Enfermedad veno oclusiva hepática

Presentación del tema: "Enfermedad veno oclusiva hepática"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad veno oclusiva hepática
Sevilla Moreno, L.C.. Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. M.I.R. 4º año, Pediatría. Hospital Rafael Méndez. Lorca.

2 Enfermedad veno oclusiva hepática (VOD)
Té (Senecio vulgaris – Sudáfrica)  alcaloides. Trasplante alogénico células madre:  quimioterapia.  terapia acondicionamiento.

3 VOD: Epidemiología. Incidencia 5-70%:
Características paciente (edad y condiciones físicas). Enfermedad de base (peor enfermedades neoplásicas). Tratamiento y prevención (tipo de quimioterapia). Terapia acondicionamiento (sobre todo irradiación corporal total, ciclofosfamida y busulfan).

4 VOD: Factores de riesgo.
Trasplante de médula ósea (TMO) alogénico frente a autólogo (8.3 Vs 3.1%). RR: 2.8 Patología hepática previa (12.8 Vs 4.9%). Aumento AST antes de quimioterapia (13.3 Vs 4.6%). RR: 2.4. Irradiación abdominal (13.2 Vs 5%). RR: 2.3 Estado previo del paciente (Karnofsky inferior al 90% previo a trasplante 13 Vs 4.7%). RR: 2.7 Terapia de acondicionamiento con altas dosis -ciclofosfamida + busulfan o ciclofosfamida + irradiación corporal total- (6.6 Vs 2.45%). RR: 2.3. Otros factores de riesgo a considerar (diferencias no significativas): edad (menores de 5 años), segundo TMO, presencia de infecciones previas a TMO.

5 VOD: Clínica. diagnóstico.
Final primera semana (<21 días)  2 de 3: Aumento de peso (agua, iones) > 2%. Hepatomegalia dolorosa (muy resistente a analgésicos). Aumento de bilirrubina (Br T > 2 mg/dl). Biopsia hepática Otras características: Ascitis. Trombocitopenia refractaria a trasfusiones (hemorragias más por consumo que por trombocitopenia). Hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial (acondicionamiento).

6 VOD: Diagnóstico diferencial.
Enfermedad injerto contra huésped (EICH): hepatitis colestásica. Hepatitis virales. Hepatitis fúngica. Sepsis, colestasis. Colestasis farmacológica. Colestasis de NPT. Colitis neutropénica.

7 VOD: Pronóstico. Estadios del VOD: Leve: Moderado: Severo:
No efectos adversos enfermedad hepática. No requiere tratamiento. Enfermedad autolimitada. Moderado: Afectación hepática. Requiere tratamiento (diuréticos, analgésicos). Severo: Duración de síntomas superior a 100 días. Muerte por complicaciones atribuibles a VOD.

8 VOD: Fisiopatología. Lesión endotelial  pérdida fenestraciones 
extravasación hematíes espacio Disse  mayor resistencia flujo sanguíneo  hipertensión portal (HTP). Zona centrolobulillar (zona 3) Base de tratamiento Isquemia focal  Mediadores químicos  Citoquinas  Sistema hemostático FIBROSIS

9 VOD: Profilaxis. Infusión continua de heparina sódica dosis bajas .
Efecto anticoagulante sobre AT-III, F-IIa, F-Xa. Uso en pacientes con factores de riesgo previo . Parece no aportar beneficios. Acido ursodesoxicólico. Fármaco seguro con escasos efectos secundarios. Inmunomodulación  estabiliza membrana hepatocito, celulas Kuppfer,…  disminución de producción de citoquinas. Reduce severidad de VOD. N-acetilcisteina (grupos sulfidrilo sustituyen a glutatión, útil en protección endetelio hepático), PGE1, pentoxifilina, glutamina parenteral  anecdóticos, escasos resultados.

10 VOD: Tratamiento. Líquidos sin sobrecarga de líquidos, restricción de sodio y diuréticos. Dopamina a dosis bajas (aumento flujo renal y filtración glomerular). Transfusiones (para Htc > 40%).

11 VOD: Tratamiento. Tratamiento fibrinoliíico con activador plasminógeno tisular: Pacientes con alta tasa de sangrado  no se recomienda. Recomendado en estadíos leves (resolucción espontánea Vs utilidad). Defibrotide: Aumenta niveles PG E2, prostaciclina, (PG I2), trombomodulina, tPA. Disminuye activbidad PAI-1. No efectos sistémicos en proceso de coagulación. Metilprednisolona:: Acción anti inflamatoria (inhibe PG, LT, síntesis citoquinas). Derivación porto sistémica intrahepática yugular (TIPS). Hemofiltración.

