 2005 (Polman y cols. Ann Neurol 2005) Nuevo criterio (Swanton y cols. JNNP 2006) DEE (o en la RM basal o en la RM de seguimiento) > 3 de:  9 lesiones en T2 ó 1 que se realza con gadolinio  > 3 lesiones periventriculares  > 1 lesiones yuxtacorticales  > 1 lesiones fosa posterior 1 lesión medular puede sustituir a 1 lesión cerebral > 3 :  9 lesiones en T2 ó 1 que realza con Gd  >3 lesiones periventriculares  > 1 lesiones yuxtacorticales  > 1 lesiones fosa posterior 1 lesión medular puede sustituir 1 lesión infratentorial 1 lesión medular que se realza con Gd equivale a 1 lesión cerebral que se realza con Gd No hay límite en el número de lesiones medulares en la cuenta global ≥ 1 lesión en cada una de ≥2 localizaciones caracte- rísticas:  periventricular  yuxtacortical  fosa posterior  médula espinal Todas las lesiones en regiones sintomáticas excluidas en síndromes del tronco cerebral y de la médula espinal. DET (i) Una lesión con Gd > 3 meses después del SNA inicial (ii) Con referencia a una RM previa, una nueva lesión en T2 > 3 meses después del SNA inicial (i) Una lesión que realza con gadolinio > 3 meses después del SNA inicial (ii) Con referencia a la RM basal, una nueva lesión T2 obtenida > 30 días después del SNA inicial Una nueva lesión en T2 en la RM de seguimiento sin reparar en el momento de hacer la RM basal