DIABETES MELLITUS AulaMIR 2011. Pedro Alarcón Blanco.

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1 DIABETES MELLITUS AulaMIR 2011. Pedro Alarcón Blanco.

2 Criterios diagnósticos ADA 2011 Categoría diagnóstica Glucemia basal Glucemia al azar Glucemia tras 2h de sobrecarga HbA1C Normal< 100 mg/dL< 140 mg/dL< 5.7 % Riesgo incrementado de diabetes Tolerancia alterada a la glucosa 140 – 199 mg/dL 5.7 – 6.5 % Glucemia basal alterada 100 – 126 mg/dL Diabetes>126 mg/dL >200mg/dL con síntomas de hiperglucemia > 200mg/dL>6.5% SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.

3 Clasificación de la diabetes ADA 2011 1.Diabetes tipo 1 (dentro de la cual consideramos la diabetes LADA) 10-15% 2.Diabetes tipo 2 85 – 90% 3.Otros tipos de diabetes: los debidos a defectos genéticos (tipo MODY), cirugías o enfermedades pancreáticas, endocrinopatías, fármacos y otras patologías. 4.Diabetes gestacional

4 Diabetes tipo 1. Patogenia Genes: HLA DR3-4 Cromosoma 6 Padre: 10% Ambiente: Virus: parotiditis, VEB, coxsackie, CMV, rubeola Leche de vaca Destrucción Islotes de langerhans (cls beta) Anticuerpos: Anti GAD, anti insulina, IA2… Insulinitis: infiltrado inflamatorio INSULINA ↓

5 Diabetes LADA (latent autoinmune diabetes adult) Son adultos (aparición más tardía que DM tipo 1) Anticuerpos positivos. Al principio suelen responder a antidiabéticos pero en un plazo relativamente corto necesitarán terapia insulínica (esta es la principal característica que ayuda a su diagnóstico).

6 Diabetes tipo 2. Patogenia Genes: Herencia poligénica Alta agregación familiar Concordancia gemelos 100% FACTORES OBESIDAD, DIETA Distribución central ↑ ácidos grasos libres ↑ leptina y ↓ adiponectina Sustancias inflamatorias Consecuencias Resistencia a insulina Defecto en PI-3 Destrucción tardía de islotes Gluco y lipotoxicidad HIPERINSULINEMIA → insulinopenia

7 Diabetes 1 vs diabetes 2 Diabetes tipo 1Diabetes tipo 2 Igual hombres = mujeres < 30 años Presentación brusca No destaca obesidad Complicación: cetosis Gemelos: 50% HLA DR3-4 etc 90% anticuerpos Hipoinsulinemia Más en mujeres > 40 años Presentación solapada Obesidad en 80% Situación hiperosmolar Gemelos 100% Herencia poligénica Sin anticuerpos Hiperinsulinemia - hipoinsulinemia

8 Otros tipos de diabetes Enfermedades pancreáticas: ▫Hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatitis. Alteraciones hormonales (hiper…): ▫Hipertiroidismo, cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma Enfermedades genéticas/hereditarias: ▫Down, klinefelter, turner ▫Ataxia de Friedrich, distrofia de Steinert ▫Corea de Huntington ▫Porfirias ▫Sd hipotalámicos: Prader Willi, Laurence Moon Fármacos: ▫CORTICOIDES ▫Pentamidina, agonistas alfa y beta, tiazidas, interferón, inhibidores de proteasa, diazóxido, clozapina…

9 Defectos genéticos de la funcionalidad. Diabetes MODY. Alteraciones del gen del factor hepatocítico nuclear. Jóvenes. Delgados. No necesitan insulina 50% de antecedentes familiares. Otros tipos de diabetes

10 CLÍNICA Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Otros: visión borrosa. Infecciones, enuresis nocturna… Diabetes tipo 1: debut frecuente como cetoacidosis.

11 SCREENING A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS. A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES: 1.Inactividad física. 2.Familiares de 1er grado con diabetes. 3.Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o diagnosticadas de diabetes gestacional 4.HTA>140/90 (o terapia para la HTA). 5.Sd de ovario poliquístico. 6.HDL 250 7.Situaciones de riego incrementado de diabetes 8.Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans… 9.Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.

