Trasplante de células madre hematopoyéticas

Presentación del tema: "Trasplante de células madre hematopoyéticas"— Transcripción de la presentación:

1 Trasplante de células madre hematopoyéticas
Módulo 1 Trasplante de células madre hematopoyéticas

2 Objetivos de aprendizaje
Conocer la diferencia entre TCMH alogénico y autólogo Conocer los tipos y razones de los distintos regímenes de acondicionamiento del TCMH Reconocer las posibles complicaciones asociadas al TCMH Conocer los aspectos más comunes del tratamiento de apoyo y ser capaces de aplicarlos en la práctica clínica TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas

3 Trasplante de células madre hematopoyéticas
Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) Antes llamado trasplante de médula ósea (TMO) Trasplante de células madre hematopoyéticas pluripotenciales generalmente obtenidas de la médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical Trasplantadas para restablecer la función hematopoyética en pacientes con un sistema hematopoyético dañado o defectuoso Los pacientes con cánceres malignos necesitan el TCMH para rescatar a la médula ósea de los efectos tóxicos de la quimioterapia El objetivo del TCMH en pacientes con enfermedades no malignas es sustituir a la médula no funcional o defectuosa El TCMH se clasifica según la fuente donante Autólogo: de la propia médula ósea del paciente Alogénico: de otra persona, pariente o no, seleccionada por tener un sistema HLA suficientemente concordante El TCMH es la perfusión de células madre obtenidas de la médula ósea, con la intención de restablecer la función hematopoyética de pacientes con un sistema inmunitario dañado o defectuoso El objetivo del TCMH en pacientes con tumores malignos es rescatar su médula de los efectos tóxicos de la quimioterapia, con o sin irradiación corporal total (ICT), permitiendo la administración de dosis de quimioterapia superiores y potencialmente más curativas Por el contrario, el objetivo del TCMH en pacientes con enfermedades no malignas es sustituir a la médula no funcional o defectuosa El TCMH autólogo está indicado en enfermedades malignas como: Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Mieloma múltiple Neuroblastoma Sarcoma Tumor de células germinales El TCMH alogénico está indicado en enfermedades malignas como: Leucemia linfocítica aguda Leucemia mielógena aguda y crónica Síndrome mielodisplásico El TCMH alogénico está indicado también en enfermedades hematológicas, inmunodeficitarias y genéticas no malignas como: Anemia aplásica grave, anemia de Fanconi, talasemia, enfermedad de células falciformes, anemia de Diamond-Blackfan, síndrome de Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica, neutropenia congénita Enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave, síndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad de linfocitos T funcionales Adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática, síndrome de Hurler, enfermedad de Hunter Referencias Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63 HLA, antígeno leucocitario humano; IV, intravenoso; IDCG, inmunodeficiencia combinada grave Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63

4 TCMH autólogo frente a alogénico
Trasplante autólogo Trasplante alogénico Definición Células madres recogidas de la propia sangre o médula ósea del paciente Células madre suministradas por un donante, pariente o no, con sistema HLA compatible Indicaciones Leucemias, linfomas, mieloma múltiple Ciertos tipos de leucemia, linfomas y otros trastornos de la médula ósea Ventajas No hay riesgo de rechazo Las células del donante pueden atacar a las células cancerosas que queden en el cuerpo (efecto "injerto contra cáncer") Inconvenientes - Pueden recogerse células cancerosas junto con las células madre - Las células cancerosas pueden ser capaces de eludir el sistema inmunitario - Riesgo de rechazo - Las células del donante pueden atacar el cuerpo del paciente (enfermedad "injerto contra huésped") - Aumento del riesgo de infección Usos Superar el fracaso hematopoyético durante la quimioterapia a dosis elevadas para tratamiento de tumores del sistema hematopoyético Reemplazar al sistema hematopoyético en pacientes con fallo adquirido o congénito y, con más frecuencia, aprovechar el efecto "injerto contra tumor" El TCMH autólogo utiliza células procedentes de la propia médula ósea del paciente, mientras que el alogénico utiliza células de un donante1 En el TCMH alogénico, la compatibilidad en HLA tiene más importancia que en el trasplante de órganos, dado que el rechazo se produce no solamente de huésped contra injerto, sino también en forma de enfermedad de "injerto contra huésped"2 Aproximadamente un 15–30% de los pacientes remitidos a TCMH alogénico tienen al menos un donante hermano adecuado con un sistema HLA idéntico. En el caso de pacientes sin un donante familiar adecuado, se lleva a cabo una búsqueda de donante no pariente con sistema HLA concordante2 En caso de pacientes sin un donante con sistema HLA concordante, una opción es recurrir a un donante parcialmente compatible (por ejemplo, uno de los padres)2 Los problemas de coincidencias incompletas incluyen el rechazo del injerto, la infección y la recaída de la enfermedad por menor actividad de injerto contra huésped después de la depleción de los linfocitos del donante y mala reconstitución inmunitaria2 Los efectos de injerto contra huésped después de un TCMH haploidéntico se basan en parte en la alorreactividad de las células NK ("natural killer"). Las células NK interactúan con las células diana mediante un complejo sistema de señales activadoras e inhibidoras2 El mayor riesgo de infección en el trasplante alogénico proviene de infecciones anteriores del paciente. Estas infecciones a menudo reaparecen después del trasplante alogénico debido a los fármacos inmunodepresores administrados al paciente. Un menor riesgo de infección proviene del donante, que se ha sometido a pruebas antes de donar células madre3 Referencias Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63 Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696 American Cancer Society - Stem Cell Transplants. Disponible en visitado en febrero de 2014 Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell Transplants. Disponible en visitado en febrero de 2014

