Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V. NEUMONOLOGO

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SEMIOLOGÍA Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V. NEUMONOLOGO

Referencia Bibliografica
“Manual de Exploración Clínica” Autor: Agustín Caraballo / Fernando Gabaldón “Exploración Clínica Práctica” Autor: A. Balcells Gorina “Semiología Médica” Autor: Argente - Alvarez

“Semiología Médica y Tecnica Exploratoria. Autor: J. Surós “Propedéutica Médica” Autor: Lynn S. Bickley “Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA” Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson

“Clínica Semiológica y Propedéutica”. Tomo II Autor: Antonio Sanabria “Semiología y Propedéutica Clínica” Autor: Luis A. Hernandez “Semiología Médica” Autor: Hermán Wuani E. José F. Oletta L. Rafael Muci - Mendoza

SEMIOLOGÍA DEFINICIÓN: Disciplina Estudio

SEMIOLOGÍA Estudio DEFINICIÓN:

SEMIOLOGÍA DEFINICIÓN: Llegar Causa Enfermedad Determinar Tipo Existe

SEMIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA - Médica - Administrativa Genera Información Registrada

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN
Documento confidencial en donde se recopila en orden secuencial y cronológico los síntomas aportados por el paciente, los signos hallados por el médico y exámenes complementarios. Relativos a el estado de salud de un individuo. Los cuales al ser analizados y sintetizados se puede llegar a un diagnostico.

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Exámenes complementarios: - Laboratorio.
- Radiodiagnóstico. - Exploraciones especificas por servicios.

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Y a su vez se registran:
- Datos de enfermería. - Ordenes médicas. - Datos de la evolución del paciente. - Datos del Trabajador Social. - Hojas de autorización. - Hojas administrativas. - Hoja de Egreso. - Hoja de Egreso en contra de opinión médica.

HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico Clínico Estudio - Sintomático.
- Signológico. Diagnóstico Síntomas y Signos Analizándolos Identificarlos

Diagnóstico Sindromático
HISTORIA CLÍNICA - Sintomático - Signológico Diagnostico Agrupa Diagnóstico Sindromático

HISTORIA CLÍNICA Región Alteración Determinar afectada anatómica
Precisándose Localización y extensión Diagnóstico Anatómico

HISTORIA CLÍNICA Precisa Mecanismos Posteriormente Etiología Agentes
Patógenos o Etiológicos Diagnóstico Fisiopatologico Estructura Funcionamiento

HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico Etiológico Posteriormente Establecerse
- Ambientales. - Epidemiológicos Factores Consideración Ayuda Anatomía Patológica Procedimientos Especiales Laboratorio Rayos X

HISTORIA CLÍNICA Nombre Enfermedad Diagnóstico Nosológico Llegar
Conocimiento Procedimiento Inicial Finalmente Cuenta Existen Estado Salud Analizar Conjunto Conocer Patologías Diagnóstico Integral

Diagnóstico Nosológico
Tratamiento Pronostico Diagnóstico Integral Diagnóstico Nosológico Diagnóstico Etiológico Diagnóstico Fisopatológico Dx. Anatómico Dx. Sindromático Dx. Sintomático y Signo- lógico

Dificultad para respirar
SÍNTOMAS Dificultad para respirar Tos Dolor en el Pecho Nauseas

SIGNO (Físicas)

SIGNO (Químicas) - Hiperglicemia. - Hipoxemia. - Hipoalbuminemia.
- Anemia. - Parasitosis.

Agrupación SÍNDROME

Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos.
Semiótica Propedéutica Médica. Lograr Aplicación Términos Explicados Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos.

IDENTIFICAR Vómitos Diagnóstico Presuntivo

Decir: Conocer Denominar Clasificar exacta y precisamente Enfermedad.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

Constituye

Registra Información Confidencial

Involucra Tos Nauseas Explicar Causa Combatirla

Orienta Biológico Psicológico

CONTENIDO CIENTIFICO Investigativo

Clínicos Estudiarlos Laboratorio Analizarlos Especializados Métodos Científicos Contribuciones Ciencia Salud

Carácter Docente

Constituye

Respalda

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Obligatoria

Registrarse

2.- Individual

3.- Confidencial

Conocido Terceros

4.- Divulgación puede hacerse:

4.- Divulgación puede hacerse: Mentalmente incapaz

4.- Divulgación puede hacerse:

4.- Divulgación puede hacerse: Interesados Defectos Físicos Enfermedades infectocontagiosas Enfermedades hereditarias Peligro, vida Cónyuge Ascendientes y Descendientes

5.- Secreto Profesional:

6.- Información Recopilada: Discutida paciente Verdadera Clara Completa Enfermedad Prudencia Informar familia Complicaciones Juicio Pronóstico

7.- Objetiva y Veraz. 8.- Clara y Coherente: - Términos adecuados. - Estructura lingüística. - Justificación actos realizados.

9.- Legibilidad: - Evitar abreviaciones. - Firma debe acompañar nombre de quien escribe en la HC y sello. 10.- Integridad y estructura interna.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis 1.1 Datos Generales e identificación. 1.2 Motivo de consulta. 1.3 Enfermedad actual. 1.4 Exploración funcional. 1.5 Antecedentes: 1.5.1 Familiares 1.5.2 Personales

1.- Interrogatorio o Anamnesis: - Antecedentes Personales - Patológicos. - No Patológicos. - Fisiológicos. - Epidemiológicos. - Socio-económicos. - Obstétricos.

2.- Examen Físico: - Condiciones Generales - Examen de la Piel y sus Anexos. - Examen de la Cabeza y de la Cara. - Examen del Cuello. - Examen del Aparato Respiratorio. - Examen de la Glándula Mamaria.

