Enfermedad Hemorroidal

Presentación del tema: "Enfermedad Hemorroidal"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad Hemorroidal
Congreso Médico Nacional Dr. Kenneth Ceciliano Moreira

2 Hemorroides Estructuras normales del canal anal Sinusoides submucosos
Funciones: Continencia Discriminación

3 Canal Anal

4 Enfermedad Hemorroidal
Síntomas originados por un proceso que altera la función o posición normal de los paquetes hemorroidales. Buscan resolución quirúrgica. Objetivo primario de terapia: control de los síntomas (más seguro y realista).

5 Etiología Multifactorial:
Dieta Hábitos defecatorios Genéticos Teoría de Thomsom de deslizamiento hacia abajo

6 Clasificación Externas Internas Mixtas
Grado I: Sangrado rojo rutilante indoloro sin prolapso Grado II: Sangrado y prolapso que reduce espontáneamente Grado III: Sangrado y prolapso que requiere reducción manual Grado IV: Prolapso hemorroidal permanente Mixtas

7 Presentación Clínica Dolor, ardor, presión Prurito Humedad Sangrado
Sensación de masa Escurrimiento Cualquier anormalidad percibida en la región perianal

8 Diagnóstico Diferencial
Fisura anal Absceso Fístula perianal Prolapso rectal Condiloma perianal Cáncer anal o colorectal Prurito anal idiopático Papila anal hipertrófica Crohn o CUCI anorectal

9 Evaluación Historia Clínica detallada para entender como los síntomas afectan la calidad de vida del paciente para que tome una decisión informada con respeto a su tratamiento.

10 Evaluación Discutir hábitos intestinales
Frecuencia Consistencia Discutir la dieta del paciente Inadecuado consumo de fibra o de líquidos sin cafeína Heces duras: carnes rojas, quesos, banano Heces más flojas: cafeína, leche, helados, cerveza, endulzantes artificiales

11 Examen Físico Sólo hace falta una camilla, adecuada fuente de luz, guantes y… GANAS DE REALIZAR EL EXAMEN

12 Examen Físico Inspección externa Tacto rectal Anoscopía
Rectoscopía rígida

13 Tratamiento Dirigido según síntomas Individualizado
No hay terapia “one-size-fits-all” Se divide en: Manejo conservador Procedimientos de consultorio Manejo quirúrgico

14 Manejo Conservador Dieta rica en fibra Ingesta de líquidos Ejercicio
Evitar irritantes Evitar grasas y carbohidratos Psyllium Ingesta de líquidos Ejercicio Reblandecedores y laxantes Manejo de estrés

15 Objetivo Producir heces formadas pero blandas Sin pujo Sin esfuerzo
Menor trauma o abrasión del canal anal Menor inflamación

16 Manejo Conservador Hábitos al ir al baño Evitar tiempos prolongados
No leer Evitar trauma al limpiarse Evitar limpieza excesiva Evitar humedad

17 Manejo Conservador Baños de asiento Cremas o geles
Agua tibia Manzanilla 5 a 10 minutos Cremas o geles Evitar uso prolongado de esteroides Evitar uso de supositorios Flebotónicos Disminuyen prurito, sangrado y síntomas generales No mejora el dolor o uso de analgésicos

18 Procedimientos de Consultorio
Hemorroides Internas

19 Escleroterapia Inyección submucosa proximal a la base de la hemorroide de 2 mL de agentes esclerosantes Produce fibrosis y fijación proximal del tejido Seguro en pacientes anticoagulados Mejores resultados en hemorroides grado I y II 20 – 53% asintomáticos en 4 años Simple y seguro, considerar en pacientes de alto riesgo

20 Ligadura con Bandas Fácil, seguro, eficaz y costo efectivo
Se colocan dos ligas en la mucosa redundante del apex de hemorroide interna Produce isquemia y necrosis Liga se cae en 5-7 días Pequeña úlcera que produce fibrosis y anclaje superior de hemorroide

21 Ligadura con Bandas Diferentes tipos de ligadores
Pinzar antes de ligar Ligar un paquete y valorar respuesta Si hay dolor, retirar de inmediato Nueva sesión en dos semanas y ligar varios paquetes

