DIBUJOS Y ESQUEMAS ANATÓMICOS Anatomía quirúrgica del ano

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1 DIBUJOS Y ESQUEMAS ANATÓMICOS Anatomía quirúrgica del ano
ÍNDICE TEMÁTICO Morfología, situación, dimensiones y constitución interna. Regiones anatómicas: Margen anal. Conducto anal. Constitución interna del conducto anal: Zona transicional Zona cutánea. Línea divisoria: La línea pectínea Glándulas anales. ¿Qué son?. ¿cuáles son sus implicaciones quirúrgicas? Relaciones anatómicas del conducto anal. La fosa isquiorrectal y sus límites. Aparato esfinteriano Suelo de la pelvis: músculos elevadores del ano. Importancia del anillo anorrectal Bibliografía SALIR

2 Morfología, situación, dimensiones y constitución interna
Morfología y situación.- Extremo terminal del tubo digestivo, continuación del recto, que se inicia a nivel del anillo anorrectal (prominencia del músculo puborrectal apreciable por tacto rectal) y finaliza a nivel del surco interesfinteriano en el margen anal. Se caracteriza por: Estar rodeado por un sistema doble de esfínteres. Encontrarse habitualmente colapsado. Haber sufrido un cambio súbito de dirección respecto al eje del recto. Dimensiones.- Mide aproximadamente 4 cm de longitud y está colapsado formando una hendidura anteroposterior . Constitución interna.- A grandes rasgos se compone de una porción mucosa superior y una porción cutánea inferior, separadas por la línea pectínea, situada unos 2 cm por arriba del margen anal. Más detalladamente, el ano está dividido en dos regiones: Conducto anal. Margen anal Haga clic sobre la imagen para ampliar

3 4 cm Morfología, situación y dimensiones Músculo puborrectal
Anillo anorrectal Esfinter anal interno 4 cm Esfinter anal externo Margen anal

4 4 cm Constitución interna Canal anal Margen anal Puborrectal
Haz profundo del esfinter externo Anillo anorrectal Columna de Morgagni Cripta anal Canal anal 4 cm Línea pectínea Glándula anal Esfinter interno Haz superficial del esfinter externo Surco interesfintérico Músculo longitudinal Margen anal Haz subcutáneo del esfinter externo

5 Conducto anal El conducto anal mide alrededor de 3 cm y está dividido en dos zonas diferentes desde el punto de vista embrionario (diferente origen), histológico, sensitivo y de segmentación vásculo-linfática: Transicional Cutánea

6 Zona transicional 1/2 superior del canal anal (1,5 cm de longitud) que abarca desde el anillo anorrectal hasta la línea pectínea. Posee un epitelio cilíndrico modificado, transicional entre la mucosa cilíndrica rectal y la escamosa estratificada anal. Tiene aspecto plisado, formando 8-12 pliegues longitudinales (columnas anales o de Morgagni) que confluyen en su base formando pliegues mucosos (válvulas anales). El conjunto de válvulas anales forma una línea ondulada (línea pectínea), que constituye el margen superior del epitelio escamoso.

7 Línea pectínea La línea pectínea está constituida por la alineación de las válvulas anales. Las válvulas anales son pliegues mucosos que surgen de la confluencia en su base de las columnas de Morgagni y representa el límite superior del epitelio escamoso. Las válvulas anales albergan los senos de Morgagni o criptas anales. Las llamadas glándulas anales desembocan de forma inconstante en el fondo de las criptas y pueden ser origen de fístulas y abscesos.

8 Glándulas anales Se trata de 4 a 8 glándulas que se abren en el fondo de las criptas. Infiltran la submucosa y el esfinter interno subyacente, alcanzando muchas veces el plano interesfintérico y ramificándose ampliamente. Aproximadamente la mitad de las criptas carecen de glándulas. La importancia de estas glándulas en la patogenia de los abscesos y fístulas fue expuesta por Parks en Pueden ser también origen de un adenocarcinoma.

9 Recubierta por piel modificada, desprovista de pelos y glándulas.
Zona cutánea 1/2 inferior del canal anal (1,5 cm de longitud) que abarca desde la línea pectínea hasta el surco interesfitérico. Recubierta por piel modificada, desprovista de pelos y glándulas.