12 PREVENCIÓN DIABETES TIPO 2. ADA 2011 Pérdida de peso de 7% al menos, del total. Actividad física a 150 min/semana como mínimo (ejercicio moderado como caminar). Terapia farmacológica con metformina se puede recomendar (no es una práctica frecuente aún en España) en los pacientes con riesgo más alto: riesgo incrementado más factores de riesgo cardiovascular.

13 Aspectos diagnósticos a señalar El método de screening más fácil para llegar al diagnóstico es la glucemia basal. El test de tolerancia oral (75 g de glucosa) cada vez se utiliza menos siendo sustituido por la HbA1C. Test de reserva pancreática: ▫Tras administración de glucagón se mide el péptido C. En DM tipo 1 no hay respuesta y en DM tipo 2 sí. ▫Se utiliza si dudas diagnósticas entre tipo 1 y 2.

14 Autocontrol: determinación de la glucemia capilar a lo largo del día: ▫En DM tipo 1 se realizan 4-8 veces al día ▫En DM tipo 2 se realiza 1 vez al día. HbA1C: Glucemia media diaria en los últimos 3 meses. Objetivo < 6.5 – 7%. 2 veces/año mínimo. ▫El mejor predictor de morbimortalidad a largo plazo ▫Un objetivo < 7% reduce las complicaciones microvasculares y conseguido precozmente también las complicaciones macrovasculares. ▫Para prevenir las complicaciones macrovasculares lo mejor: prevenir factores de riesgo cardiovascular. Control y autocontrol de la DM

15 TRATAMIENTO. OBJETIVOS

16 TRATAMIENTO. ESTILO DE VIDA DIETA: 50 – 60% de HdeC de absorción lenta (pastas. Legumbres…) Evitar HdeC refinados. Grasas: ▫Beneficiosas las poliinsaturadas (omega3, pescados…) y monoinsaturadas. ▫Perjudiciales las saturadas (tomar <7%) y las grasas trans (insaturadas pero hidrogenadas). Ingesta normal de proteínas. ACTIVIDAD FÍSICA: Ver prevención.

17 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Para no perderse…: EN DIABETES TIPO 1: ▫Terapia insulínica intensiva EN DIABETES TIPO 2: ▫Suele empezarse con antidiabéticos orales. ▫En cualquier momento de la terapia y necesariamente cuando con ADOs no se controla, puede añadirse insulina: pauta convencional o intensiva.

18 TTO. INSULINOTERAPIA. INICIOPICODURACIÓN RÁPIDASLISPRO<25 MIN30 MIN-1.5 H3-4 H ASPART< 25 MIN30 MIN-1.5 H3-4 H GLULISINA<25 MIN30 MIN-1.5 H3-4 H REGULAR30 MIN-1H2-3 H.4-6 H INTERMEDIANPH1 -4 HORAS6 – 10 H.10 – 16 H. LENTASGLARGINA1 – 4 HORAS ------------------- -- 24 H DETEMIR1 – 4 HORASLeve a 6 – 10 h12 – 20 H. MIXTASMuchas combinaciones.

19 La más eficaz. En DM tipo 1 y en tipo 2 en diversas situaciones (descontrol importante, hospitalización...). 1-2 dosis de insulina lenta y bolos prandiales (=páncreas normal) TTO. INSULINOTERAPIA INTENSIVA Insulina rápida prandial (con las comidas) Insulina lenta basal (al acostarse) Cena AlmuerzoDesayuno

20 Se suelen utilizar dosis de 0.5 – 1U/kg: ▫60% de dosis de lenta (en 1 o 2 dosis) ▫40 % de rápidas prandiales repartidas en tres tomas. TTO. INSULINOTERAPIA INTENSIVA Insulina rápida prandial (con las comidas) Insulina NPH (2/3 en desayuno y 1/3 en cena) Cena AlmuerzoDesayuno

21 BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA: Es la forma más “intensiva”. Aparato programado para secretar de forma continua insulina rápida y bolos prandiales. En personas muy motivadas y entrenadas. TTO. INSULINOTERAPIA INTENSIVA

22 En diabéticos tipo 2 que no se controlan con sólo ADOs. Es toda pauta que no sea intensiva (“perogrullada”). Muchas formas (una sóla dosis basal, rápida, mixta…, generalmente complementada con antidiabéticos). TTO. INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL Cena AlmuerzoDesayuno Metformina

23 TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs) B IGUANIDAS : METFORMINA (1 ª ELECCIÓN) Inhiben la neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y reducen la resistencia a insulina. Pérdida de peso (beneficio). Por sí sola no suele provocar hipoglucemia. RRAA: acidosis láctica (rara pero grave) y molestias GI. Contraindicada: situaciones potenciales de acidosis: ICC descompensada, EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock…No está contraindicada en insuficiencia cardíaca compensada.

