MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS

Presentación del tema: "MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS
Dra.Piera Sergio Servicio de Urgencias Hospital Parc Tauli Septiembre 2007

2 DEFINICIONES ARTRITIS: existencia de sinovitis (signos inflamatorios: dolor, tumefacción, impotencia funcional) » MONOARTRITIS » OLIGOARTRITIS: afectación de 1 a 3 articulaciones » POLIARTRITIS: >= de 4 articulaciones

3 DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva Articular (Sinovitis) Limitada Periarticular (Parte blanda) Normal Referido

4 MONOARTRITIS · ENFOQUE CLINICO: · Aguda: < 4 semanas
· Subaguda: 4-6 semanas · Crónica: > 6 semanas · ENFOQUE CLINICO: 1) confirmar el diagnóstico de monoartritis 2) diagnóstico diferencial 3) elementos acompañantes: lesiones de piel, fiebre, uveítis. 4) causa

5 DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Bursitis olecraniana

6 Recuento y Fórmula del LA
MONOARTRITIS AGUDA ARTROCENTESIS NO FACTIBLE LA Recuento y Fórmula del LA Inflamatorio No Inflamatorio se descartan los diag diferenciales

7 ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

8 LIQUIDO SINOVIAL NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO NO INFLAMATORIO ASPECTO
Transparente Opaco, traslúcido, amarillo Opaco, amarillo Transparente, amarillo VISCOSIDAD Alta Baja Variable LEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 – 75000/mm3 > 50000/mm3 /mm3 GLUCOSA Normal < 50% glucemia <50% glucemia PMN (%) < 25 > 50 > 75 GÉRMENES No Frecuente

9 MA con LA inflamatorio cristales Si No
Art. microcristales: gota, PPC cultivo LA (+) (-) fiebre Art. Séptica estudio de otros focos No Si (+) (-) cultivo LA Art.séptica Serología probable (+) (-) (-) (+) Art. Reactiva HLAB27 Art. Séptica Rx SI Art.microcristales (+) (-) Art. HLA B FR (+) (-) Monoart. Inflamatoria seropositiva seronegativa

10 MA con LA no inflamatorio cristales
Si No Curación de Hemartrosis LA no Microcristalina hemático Rx Diag No Diag (+) (-) Artrosis RM Art.neuropática GG Trauma Analítica Art. hemofilica Art.neuropática Coagulopatia Normal RM Artroscopia EVOLUCIÓN

11 MA con artrocentesis (-) Rx
Diagnóstica No diagnóstica Tendinitis cálcica Art.PPC=Condrocalcinosis Analítica, serología,HCT (+) (-) Art.séptica GG Gota RM Art.reactiva sinovitis osteonecrosis MA no filiada lesión ósea

12 ARTRIS SEPTICA Definición: bacterias piógenas con capacidad de gran destrucción articular no se incluyen: BK, Brucella, Candida, Criptococcus, Lyme, parvovirus, VIH Clasificación: - Gonocóccicas 20% causa mas frec. en adulto joven - No gonocóccicas: + frec.; en > 65 años, inmunosupresión y patología articular previa ·Staphylococo aerus: el + frec. ·Frecuencia: rodilla, hombro, cadera Diagnóstico definitivo: ARTROCENTESIS (macroscópico, citoquímico, bacteriológico) Diagnóstico microbiológico: cultivo+ en 90%, HCT %

13 TRATAMIENTO ATB Pacientes Empírico Cocos Gram+ (St.areus, St.pyog.)
(Neisseria) Bacilos Gram- (Pseudomona) Adulto joven cloxacilina± Cefalosp.3ª, o amoxi-ac.clav. Cloxacilina.o amoxi-ac.clav., o cefuroxima Ceftriaxona ADVP Cloxacilina + gentamicina Ceftazidima o aztreonam >65 años inmunodeprimidos amoxi-ac.clav± Gentamicina o cloxacilina+ cefalosp.3ª amoxi-ac.clav o cloxacilina y/o Cefalosp. 3ª Cefalosp. 3ª/4ª G Aztreonam/piperacilina-tazobactam/ carbapenems