10 Margen anal El margen anal se extiende aproximadamente 8 mm. Constituido por piel, contiene glándulas sudoríparas y sebáceas, llamadas glándulas circumanales

11 Relaciones anatómicas
Posteriores.- Ligamento anocoxígeo, que debe ser seccionado durante la resección anoperineal para el tratamiento del cáncer. Por debajo del mismo se encuentra el espacio retroesfintérico de Courtney, que constituye una importante vía de propagación de las infecciones. Anteriores.- Cuerpo perineal y músculos del diafragma urogenital. Más allá del cuerpo perineal, se encuentra: En hombres, el músculo bulboesponjoso, el bulbo del cuerpo esponjoso del pene, la uretra y el borde posterior del diafragma urogenital (ligamento triangular). En mujeres, la parte más baja de la pared vaginal posterior. Laterales.- Fosa isquiorrectal, que contiene tejido adiposo y los vasos hemorroidales inferiores. El nervio pudendo atraviesa esta fosa en dirección al conducto anal en una posición posterolateral.

12 Relaciones. Vista lateral.
Músculo puborrectal Cuerpo perineal Diafragma urogenital Espacio retroesfintérico de Courtney Ligamento anococcígeo

13 Relaciones en el hombre. Vista lateral.
Fascia de Denonvilliers Próstata Diafragma urogenital Uretra Músculo bulboesponjoso

14 Relaciones en la mujer. Vista lateral.
Vagina

15 Vista inferior. Vagina Uretra Músculo transverso Diafragma urogenital
Esfinter externo Cuerpo perineal M. puborrectal M. pubococcígeo M. iliococcígeo Ligamento sacrotuberoso M. glúteo mayor Canal de Alcock (N. pudendo, vasos pudendos internos) Ligamento anococcígeo Pedículo rectal inferior

16 Relaciones laterales. Fosa isquiorrectal
Elevador del ano Plexo hemorroidal interno Esfinter externo ESPACIO ISQUIORRECTAL Obturador interno Fascia pélvica parietal Nervio pudendo Vasos pudendos internos Canal de Alcock ESPACIO PERIANAL Vasos hemorroidales inferiores Plexo hemorroidal externo

17 Fosa isquiorrectal Los límites de la fosa isquiorrectal son: a) por dentro, el esfinter externo y músculo elevador del ano; b) por fuera, la fascia pélvica parietal que cubre al isquion y obturador interno; c) por arriba, el músculo elevador del ano; d) por abajo, la piel perianal. En la fascia del obturador interno sobre la pared lateral está el canal de Alcock, que contiene los vasos pudendos internos y el nervio pudendo; e) por delante, el dorso del diafragma urogenital y el músculo transverso del perineo; f) por detrás, el ligamento sacrotuberoso y el borde inferior del glúteo mayor. La parte más superficial de esta fosa recibe el nombre de espacio perianal, que contiene la parte inferior del esfínter externo y el plexo hemorroidal externo. En el espacio perianal es donde se forman los hematomas anales y los abscesos perianales. Es atravesado por las fístulas subcutáneas y bajas. El espacio isquiorrectal se comunica con su homónimo a nivel posterointerno, por debajo del rafe anocoxígeo, a través del espacio retroesfintérico de Courtney o postanal profundo, constituyendo una importante vía de propagación de las infecciones. El espacio submucoso se encuentra entre el esfinter interno y el revestimiento mucocutáneo. Contiene el plexo venoso hemorroidal interno y las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior. Se comunica con el otro lado por el espacio postanal superficial.

18 Esfínteres anales Esfínter anal interno.- Músculo liso autónomo, continuación de la capa muscular circular del recto que se extiende desde la línea anorrectal hasta la anocutánea, con una longitud aproximada de 3 cm, situándose su borde inferior por arriba del haz subcutáneo del esfinter externo. Es más corto en mujeres que en hombres. Su borde inferior se puede palpar como reborde anal. En reposo se mantiene contraido. Esfínter anal externo.- Músculo estriado, que rodea el esfínter interno a modo de manguito circular en forma de embudo de 4 cm de longitud, controlado por el sistema nervioso cerebroespinal. Por su parte posterior forma un rafe anocoxigeo o ligamento anorrectal que se dirige hacia atrás y se fija en el coxis. Entre ese rafe inferior y el rafe superior constituido por los músculos elevadores se encuentra el espacio retroesfintérico de Courtney, formado por tejido adiposo. Por delante se fusiona con los músculos perineales transversos a nivel del cuerpo perineal. El esfínter externo está compuesto por tres haces musculares y ha sido descrito por Shafik como un sistema de triple asa. Músculo longitudinal.- Músculo liso entremezclado con tejido elástico, que se localiza entre los dos anteriores.