5 El TCMH requiere acondicionamiento
Antes del TCMH, los pacientes reciben regímenes de acondicionamiento en forma de quimioterapia con o sin radioterapia El objetivo de los regímenes de acondicionamiento para el TCMH autólogo es erradicar la enfermedad El TCMH alogénico requiere acondicionamiento para: Erradicar la enfermedad Proporcionar inmunodepresión al receptor para evitar el rechazo debido a la reacción de injerto contra huésped Crear un nicho de células madre en la médula ósea para permitir el prendimiento de las células donantes Los tratamientos preparatorios del TCMH autólogo tienen como objetivo administrar la toxina quimioterápica al tumor, sin compromiso alguno en relación con la toxicidad de la médula, pero conservando al mismo tiempo la función de los órganos no hematopoyéticos1 La finalidad principal del régimen de acondicionamiento es el control de la enfermedad a largo plazo. Este es el principal objetivo en pacientes con tumores malignos, pero es también de vital importancia en enfermedades caracterizadas por médulas hiperplásicas, por ejemplo, la talasemia2 El TCMH sirve para restaurar la función de la médula ósea y acortar la aplasia1 En el TCMH alogénico, la necesidad de inmunodepresión aumenta junto con el incremento de la disparidad del sistema HLA2 Referencias Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696 Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 122–37 Corte histológico de la médula ósea Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:13696; Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 122–37

6 Tipos de regímenes de acondicionamiento
Los regímenes de acondicionamiento desempeñan una función esencial en el TCMH y son necesarios para el control de la enfermedad a largo plazo Tradicionalmente, en el TCMH se usaban regímenes de acondicionamiento mieloablativos Los regímenes mieloablativos destruyen la médula ósea e incluyen: Dosis elevadas (8-10 Gy) de irradiación corporal total Quimioterapia con busulfán y ciclofosfamida Sin embargo, estos regímenes se asocian a una importante morbimortalidad Esto llevó al desarrollo de regímenes no ablativos y de intensidad reducida La irradiación corporal total a dosis elevadas no se tolera bien y se asocia a una toxicidad grave, que puede provocar neumonitis intersticial y náuseas/vómitos intensos. Se han desarrollado fraccionamientos y reducción de las tasas de dosis en respuesta a estos efectos La quimioterapia con busulfán y ciclofosfamida es el régimen mieloablativo más utilizado sin incorporar irradiación corporal total. Los productos metabólicos de estos agentes de quimioterapia, no obstante, se asocian a una mayor mortalidad La considerable morbimortalidad de estos regímenes mieloablativos ha llevado a la restricción de su uso a pacientes jóvenes (de menos de 50 años de edad) sin comorbilidades Referencias Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9 Paciente que recibe radioterapia Gy, Gray (unidad de radiación) Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9

