DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSA GINECO – OBSTETRICIA USCO 2008

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1 DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSA GINECO – OBSTETRICIA USCO 2008
PREECLAMPSIA DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSA GINECO – OBSTETRICIA USCO 2008

2 PREECLAMPSIA Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación Presión arterial Sistólica  ≥ 140 mmHg Ó  Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg Y  Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina Criterio diagnostico para preeclampsia

3 PREECLAMPSIA SEVERA PREECLAMPSIA
New onset proteinuric hypertension and at least one of the following: Symptoms of central nervous system dysfunction Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache Symptoms of liver capsule distention Right upper quadrant or epigastric pain Nausea, vomiting Hepatocellular injury Serum transaminase concentration at least twice normal Severe blood pressure elevation Systolic blood pressure ≥160 mm Hg or diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours) Thrombocytopenia Less than 100,000 platelets per cubic millimeter Proteinuria 5 or more grams in 24 hours Oliguria <500 mL in 24 hours Severe fetal growth restriction Pulmonary edema or cyanosis Cerebrovascular accident

4 DIAGNOSTICO METAS Diagnostico soportado Valoración de severidad
PREECLAMPSIA METAS Diagnostico soportado Excluyendo otros desordenes Valoración de severidad Leve – Severa

5 INCIDENCIA Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos
PREECLAMPSIA Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo 5-8% en usa Preeclampsia leve 75% - usa Preeclampsia severa 25% - usa 10% ocurren en <34 semanas Sobre agregada 3% Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

6 FACTORES DE RIESGO PREECLAMPSIA Nulliparity
RELATIVE RISK Nulliparity Preeclampsia in a previous pregnancy % 7.19 Age >40 years or <18 years 1.96 Family history of pregnancy-induced hypertension 2.90 Chronic hypertension Chronic renal disease Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia Vascular or connective tissue disease Diabetes mellitus (pregestational and gestational) 3.56 Multifetal gestation 2.93 High body mass index Male partner whose previous partner had preeclampsia Hydrops fetalis Unexplained fetal growth restriction

7 PATOGENESIS PREECLAMPSIA Fms–like tyrosine kinase-1
SYSTEMIC ENDOTHELIAL DYSFUNCTION Fms–like tyrosine kinase-1 Vascular endothelial growth factor Antagonizes placental Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia

8 PATOGENESIS PREECLAMPSIA
Stereographic representation of myometrial and endometrial arteries in the macaque

9 PATOGENESIS PREECLAMPSIA Abnormal placentation in preeclampsia
Hypoperfusion Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels.

10 PATOGENESIS PREECLAMPSIA

11 LABORATORIOS Hematocrito Plaquetas
PREECLAMPSIA Hematocrito Hemoconcentración Plaquetas Trombocitopenia Cuantificación de excreción de proteína ≥300mg en 24 horas 1+ en 2 muestras de orina (4 horas) 3+ ó ≥5gr por día (Severidad)

12 LABORATORIOS Depuración de creatinina
PREECLAMPSIA Depuración de creatinina Concentración de creatinina sérica ALT – AST Elevadas LDH – Elevada Hemólisis microangiopatica Evaluación Bienestar fetal PBF – Ecografía

13 MANEJO Parto Edad gestacional Severidad de preeclampsia
Condiciones maternas y fetales Disfunción Órganos maternos PARTO Cualquier edad gestacional Monitoreo no reactivo

14 MANEJO PREECLAMPSIA LEVE Embarazo a termino Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable) 1 2 3 Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6 Effacement, percent 0-30 40-50 60-70  80 Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2 Cervical consistency Firm Medium Soft Position of the cervix Posterior Midposition Anterior

15 MANEJO ? PREECLAMPSIA LEVE Embarazo pretermino Manejo expectante
Crecimiento y maduración fetal HOSPITALIZACIÓN AMBULATORIO VS ? Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392 Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181

16 MANEJO PREECLAMPSIA LEVE AMBULATORIO
Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal) Consultar inmediatamente por síntomas Cefalea severa ó persistente, cambios visuales Dolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomito Disnea ó disminución de orina Signos de alarma Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.

