LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.

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1 LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Dirección de Aseguramiento en Salud 2012

2 Afiliado con particularidades

3 Ac_029/11 Reemplazó 28/11 – 008/2009 Definió, aclaró y actualizó integralmente el POS POS (Art.2) Σ tecnologías en salud (APIMI) Para afiliado a SGSSS. Garantía por EPS.

4 RACIONABILIDAD (PRIORIZACIÓN)
GARANTÍA DEL DERECHO FINALIDAD INTEGRALIDAD PROPORCIONALIDAD NECESIDAD COMPLEMENTARIEDAD PERTINENCIA RACIONABILIDAD (PRIORIZACIÓN)

5 Principios generales POS (Art.5)
Glosario (Art.4) 24. Tecnología en salud: APIMI, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de SS, y los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta Principios generales POS (Art.5) 1. Integralidad. TS incluye lo necesario para su realización y cumplimiento de su finalidad, por prescripción del profesional tratante

6 R.1896/01 APIMR

7 Nomenclatura (Art. 3) PROCEDIMIENTOS CUPS. Res. 1896/2001 y siguientes
Nomenclatura (Art.3) PROCEDIMIENTOS CUPS. Res.1896/2001 y siguientes. LISTA TABULAR 4 secciones (00 – Qx; 01: NoQx; 02: comunidad, entorno y salud; 03: salud de trabajadores) CONVENCIONES Abreviaturas: Puntuación ( ), [ ], :  Símbolos: §, +, &, *, & *  Tipo de imprenta: Negrita, Cursiva, Mayúscula, Formato Notas de Instrucción: Incluye, Excluye, Simultaneo, Notas al pie Estructura código: G – R. Anat. Específica SG – Tipo proced. C – nomenclatura genérica proced. SC – precisa proced. Gen. CRES: C

8 MEDICAMENTOS ATC – OMS Sistema Clasificación Anatómica , Terapéutica y Química.   ENFERMEDADES CIE-10 – OMS Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Versión   DISPOSITIVOS Codificación estandarizada de insumos y dispositivos médicos Res.2981/2011 y siguientes

9 Criterios para las exclusiones de TS (Art. 6)
Criterios para las exclusiones de TS (Art.6) Uso con fines educativos, de instrucción o capacitación en proceso de rehabilitación social o laboral. Su finalidad no es promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.   Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.   Los expresamente definidos por CRES

10 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (Art. 12) Res
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (Art.12) Res.412 y 3384 de 2000 (PyP), de 2006 (VIH), 0769 (Reg-Fec) y 1973 de 2008 (Modificó 0769) Estrategia APS Acciones para la recuperación de la salud (Art.13) Dx., Tx, rehabilitación o paliación en cualquier edad   Atención ambulatoria (Art.14) Por pertinencia – profesional tratante

11 Acceso a servicios especializados de salud (Art
Acceso a servicios especializados de salud (Art.15) Indispensable remisión por medicina general u odontología general por SIRC de EPS EXCEPCIONES Obstetricia, pediatría, control especializado periódico   Interconsulta – no entrega responsabilidad, por juicio del especialista Telemedicina para acceso oportuno Normas de calidad vigentes

12 Atención en salud mental (Art
Atención en salud mental (Art.17) Psicoterapia individual o grupal ambulatoria   ≤ 30 sesiones psicoterapia individual en total (psiq. y psic.)   ≤ 30 terapias grupales, familiares y pareja en total (Ídem) Año calendario

13 Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia (física, sexual o psicológica) (Art.18) Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación Pertinencia a criterio del médico tratante Al doble  Año calendario

14 Medicina y terapias alternativas y complementarias (Art
Medicina y terapias alternativas y complementarias (Art.19) Potestad de EPS, por IPS de la red, autorizadas y reglamentadas legalmente Atención de urgencias en salud mental (Art.22) AU en trastorno mental, en servicio de urgencias y en observación Primeras 24 horas, si peligro a su vida o integridad o de familiares y comunidad

15 Internación para manejo de enfermedad en salud mental (Art
Internación para manejo de enfermedad en salud mental (Art.24) Si en peligro la vida o integridad del paciente, familiares o comunidad Prescripción específica del médico tratante ≤ 90 días Por prescripción del médico tratante y necesidades del paciente Preferentemente en programa de "internación parcial“   Año calendario.

16 Atención domiciliaria (Art
Atención domiciliaria (Art.25) Pertinencia por profesional tratante, necesidades del paciente y normas de calidad   Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio (Art.26) Incluye afecciones relacionadas, complicaciones y enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen riesgo para vida de madre, viabilidad del producto o supervivencia del recién nacido.