7 Regímenes de intensidad reducida y no mieloablativos
Estos regímenes de acondicionamiento se han desarrollado con el fin de reducir la morbimortalidad Dosis bajas (2–3 Gy) de irradiaciación corporal total con o sin fludarabina Otros fármacos de quimioterapia, como el busulfán o la citarabina y la idarubicina, combinados con fludarabina Treosulfán como sustituto del busulfán Nuevos regímenes: Irradiación linfoide total Anticuerpos monoclonales Radioinmunoterapia La irradiación corporal total a dosis bajas por sí sola es sencilla y cómoda. Se añade fludarabina, un fármaco de quimioterapia, para reducir el riesgo de rechazo del injerto. La irradiación a dosis bajas con fludarabina es uno de los regímenes de acondicionamiento más utilizados FAI es un régimen en el que la fludarabina se combina con los agentes alquilantes citarabina e idarubicina. Los agentes alquilantes unen un grupo alquilo al ADN, provocando daños. La fludarabina se combina también con busulfán y se utiliza a dosis bajas. Se ha utilizado treosulfán como sustituto del busulfán en pacientes debilitados, debido a sus niveles menos graves de toxicidad y efectos secundarios La irradiación linfoide total (exponer a irradiación a los ganglios linfáticos, el timo y el bazo) se utiliza para reducir la toxicidad y proteger los órganos vitales Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra proteínas de superficie celular han demostrado efectos positivos; el alemtuzumab (Campath) ha resultado eficaz y seguro en regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida y el rituximab (Rituxan/MabThera) se usa en tratamientos tanto mieloablativos como de intensidad reducida La radioinmunoterapia supone la conjugación de anticuerpos con un isótopo radiactivo, que puede administrarse directamente a la superficie de las células tumorales diana, conduciendo a una irradiación continua a dosis bajas sin aumento de la toxicidad Referencias Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9 Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9

8 El TCMH se asocia a múltiples complicaciones
Bacterias gramnegativas Toxicidades del régimen de acondicionamiento Cistitis hemorrágica Síndrome de prendimiento Hemorragia alveolar difusa Miocardiopatía hemorrágica Fase anterior al prendimiento Post-prendimiento precoz Post-prendimiento tardío Bacterias grampositivas Aspergillus, Candida Infecciones por citomegalovirus Virus varicela-zóster EICH crónica Síndrome de neumonía idiopática Insuficiencia renal aguda (Día 0 = trasplante) (Día 30) (Día 100) Semanas después del trasplante Bronquiolitis obliterante Enfermedad venooclusiva hepática Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) -1 1 2 3 4 5 8 12 16 20 Cronología de las complicaciones del trasplante de células madre hematopoyéticas Los receptores de TCMH suelen requerir una vigilancia de cuidados intensivos o apoyo avanzado. Las complicaciones relacionadas con el TCMH pueden clasificarse según el momento en que se producen: Antes del prendimiento, desde el día 0 hasta el día 30 después del trasplante Precozmente después del prendimiento, desde el día 30 hasta el día 100 después del trasplante De forma tardía después del prendimiento, transcurridos más de 100 días después del trasplante Las complicaciones relacionadas con el TCMH pueden clasificarse también según la causa: Toxicidad relacionada con el acondicionamiento Inmunodepresión Toxicidad mediada por las células donantes Toxicidad mediada por las células del receptor Recaída de neoplasia maligna subyacente Referencias Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63 Adaptado de Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63

9 La neutropenia, la EICH y la infección son complicaciones importantes que requieren intervención
Las complicaciones asociadas al TCMH requieren profilaxis o tratamiento: Factores de crecimiento (p. ej., G-SCF) Neutropenia Fármacos inmunodepresores (p. ej., corticosteroides, ciclosporina) EICH Dado que el objetivo de los regímenes de acondicionamiento es inhibir la médula ósea, cabe esperar una bajada en los recuentos de glóbulos blancos. A menudo se observa neutropenia (bajos niveles de neutrófilos). Se recomienda un factor de crecimiento para mejorar el tiempo de recuperación hematopoyética, bajar las tasas de infección, reducir la duración de la estancia hospitalaria y potencialmente reducir los costes de tratamiento.1,2 La EICH es una complicación grave del TCMH alogénico en la que las células inmunitarias del donante atacan al tejido del huésped. Se administra un tratamiento inmunodepresor para inhibir parcialmente la inmunidad, con el fin de evitar la EICH, pero también para maximizar el beneficio del efecto injerto contra cáncer. Los inmunosupresores más utilizados son los corticosteroides, la ciclosporina, el tacrolimus, el micofenolato mofetilo y el metotrexato. La variación en cuanto a formulaciones, biodisponibilidad, niveles terapéuticos junto con las interacciones medicamentosas, puede ocasionar una mayor toxicidad. Puede producirse un fallo del injerto debido a una dosis terapéutica insuficiente.2 El estado inmunodeficiente de los pacientes sometidos a TCMH hace que sean susceptibles a infecciones graves, que suponen aproximadamente el 20% de los fallecimientos después del TCMH, la mayoría de los cuales se produce en los primeros 100 días posteriores al trasplante. Se administran antibióticos profilácticos para las infecciones bacterianas, que se producen en la mayor parte de los casos durante la fase neutropénica después del acondicionamiento. Los antifúngicos se utilizan profilácticamente (prevención general), empíricamente (p. ej. en pacientes neutropénicos con datos clínicos/de laboratorio negativos), y preventivamente (p. ej. en pacientes con un elevado riesgo de enfermedad potencialmente mortal antes del reconocimiento clínico). Se recomienda la profilaxis contra la neumonía por protozoos causada por Pneumocystis carinii mediante trimetoprim-sulfametoxazol, en todos los receptores de TCMH alogénico. Se recomiendan agentes profilácticos o preventivos para las personas de alto riesgo o positivas para virus como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus de herpes simple, el virus varicela-zóster y los virus respiratorios.2 Referencias Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74 Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63 Antimicrobianos (p. ej., antibióticos, antifúngicos) Infección G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; EICH, enfermedad de injerto contra huésped Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74