17 LABORATORIOS – SEGUIMIENTO
PREECLAMPSIA Laboratorios mínimos Plaquetas, creatinina y ALT-AST 2 veces por semana Signos y síntomas de progresión de enf. Otros laboratorios Hematocrito Hemoconcentración – Hemólisis LDH Proteinuria en 24 horas (5gr/24hrs) Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

18 TRATAMIENTO HTA ? ? Antihipertensivos en HT leve
PREECLAMPSIA Antihipertensivos en HT leve No disminuye morbi-mortalidad No es terapia de rutina Restricción de sodio y diuréticos Actividad física restringida Disminuye TA Eficacia en resultado perinatal ? ? Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

19 Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF
MANEJO PREECLAMPSIA Nuevas terapias – Investigación L-arginina Precursor fisiológico para óxido nítrico No mejoro resultado materno-fetal Valoración de bienestar fetal Mejor método para monitorización ? Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

20 PRIMERA MANIFESTACIÓN
MANEJO PREECLAMPSIA Valoración de crecimiento fetal Restricción de crecimiento Estimación por ecografía RCIU – Oligoamnios PREECLAMPSIA SEVERA PRIMERA MANIFESTACIÓN DOPPLER FETAL

21 MANEJO PREECLAMPSIA DOPPLER

22 MANEJO ? CORTICOESTEROIDES Preeclampsia acelera la maduración fetal
Común Enf Membrana hialina Corticoesteroides antenatales ≤34 semanas Dosificación Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis ? The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.

23 MANEJO PREECLAMPSIA CORTICOESTEROIDES

24 MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA Parto
Especialista en medicina materno fetal Preeclampsia en 32 – 34 semanas No hay indicación de cesárea inmediata Inducción ó maduración cervical Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January Obstet Gynecol 2002; 99:159

25 MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA Embarazo a termino - pretermino
Inducir (Bishop ≥6) Maduración cervical (Cervix desfavorable) 1 2 3 Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6 Effacement, percent 0-30 40-50 60-70  80 Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2 Cervical consistency Firm Medium Soft Position of the cervix Posterior Midposition Anterior Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

26 MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA Monitoreo intraparto
Empeoramiento de hipertensión Deterioro materno de la función hepática, renal, cardiopulmonar ó hematológica. Insuficiencia placentaria Abruptio placentae Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

27 cateterización arterial y
MANEJO PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA SEVERA Monitoreo hemodinámica invasivo Puede ser usado en pacientes complicadas Enfermedades cardiacas severas Enf renales severas Oliguria Hipertensión refractaria Edema pulmonar No ser expuestas a los riesgos asociados con cateterización arterial y venosa ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January Obstet Gynecol 2002; 99:159.

28 COMPLICACIONES CVC PREECLAMPSIA IMMEDIATE Bleeding Arterial puncture
Arrhythmia Air embolism Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach) Catheter malposition Pneumothorax or hemothorax DELAYED Infection Venous thrombosis, pulmonary emboli Catheter migration Catheter embolization Myocardial perforation Nerve injury

29 TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
PREECLAMPSIA Anteparto ó en trabajo de parto Terapia continuada por 24 horas postparto (Rango de 12 a 48 horas) SULFATO DE MAGNESIO Droga de elección para prevenir la eclampsia. Mas efectiva que la fenitoina ó drogas antihipertensivas como nimodipino A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201 A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304

30 SULFATO MAGNESIO ? Mecanismo de acción como anticonvulsivante
PREECLAMPSIA Mecanismo de acción como anticonvulsivante Vasodilatación de la vasculatura cerebral Inhibición de la agregación plaquetaria Protección de las células endoteliales desde el daño de los radicales libres Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de las células isquemicas Disminución relación acetilcolina Antagonista competitivo del receptor ? Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD

31 PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL
SULFATO MAGNESIO PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA SEVERA Terapia anticonvulsivante Estudio Magpie > mujeres Sulfato de magnesio a dosis Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/hora Carga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL NNT SEVERA – 63 LEVE – 109 LEVE – 75% SEVERA – 25% Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877

32 MANEJO WHO – FIGO – ISSHP ACOG
PREECLAMPSIA WHO – FIGO – ISSHP Terapia de sulfato de magnesio es recomendada para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia. (No distingue entre leve o severa) ACOG Sulfato de magnesio en preeclampsia severa Falta consenso en preeclampsia leve

33 NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD
DISCUSIÓN PREECLAMPSIA No tratamiento fue asociado Reducción de mortalidad neonatal y efectos adversos maternos Incremento en el riesgo de muerte materna y compromiso neurológico en el infante ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD 10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA

34 SULFATO DE MAGNESIO PREECLAMPSIA Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de parto ó la inducción, ó previo a cesárea Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EV Dosis de mantenimiento 1-3gr por hora RECOMENDADO: DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN MINUTOS DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002 Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006