17 Atención de pacientes con enfermedades terminales (Art
Atención de pacientes con enfermedades terminales (Art.28) Terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y terapia de mantenimiento y soporte psicológico Por el tiempo necesario a juicio del médico tratante   Principios activos y medicamentos (Art.29) Anexo 01 – EPS Medicamentos de programas especiales - MPS   Denominación común internacional Cualquier alternativa autorizadas por INVIMA (genérico o marca) Anticonvulsivantes y estrecho margen terapéutico – no cambiar ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento

18 Excepcionalmente ajuste de dosificación y régimen de administración con monitoreo clínico y paraclínico.   Combinaciones de principios activos NO incluidas, salvo excepciones   Sal o éster debe tener el mismo principio activo   Uso estricto para indicaciones consignadas en registro sanitario de INVIMA a la entrada en vigencia del Ac.029/11   “Tableta con o sin recubrimiento que no modifique la liberación del fármaco” = incluye: tableta, tableta recubierta, tableta con película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido

19 Garantía de continuidad a los medicamentos (Art
Garantía de continuidad a los medicamentos (Art.31) Continuidad de tratamiento iniciado intrahospitalaria o ambulatoriamente Criterio profesional tratante Medios diagnósticos (Art.32) Medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de contraste del Anexo 01, usados para pruebas farmacológicas diagnósticas y para tecnologías en salud diagnósticas.  

20 Dispositivos (Art.36) Por principio de integralidad Insumos, suministros y materiales, incluyendo material de curación, y en general dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización y/o utilización de TS, salvo excepción expresa

21 Transporte o traslado de pacientes (Art
Transporte o traslado de pacientes (Art.42) Secundario en territorio nacional del paciente remitido Por limitaciones en oferta en IPS Medio de transporte disponible en el medio geográfico Por estado de salud, concepto del médico tratante y destino de remisión Por criterio del médico tratante para manejo en otro prestador Por remisión a atención domiciliaria.

22 Transporte del paciente ambulatorio (Art
Transporte del paciente ambulatorio (Art.43) En medio diferente a ambulancia por no disponibilidad en municipio de residencia – cobertura con cargo a prima adicional de UPC, en zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión Otros planes de beneficios (Art.44) Identifica IPS En Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional Evento Catastrófico y Accidente de Tránsito PIC Planes Voluntarios de Salud Cobertura de riesgos a cargo de otros planes

23 Alto costo (Art.45) Manejo quirúrgico para enfermedades del SNC   Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. Comunidades indígenas (Art.47) Plan Nacional de Desarrollo 2010 – Ley 1450 de Incluye hogares de paso y guías bilingües Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) –insumo de referencia para determinar beneficios

24 Garantía de servicios N1 en el municipio de residencia (Art
Garantía de servicios N1 en el municipio de residencia (Art.48) Mayor accesibilidad geográfica posible Permanentemente Por diseño y organización SIRC

25 Exclusiones POS (Art.49) 1. Cx estética (embellecimiento) y Cx plástica cosmética 2. Tx nutricional estético 3. Dx y Tx para infertilidad 4. Tx o curas de reposo o del sueño 5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales 6. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos NOPOS 7. Medicamentos y dispositivos médicos para indicaciones y usos no autorizados 8. Tx experimentales 9. Trasplante e injertos biológicos no listados 10. Tx psicoanálisis 11. Tx periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental no listados  12.Tx estéticos vasculares o cutáneas 13. API en enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o cualquiera en fase terminal o sin posibilidades de recuperación 14. TS educativa, instruccional o de capacitación, durante rehabilitación, distintas a las necesarias por evidencia clínica demostrada para manejo médico de enfermedades y secuelas

26 15. Pañales niños y adultos, toallas higiénicas, artículos cosméticos  16. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones 17. Líquidos lentes de contacto Tratamientos capilares Champús, jabones, cremas hidratantes, antisolares, despigmentantes  20. Medicamentos o drogas para memoria  21. Medicamentos para disfunción eréctil 22. Medicamentos anorexígenos  23. Edulcorantes o sustitutos de sal.  24. Enjuagues bucales, cremas, cepillos, seda dental  25. Internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros 26. Tx complicaciones de TS NOPOS 27. Insumos o dispositivos no necesarios para TS POS  28. Atención en UCI, UCInt o Q en fase terminal, a criterio del profesional tratante  29. Atención en UCI, UCInt o Q en muerte cerebral, salvo donación en curso, con cargo a EPS receptor

27 Reconocimiento de tecnologías sustitutas en salud (Art
Reconocimiento de tecnologías sustitutas en salud (Art.50) Prescripción de medicamentos o servicios homólogos a listados Precio menor o igual al incluido Con cargo a UPC

28 Atención psicológica y/o psiquiátrica, ambulatoria y hospitalaria a < 18 años Víctimas de violencia intrafamiliar o condición de discapacidad Certificada por autoridad competente  (Art.73 y 77) Dx confirmado o presuntivo de abuso sexual (Art.74)   Dx de trastornos alimentarios como anorexia o bulimia (Art.75) Uso de sustancias psicoactivas (Art.76)