24 SULFONILUREAS: Son secretagogos (estimulan la secreción de insulina, y por tanto, del péptido C). Más efectivo si DM poco evolucionada (para exprimir lo que haya). Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que es muy duradera (hasta 24h). Pueden provocar efecto antabús. Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática. Se utilizan la glisentida, glipizida, gliclazida, gliburida, gliquidona (no metabolismo renal) y la glimepirida. TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)

25 T IAZOLIDINODIONAS ( GLITAZONAS ): P IO Y ROSIGLITAZONA : Se unen a receptor PPAR gamma en hepatocitos. Mejoran la insulino-resistencia lo que las hacen muy útiles si sd metabólico Pio: aumentan HDL, LDL y disminuye TG. Rosi: aumentan HDL, LDL y TG y se ha visto asociada a IAM. Provocan aumento de peso y edemas periféricos. Contraindicadas en Insuficiencia cardíaca y hepatopatía. TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)

26 MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA. Secretagogos de acción rápida y corta (ayudan al pico de glucemia postprandial). Menos hipoglucemias que las sulfonilureas. Pueden utilizarse en I.renal y cardíaca (excreción biliar). TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)

27 I NHIBIDORES DE LAS INCRETINAS : AGONISTAS GLP1 (exenatide y liraglutide): El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1) favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo también el tránsito. Suprime el apetito por lo tanto disminuyen mucho el peso (su principal virtud) Disminución modesta de HbA1C en comparación con otros secretagogos. Administración subcutánea. Efectos adversos: molestias gastrointestinales. INHIBIDORES DPP4 (dipeptil peptidasa 4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina) : El DPP-4 inhibe la acción del GLP1 por lo que indirectamente tienen la misma función que los anteriores aumentando la secreción de insulina. Similares efectos adversos a los anteriores. Muy utilizados en combinación con metformina. TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)

28 A GONISTAS DE LA AMILINA ( PRAMLINTIDE ): NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO. Basado fisiopatológicamente en el hecho de suplementar amilina que es una hormona que se produce conjuntamente en el páncreas con la insulina. Reduce la hiperglucemia postprandial e inhiben el glucagón. Pueden utilizarse en DM tipo 1 con insulina (los únicos ADOs que pueden utilizarse en DM tipo 1). Administración subcutánea. NO APROBADO AÚN EN ESPAÑA. TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)

29 RESUMEN ADOS Grupo fármacosAcciónIndicacionesEfectos 2ºos Metformina - Aumentan la utilización de glucosa - Disminuyen insulin resistencias - 1ª línea actualmente - Especialmente en obesos y sd metabólico - Acidosis láctica - Contraindicados en situaciones de acidosis - Molestias GI Sulfonilureas - Secretagogos - Baratos - 2ª línea - Hipoglucemias Glitazonas - Disminuyen insulin resistencia - 2ª línea - Especialmente si sd metabólico - En entredicho por efectos adversos cardiovasculares Inh. glucosidasas - Reducen absorción - Como complemento si predomina hiperglucemia postprandial - Flatulencia - Poco útiles Meglitinidas - Secretagogos - Especialmente si hiperglucemia postprandial - 2ª línea - Buen perfil de tolerabilidad - Breve hipoglucemia Incretin miméticos - Secretagogos - Inhiben glucagón - Disminuyen tránsito - 2ª línea - Pérdida de peso (GLP1) - Normalmente en combinación - Molestias GI - Buen perfil de tolerabilidad

30 Esquema terapéutico DM DIABETES TIPO 1: Recomendaciones higienico - dietéticas + insulinoterapia intensiva DIABETES TIPO 2: Modificación del estilo de vida + metformina (si se tolera). Si HbA1C>7%: Añadir a metformina una de las siguientes opciones: Insulina: Lo más efectivo. Incretín miméticos (especialmente inhibidores de la DPP IV) Glitazonas (especialmente pioglitazona): Buena opción si síndrome metabólico. Sulfonilureas: lo más barato. Si HbA1C>7%: Proponer insulina si previamente no la utilizaba o intensificarla en caso de que la tuviera prescrita. Adicionar otro grupo terapéutico distinto del que tuviera prescrito.