22 Ligadura con Bandas Evitar aspirina y AINES por 10 días, contraindicado en anticoagulados Dolor, sangrado, trombosis externa, retención urinaria, reacción vagal, absceso pélvico Tratamiento de elección para hemorroides grado II 70 a 90% de éxito

23 Métodos de fijación con energía
Fotocoagulación infrarroja Calor fija apex de hemorroide 3 o 4 aplicaciones en el sitio Produce foco de coagulación de 4 mm2 y úlcera de 2,5 mm Dolor si cercano a línea dentada, sangrado si alta energía Mayor costo Diatermia bipolar Energía de radiofrecuencia bipolar hasta coagulación del punto de fijación Profundidad de 2,2 mm Menos efectivo que Ligadura

24 Procedimientos Quirúrgicos
Hemorroides Internas

25 Manejo Quirúrgico Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas Opciones:
Hemorroidectomía excisional (Ferguson, Milligan–Morgan) Hemorroidopexia engrapada (HE) Devascularización transanal guiada por Doppler (THD) Indicaciones: Fallo del manejo conservador Aquellos con grado de enfermedad severo que no responderán a manejo conservador Aquellos con componente externo Asociación con otras patologías quirúrgicas

26 Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson)
Más usada en EEUU Preparación sólo con enema o supositorios No requerimiento de antibióticos Posición prona jacknife, litotomia o decúbito lateral Anestesia general, regional o local con sedación IV Procedimiento ambulatorio

27 Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson)
Resecar la menor cantidad de anodermo Preservar fibras de esfínter anal Adecuada ligadura del pedículo vascular Afrontar anodermo (ectropion) Dejar abierto 5 mm (drenaje) Máximo 3 cuadrantes (estenosis)

28 Hemorroidectomía Abierta (Milligan-Morgan)
Más frecuente en Reino Unido Mismo manejo preoperatorio y cuidados post quirúrgicos Ligadura del pedículo vascular y se deja abierto para cicatrizar

29 Cerrada vs Abierta DOLOR Excelentes resultados a largo plazo
Muy bajas tasas de reoperación Abierta menor tiempo Qx Cerrada cicatriza más rápido LigaSure? Complicaciones: Sangrado Retención urinaria Infección urinaria Incontinencia Estenosis DOLOR

30 Hemorroidopexia Engrapada
Dr. Longo 1998 Diseñada para resecar una banda circular de mucosa y submucosa sobre la zona hemorroidal Eleva y fija las hemorroides a su posición normal Trata el prolapso y los síntomas evitando el dolor de las incisiones perianales Indicado en hemorroides grado II y III Contraindicado en hemorroides internas trombosadas/necróticas o en importante componente externo

31 Hemorroidopexia Engrapada

32 Hemorroidopexia Engrapada

33 Hemorroidopexia Engrapada`

34 Hemorroidopexia Engrapada

35 Hemorroidopexia Engrapada

36 Hemorroidopexia Engrapada

37 Hemorroidopexia Engrapada

38 Resultados vs Ferguson
Seguro y eficaz Menor dolor y menor uso de analgésicos post Qx Asociado con mayor tasa de recurrencias y necesidad de nuevas operaciones Complicaciones: Sangrado, dolor , fisura anal, urgencia fecal y frecuencia Fístula rectovaginal Obstrucción rectal, perforación rectal, absceso pélvico

39 Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD)
Técnica no excisional (Morinaga) Identifica el flujo arterial a las hemorroides usando tecnología Doppler Permite la ligadura transanal del arterial hemorroidal Se agrega una mucopexia para tratar el prolapso

40 Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD)
Menor dolor en la primera semana Estudios no han mostrado beneficios consistentes Mucho mayor tasa de recidiva

41 Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital Dr
Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital Dr. Calderón Guardia Enero 2009 – Enero 2014 Procedimiento Número de cirugías Ferguson 234 Milligan-Morgan 1 LigaSureR 31 ArmónicoR 3 Hemorroidopexia Engrapada 208 TOTAL 477 Fuente: Oficina de Estadísticas, HCG, CCSS

42 Dr. Kenneth Ceciliano Moreira
Muchas Gracias Dr. Kenneth Ceciliano Moreira