Pancreatitis Aguda UANL Dr. Juan Antonio Mtz. Segura

Presentación del tema: "Pancreatitis Aguda UANL Dr. Juan Antonio Mtz. Segura"— Transcripción de la presentación:

1 Pancreatitis Aguda UANL Dr. Juan Antonio Mtz. Segura
Centro Regional para el Estudio de las Enfermedades Digestivas (CREED) UANL

2 Pancreatitis Aguda Definición
Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con involucro variable tanto de tejidos peripancreáticos así como de órganos distantes. Dolor abdominal + Hiperamilasemia Arch Surg 1993;128:586-90

3 Pancreatitis Aguda Etiología
CREED 2003

4 Anormalidades estructurales
Quiste de colédoco. Colangitis esclerosante. Litos primarios de la vía biliar. Páncreas divisum. Divertículos duodenales. Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de pancreatitis idiopática).

5 SRIS Sepsis SDOM CREED 2003 Factor Causal Autoactivación Tripsinógeno
Tripsina Activación de otros zimógenos Daño Celular Acinar Activación Células Inflamatorias Neutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células endoteliales Mediadores Proinflamatorios: FNT, IL1, IL2, IL6 Oxido Nítrico Radicales de Oxígeno Metabolitos Acido Araquidónico Mediadores Antiinflamatorios: IL-10 IL - 4 IL-1ra Citoquinas: IL-8 MCP-1 RANTES Complemento Cinina-Calicreína Fibrinolisis Coagulación SRIS SDOM Sepsis CREED 2003

6 Pancreatitis Aguda Mortalidad Global 6% Leve 0% Grave 33% CREED 2003

7 Pancreatitis aguda leve
Mínima disfunción de órganos. 75 % de los casos. Responde adecuadamente a tx y mejora en 48 a 72 hrs.

8 Pancreatitis Aguda Definición de Gravedad Criterios de Atlanta
Falla de órganos Complicaciones locales Ranson  3 Apache II  8 Arch Surg 1993;128:586-90

9 Pancreatitis Aguda Grave
Falla de órganos: Choque Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Sangrado gastrointestinal Coagulación intravascular diseminada Hipocalcemia Arch Surg 1993;128:586-90

10 Pancreatitis Aguda Grave
Complicaciones locales Necrosis pancreática Absceso Pseudoquiste Arch Surg 1993;128:586-90

11 Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Ranson Admisión Edad  55 años Leucocitos  16,000/mm³ Glucosa  200 mg/dl DHL  350 UI/L AST  250 U/L Dentro 48 horas Caída Hematocrito >10% Calcio < 8 mg/dl Déficit Base > 4 mEq/L Aumento NU > 5mg/dl Secuestro líquidos > 6 L PaO2 < 60 mmHg Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81

12 Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Glasgow Modificados PaO2 < 60 mmHg Albúmina < 3.2 g/dl Calcio < 8 mg/dl Leucocitos > 15,000/mm³ AST > 200 U/L DHL > 600 UI/L Glucosa > 180 mg/dl NU > 45 mg/dl Lancet 1985;11:403-6

13 Evaluación de gravedad. Apache
Temperatura, TA FC FR Diferencia alveolo-arterial de O2 Presión parcial arterial de 02 PH arterial Sodio sérico potasio sérico Cr. Sérica datos de insuficiencia renal aguda leucocitos.

14 Pancreatitis Aguda Grave
ESCALA CREED Presente Ausente Derrame pleural DHL  350U/L Hematocrito  45% Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos Gastroenterology 2002, 122(4): A-366

15 Pancreatitis Aguda Grave
Edad > 55 años* Sexo masculino* Etiología alcohólica o idiopática* Obesidad (IMC > 30 KG/m²)** *Hepatogastroenterology 1998;45(23): **Pancreas 1999;19(1):15-20

16 Colección aguda Ocurre temprano en el episodio de pancreatitis, localizado cerca del páncreas y carece de paredes. Común en pancreatitis grave(30-50%), reabsorción en más del 50%. Es un punto temprano de pseudoquiste o absceso.