31 Esquema terapéutico Tratamientos adyuvantes: Ácido acetilsalicílico: Si riesgo cardiovascular mayor del 10% a los 10 años. Esto ocurre en la mayoría de hombres más de 50 años o mujeres más de 60 años con un factor mayor de riesgo cardiovascular adicional. IECA: enfermedad cardiovascular previa o nefropatía diabética (ver después). Utilizar estatinas si enfermedad cardiovascular previa o hiperlipemia, por supuesto.

32 RESUMEN Edad > 45 años Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo Glucemia basal > 126mg/dl Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones HbA1C>6.5% Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM DIABETES MELLITUS CONTROL: Glucemias capilares Hemoglobina glicosilada (<7%) Tensión arterial Microalbuminuria/año Fondo de ojo/año Perímetro abdominal Examen cardiovascular TRATAMIENTO Dieta + estilo de vida + METFORMINA Añadir insulina/ADOs AAS si > 50/60 años y FRCV Estatinas si FRCV IECAs si nefropatía/FRCV

33 Diabetes gestacional Estrategia en dos pasos: screening a todas las embarazadas (24 – 28 semanas) salvo las < 25 a. sin ningún factor de riesgo: Paso 1) Test de O Sullivan: Administrar 50 g de glucosa y medir tras 1h: Si >130 mg/dL es positivo y debe realizarse test de sobrecarga oral. Paso 2) Test de sobrecarga oral con 100g: Se miden las tres siguientes horas: Diagnóstico de Diabetes Gestacional si 2 valores son positivos: 95 (basal), 180 (1ªh), 155 (2ªh), 140 (3ªh)

34 Estrategia en un paso: de elección por su sencillez. Glucemia basal > 92 mg/dL Tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa: >180 (1ªh) ó >153 (2ªh) Diabetes gestacional

35 COMPLICACIONES del TRATAMIENTO Hipoglucemia Efecto Somogyi Efecto alba Insulina Glucemia: 60 Hormonas contrarreguladoras Hiperlucemia matutina 3am Insulina Glucemia: 60 Hiperlucemia matutina 3am

36 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS Cetoacidosis Diabetes 1. Provocada por infecciones, abandono de tratamiento… Clínica: Dolor abdominal (abdomen agudo?), vómitos, estupor/coma Clínica cardinal de DM: poliuria, polidipsia…

37 Cetoacidosis. Laboratorio: Cuerpos cetónicos en orina (y sangre) PH<7.35. Anión GAP ↑. [(Na+K)-(Cl + HCO)] (N:8-12) Glucemia 200 – 500. Potasio: variable (el absoluto total está reducido) Osmp aumentada (menos que en hiperosmolar) A veces fallo renal… COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

38 Cetoacidosis. Tratamiento: Suero salino fisiológico (isotónico). Si Glu<250: Suero glucosado añadido al anterior. Bolo inicial de 15 – 20 UI de insulina rápida. Perfusión de insulina iv. Posteriormente bolos sc (coincide la administración 2 horas). Potasio si <6 mEq. En caso de que haya < 3.3 no iniciar insulina inicialmente. Bicarbonato si pH<7.0 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS Mortalidad<5%

39 Situación hiperosmolar. Deshidratación severa por hiperglucemia sin adecuada ingesta hídrica. Causas: infecciones fundamentalmente. Hiperglucemia extrema >600 Osmp muy elevada (>350 habitualmente). Favorece las trombosis: IAM, ACV. Insuficiencia renal prerrenal. No suele haber elevación de cuerpos cetónicos ni acidosis. Tratamiento similar a la cetosis. Mayor protagonismo de la hidratación. Mortalidad elevada COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

40 COMPLICACIONES A LARGO PLAZO MACROVASCULARES (arteriosclerosis) ▫IAM, ACV ▫Isquemia arterial periférica: úlceras, gangrena. ▫Impotencia sexual. MICROVASCULARES ▫Retinopatía. ▫Polineuropatía ▫Nefropatía ▫Pie diabético OTRAS COMPLICACIONES: ▫Infecciones ▫Manifestaciones cutáneas.