14 Gota SOSPECHAR SI: Varón (40 años) > Mujer (postmenopausia)
Historia de: hiperuricemia, enolismo, hemopatías (LM, PV, talasemia), IRC, ciclosporina, hipotiroidismo, hiperPTH, IQ, diuréticos (tiacidas), antiTBC, (pirazinamida, etambutol)... Patrón: mono>oligo/poli (10%), intermitente, asimétrico, EEII>EESS Puede acompañarse de fiebre EXPL. COMPLEMENTARIAS: Artrocentesis + estudio de líquido sinovial (cristales de urato) Ácido úrico en orina de 24h

15 Tofos en paciente con Artritis Gotosa

16 TRATAMIENTO AINES: diclofenaco, naloxona, indometacina
COLCHICINA: 0,5 mg vo/hora hasta controlar el dolor (dosis máx. 6mg/24hs) o aparezcan efectos adversos (digestivos) CORTICOIDES: resistencia y contraindicación de AINEs. Poliarticular. ALOPURINOL: tto crónico de hiperuricemia, dosis mg/d.

17 Poliartritis AGUDA (< 2 sem.) CRÓNICA ( >6 sem.)
Nº de articulaciones afectadas ARTRITIS AGUDA: Artritis infecciosa Gota Condrocalcinosis Artritis reactiva ... O INICIO DE REUMATISMO CRÓNICO 1-3 4 OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS

18 PA: Diagnóstico Diferencial
ARTROSIS

19 Patrones de presentación de una poliartritis
Aditivo: Las articulaciones se afectan de manera progresiva. Aumenta el nº conforme pasa el tiempo. Es el patrón evolutivo más frecuente (Inicio de AR, LES, A.psoriásica) Migratorio: Una o varias articulaciones inflamadas. al remitir aparece en sitios diferentes (A. gonocócica, endocarditis, lúes, LES, A. Reactivas) Intermitente: Los síntomas aparecen y desaparecen en el transcurso de horas o días. Típico de gota y condrocalcinosis. Subgrupo: Reumat palindrómico (a veces inicio de AR)

20 Patrones de presentación de una poliartritis
Según la simetría: Simétrico: pj. AR Asimétrico: pj. Espondiloartropatías, Gota. Según la distribución de las articulaciones: EEII (pj. Espondiloartropatías) EESS (pj. AR) No son excluyentes entre sí

21 Anamnesis orientada Diarrea Ojo rojo?: uveítis Antecedentes de uretritis o cervicitis. ETS? Fiebre Sd tóxico Raquialgia inflamatoria Talalgia / entesitis Fotosensibilidad Fen. de Raynaud Sd. Seco Aftosis oral y/o genital Disfonia y/o disfagia Rigidez matutina Antecedentes familiares de psoriasis, ojo rojo, EII, “reumatismos”. Identificar acontecimientos desencadenantes: traumatismos, fármacos, enfermedades previas o intercurrentes, picaduras, viajes.

22 Exploración Confirmar la artritis Exploración: Raquis y sacroiliacas
Lesiones cutáneas, mucosas y en faneras Buscar lesiones psoriásicas ocultas (retroauricular, ombligo, periné, mamas) Existencia de tofos o nódulos en superficies extensoras Exp. Genitales ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

23 LA CRISTALES NO CRISTALES Art.microcristalina cultivo LA (-) (+)
(-) (+) HCT, urino.,secreciones Art.séptica (-) (+) Serología viral y Art. séptica reactivas probable (-) (+) Valorar síntomas Art.vírica o acompañantes reactiva (-) (+) expectante: APs reumatismo eritema nodoso Crónico? Enf.Lyme

24 PA sin cristales y cultivos (-)
Hemograma,hepatograma VSG, PCR Diagnóstico No diagnóstico Definitivo Probable LUES Hepatitis vírica serología vírica (+) (-) Buscar reactivas (+) (-) Secundarismo luético CMV, EB, otras Art. víricas parvovirus B19, rubéola,etc.