2.- Examen Físico: - Examen del Aparato Cardiovascular. - Examen del Abdomen. - Examen del Aparato Urogenital. - Semiología Endocrina. - Examen de las Extremidades. - Examen del Sistema Nervioso.

3.- Exploraciones Complementarias: - Exámenes de Laboratorio. - Exploraciones Radiológicas. - Exámenes de Consulta Especializada.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Dicho Diálogo Realizar Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la consulta? Me duele la cabeza y me ha dado fiebre….. Mímica (señas del dolor) Expresiones (expresion del dolor) Ademanes (movimientos corporales) Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)

- Es la parte más importante del Examen Medico. - Representa del 90 al 95% de efectividad en el diagnóstico. - Constituye fuente de información importante de la que el Clínico Dispone para adquirir información completa acerca del paciente.

ASPECTOS: 1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista - Adecuado. - Privacidad. - Silencio. - Iluminación.

ASPECTOS: Lugar

ASPECTOS: Presentes pocos familiares

ASPECTOS: 2.- El Manejo Tiempo

ASPECTOS: 3.- Actitud y Preparación Profesional - Actitud de Servicio. - Serenidad. - Tranquilidad. - Seguridad. - Integridad. - Honestidad. Importantes persona

ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Ir a su encuentro. - Saludarlo. - Invitarlo a pasar. - Tome asiento.

ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: Se puede tener frases de Acogida: ¿Qué lo trae a Consultar? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En que lo puedo tratar de ayudar? ¿En que le puedo servir?

ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Escoger el Trato mas Adecuado - Sentir cómodo al paciente. - Trato formal. - Respetuoso.

ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista - Dar primeros minutos a el paciente. - Debe orientarse a los problemas. - Control entrevista. - Precisar síntomas.

ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Saber Que Preguntar. - Saber como preguntar. - Cuidado con el lenguaje no hablado: - Actitud. - Expresión rostro. - Tono voz. - Mantener contacto visual. Enriquecer relación

ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Presentación Personal.

ASPECTOS: 5.- Conocer los Modismos. - Adaptar vocabulario. - No hablar en términos médicos.

ASPECTOS: 6.- Como Recoger la Información Interrogatorio - Datos generales e identificación. - Motivo de Consulta. - Enfermedad Actual. - Exploración funcional. - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares.

- Datos Generales y de Identificación. Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar su exactitud con el paciente.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Son: - Nombre y Apellido del Paciente. - Edad y Fecha de Nacimiento. - Sexo. - Raza. - Estado Civil. - Lugar de Nacimiento y Procedencia. - Profesión u Oficio.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Son: - Dirección actual (claramente especificada). - Nombre y Apellido del deudo o pariente más cercano, con su dirección actual. - Cédula de Identidad. - Número de la Historia Clínica.

Historia Clínica Parte I

Historia Clínica Parte II

Historia Clínica Parte III

Historia Clínica EVOLUCIÓN

Historia Clínica Ordenes Médicas

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos - Debe ser completos y exactos. - Sirven para identificar al paciente. - Sirve para evitar confusiones con otros pacientes. - En vista de que hay una gran cantidad de pacientes con el mismo apellido, se le asigna un número de Historia Clínica para identificar cada paciente.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: - Dato de Identificación. ENFERMEDADES Congénitas y Transmisibles

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES Infecciosas, bacterianas y virales. Linfomas

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES infecciosas, enfermedades profesionales: Asbestosis, adicción a las drogas, accidentes

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES Enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Blanca

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Amarilla

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Roja o Cobriza

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Negra

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: + = Negro Blanca Mulato

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: + = Mulato Blanca Mestizo

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: - Influye en determinadas patologías: Amarilla Negra TBCP

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: - Influye en determinadas patologías: Negra Carcinoma del Cuello Uterino

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Estado Civil: - Influye en determinadas afecciones. - La conducta, problemas personales. Son diferentes entre solteros, casados, divorciados o viudos.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Estado Civil: - Grupo problemas inherentes a su estado civil; tales como: Angustia y depresión por problemas conyugales, soledad, problemas de los hijos. - En los solteros, predominan enfermedades: venerias y psiconeurosis.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Sexo: - Existen enfermedades que son propias. - Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer pero que la sufren los hombres.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Sexo: - LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica: predomina en el sexo femenino. - La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo masculino.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Lugar de Nacimiento y Procedencia: - Proporciona orientación epidemiológica de algunas enfermedades endémicas. - Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del país, en los que el paciente halla vivido. - Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad, por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo) Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Profesión u Oficio: - Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo: agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas, intoxicaciones por pesticidas). - Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que levantar peso) sufren de la columna y de hernias.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Profesión u Oficio: - Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren de Aplasias medulares y de Leucosis. - Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida es una enfermedad profesional.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Dirección Actual: - Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para asi solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del mismo. - Orienta sobre el tipo de vivienda. - Condiciones sanitarias en las que hábita. - Hacinamiento.

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Religión: Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos (Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que en los católicos). Testigos de Heova (no admiten transfusiones).

ASPECTOS: 7.- Obtenida la Información:

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Registrarse: - Fecha y Hora. - Nombre del médico. - Datos Generales y de Identificación. Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar su exactitud con el paciente.

MOTIVO DE CONSULTA DEFINICIÓN:
- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención médica. - Debe ser breve, concisa, enunciativa y no explicativa. - Anotar lo que refiere el paciente. - Debe expresarse el síntoma o síntomas que motivaron la consulta médica.

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