41 COMPLICACIONES MACROVASCULARES Por acumulación de sorbitol y glucosilación de las LDL. Patrón de dislipemia: ▫Hipertrigliceridemia ▫LDL normal pero “pequeñas y densas”. ▫HDL descendida. Afectación: LA DM ES UN FACTOR DE RIESGO MAYOR ▫IAM es la 1ª causa de muerte en DM. Isquemia silente. ▫ACV 3 veces más frecuente en DM ▫Isquemia arterial periférica

42 C. MICROVASCULARES. RETINOPATÍA 1ª causa de ceguera en países desarrollados. 90% de DM tipo 1 y 60% de DM tipo 2. Examen oftalmológico anual.

43 A) No proliferativa (aumento de permeabilidad capilar) Exudados duros y algodonosos, hemorragias puntiformes, microaneurismas. C. MICROVASCULARES. RETINOPATÍA

44 B) Proliferativa (neovascularización por la hipoxia) Más frecuente en tipo 1. Hemorragia vítrea por desprendimiento, desprendimiento retiniano, glaucoma. C) Maculopatía: Más frecuente en tipo 2. 1er mecanismo de ceguera. Por edema macular, isquemia o neovasos. TTO: Fotocoagulación con láser. C. MICROVASCULARES. RETINOPATÍA

45 1ª CAUSA DE Insuficiencia renal en nuestro medio La microalbuminuria en sí es marcador de riesgo cardiovascular. Suelen acompañarse de retinopatía. Glomeruloesclerosis: ▫Difusa: la más frecuente. ▫Nodular: Kimmelstiel Wilson (más específica). Fases: ▫1) Hipoperfusión renal y aumento de tamaño renal ▫2) Microalbuminuria – macroalbuminuria ▫3) Deterioro del filtrado glomerular. Frecuente acidosis tubular IV: hipoaldosteronismo hiporreninémico con tendencia a hiperpotasemia, C. MICROVASCULARES. NEFROPATÍA

46 Cribado: ▫Cociente albúmina/creatinina > 30 (el mejor). En 2 determinaciones separadas 6 meses. Tratamiento: ▫IECAs o ARA 2. No hay suficientes datos que aboguen por uno antes que por otro. Haya o no HTA. Algunas pistas: ▫* Si DM tipo 1 + HTA + microalbuminuria: IECA antes ▫* Si DM tipo 2 + HTA + microalbuminuria: IECA/ARA2 ▫* Si DM tipo 2 + HTA + macrpalbuminuria: ARA2 antes C. MICROVASCULARES. NEFROPATÍA

47 Polineuropatía periférica sensitiva simétrica distal. ▫Pie de Charcot: responsable + arteriopatía, del pie diabético. Mononeuropatía: parálisis de III par sin afectación pupilar (diplopia). Neuropatía vegetativa: ▫Vejiga neurógena ▫Síntomas autonómicos cardiovasculares ▫Diarrea ▫Gastroparesia diabética… C. MICROVASCULARES. NEUROPATÍA

48 COMPLICACIONES MICRO Y MACRO. PIE DIABÉTICO DM es la 1ª causa de amputación no traumática de parte de eeii. Patogenia múltiple: neuropatía, arteriopatía, alteraciones de la cicatrización Descartar siempre infección ósea subyacente. TTO: Cuidado exquisito de pies. ▫Antibioterapia e intervención si procede.

49 OTRAS COMPLICACIONES INFECCIONES: ▫Otitis externa por Pseudomona. ▫Mucormicosis (mucor, rhyzopus, absidia…) ▫Colecistitis enfisematosa: clostridios, coli. ▫Candidiasis AFECTACIÓN DERMATOLÓGICA: ▫Dermopatía diabética ▫Bullosis diabética ▫Necrobiosis lipoídica diabetica ▫Escleredema.

50 Dermopatía diabética Necrobiosis Bullosis

51 HIPOGLUCEMIA

52 HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

53 Sd metabólico

54 Criterios de sd metabólico Criterios ATP 2005. Se requieren 3: ▫GLUCEMIA > 100 mg/dl ▫HDL < 40 (hombres); < 50 (mujeres ▫TRIGLICÉRIDOS > 150 mg/dl ▫OBESIDAD > 102 (hombres) / 88 (mujeres) ▫TA > 130/85 MM/HG