17 Pseudoquiste Es una colección de líquido pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o de granulación, secundario a pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitits crónica

18 Necrosis pancreática Es un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable > de 3 cm o que involucra >30% del área pancreática, asociado con necrosis grasa peripancreática.

19 TAC (Baltazar) A Normal (20-25%) B Cambios intrapancreáticos.
C Cambios intra y peripancreáticos. D Presencia de una colección. E Multiples colecciones o absceso

20 Necrosis Pancreática Indice de Severidad por TAC
Grado Puntos Necrosis Puntos A 0 No 0 B 1 <30% 2 C % 4 D 3 >50% 6 E 4 Radiology 1990;174:331-6

21 Necrosis Pancreática Indice de Severidad por TAC
Morbilidad Mortalidad 0 - 3 8% 3% 4 - 6 35% 6% 7 - 10 82% 17% Radiology 1990;174:331-6

22 Necrosis Pancreática TAC Duda Diagnóstica
Sospecha de Complicación Local Sospecha de Infección Pancreática Punción-aspiración con Gram y Cultivos J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39

23 Necrosis Pancreática Criterios de Sospecha de Infección
Persistencia, Aparición o Recurrencia: Fiebre ≥ 38°C por 48 horas Leucocitosis > 12,000/mm³ Deterioro Clínico Falla Orgánica (criterios de Atlanta) A partir del 7o. día de evolución de la Pancreatitis Aguda Ausencia de Infección Extrapancreática Gastroenterology 2003;124(4):A84

24 Necrosis Pancreática Punción-aspiración por TAC

25 Necrosis Pancreática Infectada Diagnóstico
Sensibilidad 100% Especificidad 95% Gastroenterology 2003;124(4):A84

26 Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Objetivos Manejo de sostén Detección y tratamiento de complicaciones sistémicas Reducir la inflamación Determinar y tratar la causa Guidelines American College of Gastroenterology

27 Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Monitoreo clínico Ayuno Sonda nasogástrica Hidratación intravenosa Analgesia Apoyo nutricional ** Guidelines American College of Gastroenterology

28 Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Pancreatitis aguda leve No se ha probado utilidad Antibióticos Reducción de la secreción pancreática Bloqueadores H2 Succión nasogástrica Glucagon Somatostatina/Octreotide Guidelines American College of Gastroenterology

29 Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Pancreatitis Aguda Grave Unidad de Cuidados Intensivos Cardíaco / PVC / Swan-Ganz Foley / Gasto urinario Vigilancia clínica estrecha TAC Antibióticos Apoyo nutricional Guidelines American College of Gastroenterology

30 Antibióticos Profilácticos en PA Grave
Gastroenterology Clinics 1999

31 Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Apoyo nutricional Temprano Ruta  Oral > Enteral > Parenteral Ausencia de dolor abdominal Peristalsis normal Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales” Guidelines American College of Gastroenterology

32 Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Factores de riesgo de recurrencia del dolor al reiniciar la alimentación: Lipasa > 3 veces lo normal Mayor duración del dolor TAC Balthazar E Gut 1997

33 Alimentación temprana y Pancreatitis aguda grave
Br J Surg 1997

34 Algoritmo para el Manejo Inicial de PA
Historia, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad Ranson <3 Glasgow <3 Falla Orgánica (-) CREED <3 PCR < 155 mg/L Etiología Ranson  3 Glasgow  3 Falla Orgánica (+) CREED ≥ 3 PCR ≥ 155 mg/L Consumo OH Ecografìa Abdomen Superior PFH Perfil de lípidos PA Leve PA Grave DC/Falla Orgánica Ayuno, Hidratación IV, Analgesia, Monitoreo Cuidados Intensivos No Mejoría Apoyo nutricional Antibióticos profilácticos TAC x sospecha de cx local o IP Alimentación, cuando desaparece dolor/ileo Si reaparece dolor PAT CREED 2004