REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Presentación del tema: "REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
LEY REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2 SALUD PÚBLICA PLAN DECENAL PARA LA SALUD PÚBLICA (Año 2012) En el marco de la estrategia de atención primaria en salud Proceso de participación social, mediante la capacitación de la población

3 OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD
SALUD PÚBLICA OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD Dependencia del Instituto Nacional de Salud Responsable de el monitoreo a los indicadores de salud pública para cada Municipio y Departamento Información desagregada de resultados por asegurador, prestador y ente territorial

4 RECURSOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN RECURSOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN El Gobierno Nacional será el responsable de la política de salud pública, para lo cual determinará la prioridad en el uso de los recursos que administren las ET y las EPS

5 CONTRATACIÓN, ACCIONES DE SALUD PÚBLICA Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRATACIÓN, ACCIONES DE SALUD PÚBLICA Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Incluirá la cobertura por grupo etáreo, metas, resultados, indicadores y seguimiento con los RIPS Se contratarán con las redes conformadas en el espacio poblacional determinada por el Municipio conforme a la atención primaria en salud

6 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad. Implementa herramientas para el uso sistemático como los registros de salud electrónicos en todo el territorio nacional.

7 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Fortalecimiento de los servicios de baja complejidad EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD Funciones de los equipos básicos de salud Realizar diagnóstico familiar de acuerdo con la Ficha Unificada Identificación de riesgo individual, familiar y comunitario Promover la afiliación al sistema, la identificación plena de las familias Facilitar la prestación de servicios básicos de salud, educación, prevención, tratamiento y rehabilitación

8 FINANCIACIÓN Financiación de las acciones de salud pública, APS en P y P Recursos del fondo de riesgos profesionales para P y P Recursos para aseguramiento Distribución de los recursos de la cotización del régimen contributivo Recursos de las cajas de compensación familiar 8

9 FINANCIACIÓN 9 Seguro de salud por desempleo
Impuesto social a las armas y a las municiones Recursos destinados para el régimen subsidiado por departamentos, distritos y municipios. 9

10 PORTABILIDAD NACIONAL Vigencia a más tardar el 1 de Junio 2013
ASEGURAMIENTO PORTABILIDAD NACIONAL Vigencia a más tardar el 1 de Junio 2013 Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar el acceso a los servicios de salud en el Territorio Nacional El acceso a la atención de salud será a través de la cedula de ciudadanía u otro documento de identidad Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrece los planes de beneficios en los dos regímenes

11 ACTUALIZACIÓN DEL PLAN DE BENEFICIOS
Proceso en el cual la población recibe servicios de salud POS Deberá actualizarse de manera integral antes del 1 de Diciembre 2011, atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico, carga de la enfermedad, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos

12 COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
CTC Provisión de servicios por condiciones particulares, extraordinarias y que se requieran con necesidad Conformados por médicos, científicos y tratantes. Deberá pronunciarse en un plazo NO superior a dos (2) días calendario desde la solicitud del concepto El personal administrativo de la Entidad promotora de Salud NO integrará estos comités, así sean médicos

13 JUNTA TÉCNICA-CIENTÍFICA DE PARES
SNS Tendrá una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados, para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante Tendrá un término de siete (7) días calendario para emitir el concepto respectivo

14 ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su Municipio Garantizando acceso oportuno y de calidad al plan de beneficios El MPS girará directamente la Unidad de pago por Capitación a las EPS o podrá hacer pagos directos a las IPS con el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional Los Distritos y los Municipios de mas de cien mil habitantes podrán continuar administrando los recursos del régimen Subsidiado 14

15 ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Mecanismo de Recaudo y Giro de los Recursos El Gobierno Nacional podrá contratar un mecanismo financiero para recaudar y girar directamente los recursos que financian y cofinancian el régimen subsidiado Habrá una cuenta individual por cada Distrito, Municipio y Departamento en el cual se registrarán los valores provenientes de los recursos cuyos titulares son las Entidades Territoriales 15

16 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
USUARIO TODOS LOS RESIDENTES EN EL PAÍS DEBERÁN SER AFILIADOS AL SGSSS ATENCIÓN EN SALUD Capacidad de Pago Usuario Manifiesta no tener capacidad de pago Cancelar el Servicio y establecer contacto con la EPS del Régimen Contributivo La EPS verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el subsidio en salud Se hará la afiliación a la EPS del Régimen subsidiado mediante el mecanismo simplificado Será atendido Obligatoriamente Autorización del servicio cuando no esté afiliado Se cancelará la afiliación y la EPS procederá a realizar el cobro de los servicios prestados El pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la EPS sí efectivamente se afilió a ella NO SI