35 SULFATO DE MAGNESIO Excretado por los riñones
PREECLAMPSIA Excretado por los riñones Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL) Dosis de carga estándar Reducir dosis de mantenimiento 1g por hora Si creatinina >2.5mg/dL Dosis de carga sin dosis de mantenimiento Monitoreo de niveles de magnesio serico cada 6 horas

36 SULFATO MAGNESIO Contraindicado Miastenia gravis
PREECLAMPSIA Contraindicado Miastenia gravis Puede precipitar a crisis miastenica severa Uso concomitante de sulfato con bloqueadores de canales de calcio puede resultar en hipotensión

37 SULFATO DE MAGNESIO MONITORIZACION Fase de mantenimiento
PREECLAMPSIA MONITORIZACION Fase de mantenimiento Reflejo patelar presente HIPERMAGNESEMIA RESPIRACIÓN > 12 X MIN GASTO URINARIO >100ML/ 4HR RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)

38 SULFATO MAGNESIO Continuado por 24 horas postparto Preeclampsia leve
Preeclampsia severa ó eclampsia 24 – 48 horas

39 SULFATO MAGNESIO COMPLICACIONES – EFECTOS Infusión rápida
PREECLAMPSIA COMPLICACIONES – EFECTOS Infusión rápida Diaforesis, sensación de calor, flushing Vasodilatación periférica, ↓ en TA Nauseas, vomito, visión borrosa y palpitaciones Efecto tocolítico Atonia uterina – Hemorragia postparto

40 SULFATO MAGNESIO TOXICIDAD Relacionada con niveles sericos
PREECLAMPSIA TOXICIDAD Relacionada con niveles sericos Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5) Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L) Compromiso cardiaco 24-30mg/dL ( m/L) Gluconato de calcio 1 gramo endovenoso en 5-10 min

41 ANESTESIA Técnica neuroaxial Problemas Epidural ó espinal
PREECLAMPSIA Técnica neuroaxial Epidural ó espinal En ausencia de trombocitopenia Problemas Edema de la vía aérea Exacerbación de la hipertensión Observación por fibra óptica TraqueoStomía INTUBACION Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000 Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193

42 MANEJO PREECLAMPSIA Labetalol Hipertensión exacerbada durante la inducción y/ó intubación PHARMACOLOGIC CATEGORY Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity PREGNANCY IMPLICATIONS  Crosses the placenta. Persistent bradycardia, hypotension Safe during pregnancy Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding. DOSING I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose. I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump. DOSAGE FORMS  Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL)   Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL) Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg   Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg

43 RESULTADOS ADVERSOS MATERNOS Factores que influyen
PREECLAMPSIA MATERNOS Disfunción en SNC, hepático y renal Hemorragia cerebral, ruptura hepática, falla renal Sangrado relacionado a trombocitopenia Parto pretermino RCIU Abruptio placentae Muerte perinatal Factores que influyen Edad gestacional Severidad de enf Condiciones medicas coexistentes Gestación múltiple Diabetes mellitus Enfermedad renal Trombofilia Hipertensión preexistente

44 RESULTADOS PREECLAMPSIA
Outcome measure Normal blood pressure, (percent) Mild preeclampsia (percent) Severe preeclampsia (percent) Maternal Liver dysfunction 0.2 3.2 20.2 Kidney dysfunction 0.3 5.1 12.8 Placental abruption 0.7 0.5 3.7 Induced labor 12.1 41.5 58.7 Cesarean delivery 13.3 30.9 34.9 Delivery <34 weeks 1.9 18.5 Fetal or neonatal Growth restriction 4.2 10.2 Admission to NICU 12.9 27.3 42.6 Respiratory difficulty 3.8 15.7 Brain hemorrhage Fetal death 0.9 Neonatal death Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24

45 RESULTADOS 1 Muerte materna por cada 100.000 NV
PREECLAMPSIA 1 Muerte materna por cada NV Tasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c

46 POST-PARTO Resuelve hipertensión y proteinuria
PREECLAMPSIA Resuelve hipertensión y proteinuria Medicamentos antihipertensivos Suspender al retorno de niveles normales

47 CLASIFICACION Investigadores de Mississippi CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3
SINDROME HELLP Investigadores de Mississippi CLASE 1 Plaquetas ≤50.000cel/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 2 Plaquetas – y c/mL, CLASE 3 Plaquetas – c/mL AST ó ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914