25 PA + diarrea y/o uretritis
Diarrea ± uretritis Uretritis Conjuntivitis conjuntivitis No Si No Sind. Reiter serología Sind. Reiter HLA B27 (+) (-) Art. Reactiva HLA B27 Yersinia Salmonella Shigella Campylobacter (+) (-) Rx SI y columna Rx SI (+) (-) (+) (-) Brote periférico Art. Reactiva valorar síntomas de EA acompañantes

26 Artritis infecciosa RIESGO POLIARTRITIS SI:
Inmunosupresión, ADVP, existencia de poliartritis previa (pj. AR). Patrón: mono>oligo/poli (20%) ENDOCARDITIS BACTERIANA (30% produce artritis) INFECCIÓN ARTICULAR POR NEISSERIA: Típicamente poliarticular, st. en mujeres adultas (N. gonorrheae) 2 fases: 1- Infección gonocócica diseminada: poliartralgias/itis migratorias con lesiones cutáneas (pápulas/ pústulas hemorragicas) ± tenosinovitis 2- Artritis bacteriana: oligo o poliarticular

27 Artritis reactivas EXPL. COMPLEMENTARIAS:
- Serologias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, gonococo C. trachomatis, U. urealiticum, Borrelia, VIH, Parvovirus B19, VHB, VHC, Brucella - Otras: P. acnes, Rubeola, Filaria, Giardia, Strongyloides, mycoplasma, St betahemolitico - Hemocultivos, Cultivos de: Heces, secresiones uretrales, líq. Articular - PPD (Reumatismo de Poncet) HLA B27 Radiografías: Rx de tx, no se requieren de las articulaciones afectadas. Si pensamos en EA: RX/TC lumbar y sacroilíaco - Gamagrafía osea

28 PA: TRATAMIENTO CRITERIOS DE INGRESO:
Afectación del estado general y funcional Pte. inmunodeprimido Sospecha de neoplasia Fiebre elevada Etiología séptica Sospecha de EI (soplos) Rx de tx patológica Social » MEDIDAS GENERALES » ANALGESIA: si se sospecha séptica, no enmascarar la fiebre (Codeína, Tramadol) » MICROCRISTALINA: Colchicina + Indometacina » AINEs » Protección gástrica

29 TRATAMIENTO ATB EDAD Y POBLACIÓN MICROORGANISMOS ATB empírica
años Gonococo, St. Aureus Cloxacilina + Ceftriaxona Cloxacilina + Aminoglucosido (no ETS) > 40 años St. Aureus, Streptococo Amoxicilina/Ac.clavulánico ADVP St. Aureus, Pseudomona Cloxacilina + Amikacina Imipenem + Amikacina AR St. Aureus Post-quirúrgica Flora mixta, St. epidermidis Vancomicina + Amikacina Imipenem + Amika. o Aztreonam DM Enterobacterias, flora mixta, anaerobios Amoxicilina/Ac.clavulánico + Aminoglucosido Drepanocitosis Neumococo, Salmonella Cloxacilina + Cefalosporina 3ª G

30 Poliartritis y fármacos
ARTRALGIAS: quinidina, anfotericina B, cimetidina, quinolonas, tto crónico con aciclovir, interferón, IL-2, nicardipino, vacunas, rifabutina. GOTA: diuréticos, AAS, citotóxicos, ciclosporina, alcohol, licores de destilación clandestina, etambutol. LUPUS INDUCIDO: hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, metildopa, isoniazida, clorpromazina, litio, peniciliamina, infliximab.

31 Consulta con Reumatología !!!!!
POLIARTRITIS AGUDA Consulta con Reumatología !!!!!

32 Muchas gracias.

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