29 Unificación de los beneficios para personas afiliadas mediante el esquema de subsidios parciales (Art.79) subsidio total = subsidio parcial

30 No periodos mínimos de cotización Ley 1438/2011 Art
No periodos mínimos de cotización Ley 1438/2011 Art.32, Parágrafo transitorio

31 REGRESIVIDAD Y AUSENCIA DE PROGRESIVIDAD DEL DERECHO A LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS

32 RESTRICCIONES EN LO HOSPITALARIO

33 Tope 90 días/año calendario de hospitalización: restrictivo!
¿Porqué SÍ? Ac. 008/09 estableció y CRES aclaró (Rad /12/2010, Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz: “La norma establece es que por fase aguda será aquella que se puede prolongar hasta por un máximo de treinta días de internación a cargo de la Entidad Promotora de Salud; pero no se hace restricción por año, ni en el número de crisis que pueda presentar un paciente durante el año.” [Sic]

34 ¿Qué significa? Limitación en número de fases críticas no es criterio de cobertura: puede haber tantas por 30 días, como quepan en 365!  Múltiples crisis de 30 días, separadas entre sí por 1 día, darían 11 crisis posibles/año = 330 días cubiertos = 3,7 veces la cobertura por Acuerdo 029.

35 RESTRICCIÓN EN OTROS SERVICIOS PRESTADOS EN INTERNACIÓN

36 Psicoterapias hospitalarias
Si en cada crisis (por lo menos) 1 psicoterapia individual/semana = 4/mes y 44/año (en 11 crisis). En 90 días, 1 psicoterapia/semana = máximo 13 sesiones posibles.

37 RESTRICCIONES EN LO AMBULATORIO

38 Terapias grupales ambulatorias
Acuerdo 008/09: Art.54. Exclusiones en el régimen contributivo. “9. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.”

39 ¿Qué significa? No limitación ni en tiempo ni en frecuencia a la terapia grupal. Confirmado por CRES en Rad del 15/12/2010. Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz: “…las terapias grupales que se encuentran en el anexo 2 del mismo acuerdo, no tiene limitaciones en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo.”

40 Además… No exclusión expresa de la terapia familiar y la de pareja en Acuerdo 008/09 y no limitación en el tiempo ni en número. Estaban en Anexo 2.

41 ¿Qué significa? Número máximo de sesiones ambulatorias por año para terapia grupal, la familiar y la de pareja, limitó de hecho la cobertura.

42 Libertad en la interpretación del concepto “internación parcial”
La internación parcial – Res.1896/01 - CUPS S , INTERNACION PARCIAL EN HOSPITAL (HOSPITAL DIA) SOD.  Comisionado Experto Vocero: Radicado /09/2010 “Los hospitales de día, ofrecen a los pacientes los servicios que tiene un hospitalizado, por lo que contarán con los mismos contenidos o componentes, pero prestados en un horario limitado durante el día sin ser considerado un servicio de hospitalización.” Aclaración no incluida en el texto del nuevo acuerdo. EPS: libertad de interpretación restrictiva.

43 Art.32. Cobertura de la internación para manejo de enfermedad psiquiátrica.
“El paciente psiquiátrico se manejará de preferencia en el programa de “HOSPITAL DE DIA”. Se incluirá la internación de pacientes psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación.” Ojo! – Res.1896/01: sinónimos, internación y hospitalización ([ ]). El Ac.008/09 los usa indistintamente para intramural. El Comisionado CRES señala HD como no hospitalización, entonces no se afectaba por 30 días. Pero el Ac.029/11 lo trata como hospitalización, limitándolo a 90 días.

44 Entonces… SDS solicitó aclaración CRES “ratificó”” (Rad. CRES del 17/01/2012): “La internación total o parcial (hospital día) se cubre hasta por 90 días.” y “Hasta el 31 de diciembre de 2011 se cubría por 30 días.” Ratifica cobertura para psicoterapia individual, grupal, familiar y pareja (no desvirtúa reducción de cobertura).

45 Art.18 del Ac.029/11 Ley 1438/11, Artículo 54 - restablecimiento de salud a mujeres víctimas de violencia.  “La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generará cobro por concepto de cuotas moderadoras, copagos u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación. La atención por eventos de violencia física o sexual será integral, y los servicios serán prestados hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas. La prestación de servicios a las mujeres víctimas de violencias incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la ley 1257 de 2008.”

46 Ley 1257/2008, Art.19 Medidas de atención a mujeres víctimas de violencia y sus hijos e hijas Habitación y alimentación hasta por seis meses, prorrogables. CRES (Art.18) = duplicación de cobertura [hasta 180 días de internación total o parcial (hospital día); hasta 60 sesiones de psicoterapia individual y 60 de grupal, familiar y de pareja] – no hay respuesta en el Ac.029/11.

47 Reducción y no progresión del derecho a salud mental!

48 ¡Gracias!