12 Bibliografía. 1.-Hepatic Veno-occlusive Disease (Sinusoidal Obstruction Syndrome).After Hematopoietic Stem Cell Transplantation Shaji Kumar, Md; Laurie d. Deleve, md; Patrick s. Kamath, md; and Ayalew Tefferi, md. Mayo Clin Proc, May 2003, Vol 7 2.- Incidence and Outcome of Hepatic Veno-Occlusive Disease After Blood or Marrow Transplantation: A Prospective Cohort Study of the European Group for Blood and Marrow Transplantation By Enric Carreras, Hartmut Bertz,William Arcese, Jean-Paul Vernant, Jose ´ -Francisco Toma ´ s, Hans Hagglund, Giuseppe Bandini, He `le ´ne Esperou, James Russell, Javier de la Rubia, Gabriele Di Girolamo, Hilde Demuynck, Olivier Hartmann, Johannes Clausen, Tapani Ruutu, Veronique Leblond, Arturo Iriondo, Alberto Bosi, Isaac Ben-Bassat, Vladimir Koza, Alois Gratwohl, and Jane F. Apperley on behalf of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Chronic LeukemiaWorking Party Blood, Vol 92, No 10 (November 15), 1998: pp 3.-Veno-occlusive Disease of the Liver and Multiorgan Failure after Bone Marrow Transplantation: A Cohort Study of 355 Patients George B. McDonald, MD; Mary S. Hinds, RN; Lloyd D. Fisher, PhD; Howard G. Schoch, BS; John L. Wolford, MD; Meera Banaji, MD; Barbara J. Hardin, RRA; Howard M. Shulman, MD; and Reginald A. Clift, FIMLS Annals of Internal Medicine. 1993;118: 4.- Diagnostic criteria for hematopoietic stem cell transplant-associated microangiopathy: results of a consensus process by an International Working Group. Tapani Ruutu, Giovanni Barosi, Richard J. Benjamin, Richard E. Clark, James N. George, Alois Gratwohl, Ernst Holler, Massimo Iacobelli, Karim Kentouche, Bernhard Lämmle, Joel L. Moake, Paul Richardson, Gerard Socié, Zella Zeigler, Dietger Niederwieser, Tiziano Barbui on an initiative of the European Group for Blood and Marrow Transplantation and the European LeukemiaNet Haematologica/the hematology journal | 2007; 92(01) 5.- Improved clinical outcome of paediatric bone marrow recipients using a test dose and Bayesian pharmacokinetic individualization of busulfan dosage regimens. N Bleyzac1,3, G Souillet2, P Magron1, A Janoly1, P Martin1,3, Y Bertrand2, C Galambrun2,QDai2,P Maire3,4, RW Jelliffe4and G Aulagner1 Bone Marrow Transplantation (2001) 28, 743–751

13 Bibliografía. 6.- Early complications following haematopoietic SCT in children. MMiano1,MFaraci1,GDini1and P Bordigoni2, on behalf of the EBMT Paediatric Working Party1Department Haematology/Oncology, G. Gaslini Children’s Research Institute, Genoa, Italy and 2 Department of Pediatrics,Hopital d’Enfants, Vandeouvre Les Nancy, France Bone Marrow Transplantation (2008) 41, S39–S42 7.- Prevention of Hepatic Veno-occlusive Disease After Bone Marrow Transplantation by Continuous Infusion of Low-Dose Heparin: A Prospective, Randomized Trial By Michel Attal, FranGoise Huguet, Hew6 Rubie, Anne Huynh, Jean-Paul Charlet, Jean-Louis Payen, Jean-Jacques Voigt, Pierre Brousset, Janick Selves, Catherine Muller, Jacques Pris, and Guy Laurent Blood, Vol79, No 11 (June 1 ), 1992: pp 8.- Multi-institutional use of defibrotide in 88 patients after stem cell transplantation with severe veno-occlusive disease and multisystem organ failure: response without significant toxicity in a high-risk population and factors predictive of outcome Paul G. Richardson, Carol Murakami, Zhezhen Jin, Diane Warren, Parisa Momtaz, Deborah Hoppensteadt, Anthony D. Elias, Joseph H. Antin, Robert Soiffer, Thomas Spitzer, David Avigan, Scott I. Bearman, Paul L. Martin, Joanne Kurtzberg, James Vredenburgh, Allen R. Chen, Sally Arai, Georgia Vogelsang, George B. McDonald, and Eva C. Guinan CLINICAL OBSERVATIONS, INTERVENTIONS, AND THERAPEUTIC TRIALS 9.- Treatment of Hepatic Venocclusive Disease With Recombinant Human Tissue Plasminogen Activator and Heparin in 42 Marrow Transplant Patients By Scott I. Bearman, Jung Lim Lee, Anna E. Baro ´ n, and George B. McDonald Blood, Vol 89, No 5 (March 1), 1997: pp 10.- Ursodeoxycholic acid for the prevention of hepatic complications in allogeneic stem cell transplantation Tapani Ruutu, Britta Eriksson, Kari Remes, Eeva Juvonen, Liisa Volin, Mats Remberger, Terttu Parkkali, Hans Ha ¨gglund, and Olle Ringde ´n, for the Nordic Bone Marrow Transplantation Group BLOOD, 15 SEPTEMBER 2002
VOLUME 100, NUMBER 6

14 Bibliografía. 11.- Multi-institutional use of defibrotide in 88 patients after stem cell transplantation with severe veno-occlusive disease and multisystem organ failure: response without significant toxicity in a high-risk population and factors predictive of outcome Paul G. Richardson, Carol Murakami, Zhezhen Jin, Diane Warren, Parisa Momtaz, Deborah Hoppensteadt, Anthony D. Elias, Joseph H. Antin, Robert Soiffer, Thomas Spitzer, David Avigan, Scott I. Bearman, Paul L. Martin, Joanne Kurtzberg, James Vredenburgh, Allen R. Chen, Sally Arai, Georgia Vogelsang, George B. McDonald, and Eva C. Guinan BLOOD, 15 DECEMBER 2002
VOLUME 100, NUMBER 13 12.- Veno-occlusive disease of liver Defibrotide in the treatment of children with veno-occlusive disease (VOD): a retrospective multicentre study demonstrates therapeutic efficacy upon early intervention S Corbacioglu, J Greil, C Peters, N Wulffraat, HJ Laws, D Dilloo, B Strahm, U Gross-Wieltsch, KW Sykora, A Ridolfi-Luthy, O Basu, B Gruhn, T Gungor, W Mihatsch and AS Schulz Universitat sklinik und Poliklinik fu r Kinder- und Jugendmedizin, Universitat Ulm, Germany Bone Marrow Transplantation (2004) 33, 189–195 GRACIAS