10 TCMH después de quimioterapia: requiere tratamiento complementario
Diversos problemas clínicos que surgen después del TCMH suelen requerir tratamiento complementario Estado nutricional deficiente Mucositis Tratamiento de apoyo El estado nutricional deficiente es un factor pronóstico negativo Con frecuencia se administra nutrición intravenosa profilácticamente después de TCMH Las complicaciones más habituales del apoyo nutricional están relacionadas con el catéter venoso central, p. ej. infecciones, tromboembolismo, obstrucción, desplazamiento y fugas La mucositis sigue siendo un importante problema clínico y se asocia a riesgo de infección sistémica Muchos pacientes necesitan analgésicos narcóticos Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes suave Los datos en apoyo de las ventajas de los agentes de recubrimiento de la mucosa son débiles Las náuseas siguen teniendo un gran impacto en la calidad de vida después del acondicionamiento con quimioterapia Efecto secundario más temido La profilaxis habitual se basa en los antagonistas del receptor de la serotonina y en la dexametasona Referencias Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74 Náuseas Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Disponible en visitado en febrero de 2014

11 Resumen del TCMH El TCMH autólogo utiliza células obtenidas de la propia médula ósea del paciente, mientras que el alogénico utiliza células madre de un donante, emparentado o no El TCMH autólogo no tiene riesgo de rechazo, pero se pueden trasplantar células cancerosas junto con las células madre El TCMH alogénico puede producir un efecto beneficioso de injerto contra cáncer, aunque también conlleva un riesgo de rechazo y EICH Se necesita acondicionamiento antes del TCMH para erradicar la enfermedad, prevenir el rechazo o ayudar en el prendimiento El objetivo de los tratamientos de acondicionamiento de intensidad reducida es reducir la morbimortalidad El TCMH y el acondicionamiento se asocian a múltiples complicaciones, como neutropenia, mucositis y náuseas, que requieren tratamiento y cuidados complementarios

12 Preguntas de autoevaluación
De los siguientes, ¿cuál no es un riesgo del TCMH autólogo? Recogida de células cancerosas Enfermedad injerto contra huésped La evasión de las células trasplantadas por parte del cáncer Respuestas: La enfermedad de injerto contra huésped no es un riesgo del TCMH autólogo

13 Preguntas de autoevaluación
¿Por qué tres razones se necesitan regímenes de acondicionamiento antes del TCMH? Respuestas: El TCMH se necesita para erradicar la enfermedad, inhibir la médula ósea o impedir el rechazo de las células donantes

14 Preguntas de autoevaluación
¿Cuál es la distinción entre los regímenes de acondicionamiento mieloablativos y no mieloablativos? Respuestas: Los regímenes de intensidad reducida o no mieloablativos son menos agresivos que los regímenes mieloablativos, que destruyen la médula ósea

15 Preguntas de autoevaluación
Los fármacos inmunodepresores como los corticosteroides se administran para tratar... ¿qué problema relacionado con el TCMH? Neutropenia Enfermedad injerto contra el huésped Infección Respuestas: Se administran fármacos inmunodepresores como los corticosteroides para tratar la enfermedad de injerto contra huésped, en la que un injerto alogénico ataca al tejido del huésped

16 Preguntas de autoevaluación
De estos tres problemas clínicos que se plantean después del TCMH, ¿cuál es más temido por los pacientes? Estado nutricional deficiente Náuseas Mucositis Respuestas: Lo que más temen los pacientes son las náuseas, que tienen un importante impacto sobre su calidad de vida