17 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
Documento de Identidad Registro Dactilar y Datos de Identificación Coordinación Registraduría Nacional del Estado Civil 17

18 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
A quienes ingresen al país, no sean residentes y no estén asegurados Se les incentivará a adquirir un seguro médico o plan voluntario de salud para su atención en el país 18

19 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
Quienes disfruten de los régimenes especiales y de excepción permanecerán en ellos A partir del 1 de Enero del 2012 no habrá período de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 19

20 PERMANECIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Afiliados al régimen subsidiado Podrán permanecer cuando obtengan un contrato de trabajo Los Empleadores o los afiliados pagarán los aportes que deberían pagar al régimen contributivo a la misma EPS El trabajador temporal o jornalero cuya asignación no alcance el salario mínimo legal vigente y no desee ser desvinculado del régimen subsidiado El patrón deberá aportar al régimen subsidiado el equivalente al valor que por el trabajador debería aportar al régimen contributivo

21 PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Contratación por Capitación
Sólo se podrá contratar por el mecanismo de Pago por Capitación para los servicios de baja complejidad La Capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni la gestión del riesgo Se podrá hacer Contratación por capitación de las actividades de promoción y prevención, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de atención primaria en salud 21

22 INASISTENCIA EN LAS CITAS MÉDICAS Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los régimenes contributivo y subsidiado, así como de la población vinculada en lo establecido para citas programadas

23 PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
PAGO A LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Las EPS pagarán los servicios a las IPS dentro de los plazos, condiciones, términos y porcentajes que establezca el Gobierno Nacional Se prohíbe el establecimiento de procesos de auditoría previa a la presentación de las facturas por prestación de servicios Establecer mecanismos que permitan la facturación en línea de los servicios de salud Se entienden por recibidas las facturas que hallan sido enviadas por las IPS a las EPS a través de correo certificado

24 HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Direcciones Territoriales de salud Verificación de condiciones y su periódica revisión Acceso a contratar servicios de salud Se dispondrá de seis (6) meses desde la presentación de la solicitud para realizar la verificación 24

25 PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Operación con Terceros
Las ESE podrán desarrollar funciones mediante contratación con terceros: ESE de mayor nivel de complejidad Entidades privadas Operadores externos previa verificación de las condiciones de habilitación conforme al sistema obligatorio de garantía de calidad

26 FIN Acuden a SNS en conciliación o en función jurisdiccional Día 0 NO
TRÁMITE DE GLOSAS PRESENTACION Acuden a SNS en conciliación o en función jurisdiccional Día 0 NO Formulación de Glosa Inicial. Res 3047/2008 Día 20 Acuerdo SI FIN Pago de Glosa Levantada Respuesta Glosa Inicial Día 50 Día 35 Decisión de la EPS Día 42 Subsana Glosa Día 45

27 Con base en la codificación definida en la norma
TRÁMITE DE GLOSAS Veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, comunicarán a los prestadores las Glosas a cada factura Una vez formulada la Glosa a una factura no se podrán formular nuevas Glosas a la misma factura Con base en la codificación definida en la norma GLOSAS El prestador de servicios de salud dará respuesta dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción indicando su aceptación o no aceptación

28 GLOSAS TRÁMITE DE GLOSAS
La entidad responsable del pago dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las Glosas GLOSAS Si cumplidos los quince (15) días hábiles el prestador de servicios de salud considera que la Glosa es subsanable tendrá un plazo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa y enviar la factura nuevamente

29 GLOSAS TRÁMITE DE GLOSAS
Los valores por las Glosas levantadas deberán ser canceladas dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento En caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador GLOSAS

30 NO COPAGOS NI CUOTAS MODERADORAS Servicios de salud física
y mental a mujeres victimas de violencia sexual y física certificada por autoridad competente. Art. 54 NO COPAGOS NI CUOTAS MODERADORAS Servicios de salud física y mental a niños, niñas y adolecentes victimas de violencia sexual y física certificada por autoridad competente. Art. 19

31 GRACIAS