19 Esfínter anal externo Shafik (1975) concibió el mecanismo del esfinter externo como un sistema de 3 asas en forma de U. El asa superior (porción profunda fusionada al puborrectal) se origina en la parte inferior de la sínfisis del pubis y rodea la parte superior del canal anal. El asa intermedia (porción superficial) rodea el canal anal y se inserta en el coxis por medio del ligamento anocoxígeo. El asa inferior (porción subcutánea) se dirige hacia abajo y adelante, insertándose en la piel perianal.

20 Esfínteres anales Músculo puborrectal Músculo longitudinal
Esfinter interno Haz profundo Esfinter externo Haz superficial Haz subcutáneo

21 Esfínter anal externo (según Saphik)

22 Partes del esfínter anal externo
Profunda.- Rodea la parte superior del canal anal y sus fibras superiores se mezclan con la porción puborrectal del músculo elevador del ano. A su nivel se forma un cabestrillo que tira de la unión anorrectal hacia delante, que se aprecia en el tacto rectal como un anillo, el anillo anorrectal. El daño quirúrgico o traumático de cualquier parte de este cabestrillo causa inevitablemente incontinencia anal. Tanto el esfinter externo como el múculo puborrectal se encuentran contraidos en reposo. Superficial.- Llega hasta el nivel de la línea anocutánea. Subcutánea.- Anillo de 15 mm de grueso que rodea la zona cutánea del conducto anal. Localizado por debajo del borde inferior del esfínter interno y de la parte superficial del externo. Forma el límite externor del surco interesfinteriano. Se inserta en el coxis.

23 Músculo longitudinal Entre ambos esfínteres se disponen fibras musculares lisas mezcladas con tejido elástico, constituyendo el músculo longitudinal, que es la prolongación en el canal anal de la musculatura longitudinal externa de la pared rectal. A nivel del borde inferior del esfínter interno se divide formando tabiques divergentes a modo de abanico que atraviesan la parte inferior del esfínter externo fijándose a la piel de la región anal y perianal, constituyendo el músculo corrugador de la piel del ano. El plano interesfinteriano se puede palpar como un surco entre los esfínteres interno y externo.

24 Suelo de la pelvis Es un tabique músculotendinoso formado por los músculos elevadores del ano e inervado por S4. Se compone de: Músculo ileocoxigeo.- Desde la espina isquiática y fascia pélvica que cubre el obturador interno hasta los dos últimos segmentos sacros y rafe anocoxígeo de los músculos elevadores. El rafe anocoxígeo es una banda fibrosa central que se extiende desde el ano hasta la cara superior del coxis. Músculo pubocoxígeo.- Desde el dorso del pubis y la parte anterior de la fascia del obturador, rodeando la parte inferior del recto, termina fusionándose con su homólogo a nivel del rafe anocoxígeo, hasta la cara anterior del primer segmento del coxis y el último del sacro. Se encuentra inmediatamente por fuera y arriba del puborrectal. Músculo puborrectal.- Desde la sínfisis del pubis, rodea la unión anorrectal y se une con su homólogo del lado opuesto, formando un lazo. En el centro de dicho tabique existe un espacio elíptico que permite el paso del recto, la vagina, la uretra y la vena dorsal del pene. Se trata del hiato del elevador del ano.

25 Musculatura del suelo pélvico (vista superior)
Músculo puborrectal Músculo pubococcígeo Músculo ileococcígeo

26 Anillo anorrectal Término ideado por Milligan y Morgan. Es un anillo muscular que rodea la unión anorrectal. Se compone de los bordes superiores de los esfínteres interno y externo y, en las caras posterior y lateral, el lazo puborrectal. Consecuentemente, el anillo es más fuerte por detrás y a los lados que por delante. Su reconocimiento es fundamental en el tratamiento de los abscesos y fístulas, puesto que su sección completa determina inevitablemente incontinencia rectal, mientras que su preservación, a pesar del sacrificio de todo el resto de esfínteres, asegura por lo menos la preservación de cierto grado de continencia.

27 Bibliografía Godlewski G, Prudhomme M. Embriology and anatomy of the anorectum. Basis of surgery. Surg Clin North Am Feb; 80/1): Church JM, Raudkivi PJ, Hill GL. The surgical anatomy of the rectum--a review with particular relevance to the hazards of rectal mobilisation. Int J Colorectal Dis 1987 Aug;2(3):158-66