Revisión Diabetes Mellitus e Hipoglucemias.

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1 Revisión Diabetes Mellitus e Hipoglucemias

2 EJE HORMONAL ENTERO-INSULAR
DMII: Desorden metabólico de origen multigénico que cursa con un solo fenotipo, el cual se fundamenta básicamente en: 1. Diferentes grados de insulinorresistencia (IR). 2. Alteración en la secreción de insulina (piedra angular). 3. Aumento de la glucogenolisis hepática. IR compensada  IR descompensada (GBA / ITG)  DMII incipiente  DMII consolidada Alteración síntesis de Insulina Disminución masa de células b Regeneración de las células b: Fisiológicamente se produce por 3 procesos: 1. Replicación. 2. Neogénesis (a partir de células madre de diversa localización). 3. Transdiferenciación (a partir de células pancreáticas no b). La medida en que la regeneración de las células b puede ser posible en los seres humanos, sigue siendo controvertida (solo estudios en animales) Efecto incretina: Los péptidos entero-pancreáticos participan en el control metabólico-energético y el desarrollo de DM, por ello el uso de hipoglucemiantes orales es más eficaz mientras exista una efectiva secreción de insulina (nuevas perspectivas terapéuticas a la luz del metabolismo de incretinas, GIP, GLP1…).

3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DMII
Desde 1979 NDDG, ADA, EDEG y OMS han ido indicando puntos de corte para definir los estados de GBA, ITG y DM Dichas recomendaciones se han mantenido constantes respecto a la SOG 2h: - Normalidad < 140 mg/dL -> (GBA, si se altera la basal) - ITG mg/dL - DM > 200 mg/dL Pero dichas valoraciones han evolucionado a la baja respecto a la GLUCEMIA BASAL, en base a su uso como predictor en la evolución hacia la DM: Valoración en vigor de la OMS (1999): - Normalidad < 110 mg/dL - GBA mg/dL (ITG, definida por SOG 2h) - DM > 126 mg/dL Valoración en vigor de la ADA (2010): (ADA. Standars of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2010; 33 (11):S11-S61) - Normalidad GB < 100 mg/dL - Alto riesgo GBA= mg/dL ó ITG -> SOG ó HbA1c= % - DM GB > 126 mg/dL ó HbA1c > 6.5% Otra información relevante: - Recomendaciones para pacientes de Alto Riesgo de DM - Criterios de Cribado…

4 DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
(**) Confirmar con repetición DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS (*) Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y cetoacidosis CRIBADO ANUAL: IMC > 25 Kg/m2 Sedentarismo Hª familiar de diabetes en 1er grado Población étnica de riesgo Madre de niño > 4 Kg al nacer o con Diabetes Gestacional previa Hipertensión Arterial (≥140/90) Condición asociada a resistencia a la insulina (ovario poliquístico…) Hª familiar de enfermedad vascular Glucosa Basal = mg/dL HbA1c = % Triglicéridos ≥ 250 mg/dL c-HDL ≤ 35 mg/dL CRIBADO TRIANUAL: ≥ 45 años sin factores de riesgo REVISIÓN POSTPARTO TRAS DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (Viene de Algoritmo propio) GLUCEMIA BASAL AYUNAS ALEATORIA con síntomas clásicos (*) HbA1c mg/dL ( mg/dL) < 110 mg/dL (100 mg/dL) ≥ 126 mg/dL (**) ≥ 200 mg/dL ≥ 6.5% (**) Sospecha elevada REPETIR 1 vez SI NO Descartar SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA 75 g DIABETES MELLITUS GLUCOSURIA y CETONURIA apoyan el diagnóstico ≥ 200 mg/dL (**) ABREVIATURAS  AAI: Anticuerpos anti-insulina; c-HDL: Fracción de colesterol de alta densidad; GAD: Anticuerpos anti-glutamato descarboxilasa pancreática; Hª: Historia; HbA1c: Hemoglobina glucosilada; HLA: Complejo mayor de histocompatibilidad; IA2: Anticuerpos anti-tirosina fosfatasa IA2; ICA: Anticuerpos anti-células de los islotes pancreáticos; IMC: Índice de masa corporal; LADA: Diabetes autoinmunitaria latente del adulto. BIBLIOGRAFÍA  x1, y1, 19, x27, x76, 87, x112, 189, x224. < 140 mg/dL mg/dL PÉPTIDO C ICA, IAA, IA2 y GAD EDAD DEBUT Orientativo GLUCOSA BASAL ALTERADA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Bajo ó Nulo POSITIVOS Tardía Bajo ó Nulo POSITIVOS Temprana Normal ó Bajo NEGATIVOS <25 años Normal ó Elevado NEGATIVOS Tardía LADA (Rara) DIABETES MELLITUS tipo 1 (10% del total, pero 95% en <25 años) DIABETES tipo MODY (<5% del total) DIABETES MELLITUS tipo 2 (80-85% del total) Raras: YATRÓGENAS ENDOCRINOPATÍAS, SINDRÓMICAS... Algoritmo propio SEGUIMIENTO (Algoritmo propio)

5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DMG
Desde siempre existe una elevada controversia entre las diversas sociedades científicas, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento, como incluso en la definición de la diabetes gestacional. Actualmente, esta controversia se ha acentuado en base a diversos estudios que tienen en cuenta, no solo la posibilidad de desarrollar diabetes gestacional por parte de la madre, sino también posibles complicaciones fetales y/o del desarrollo del recién nacido (preeclampsia, macrosomía, hiperinsulinismo e hipoglucemia neonatal...). Por ello, en estos estudios, también se valora la necesidad de detectar y diferenciar la diabetes gestacional de la diabetes previa al embarazo (diabetes franca), ya que el pronóstico de la segunda es peor en cuanto a las citadas posibles complicaciones. Diabetes Care (2010) 33:  Estudio HAPO

6 DIABETES GESTACIONAL CON FACTORES DE RIESGO:
PRUEBA O´SULLIVAN Sobrecarga 50 g de glucosa CON FACTORES DE RIESGO: - Obesidad severa - Diabetes gestacional previa - Edad > 35 años - Glucosuria - Síndrome de ovario poliquístico - Antecedentes familiares Diabetes Mellitus EN LA PRIMERA VISITA PRENATAL PATOLÓGICO PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA 100 g DIABETES GESTACIONAL SIN FACTORES DE RIESGO: ENTRE LAS SEMANAS NORMAL Glucemia a los 60 min  140 mg/dL ≥2 resultados por encima de los límites: Glucemia basal en ayunas  105 mg/dL *( 95) Glucemia a los 60 min 190 mg/dL *(180) Glucemia a los 120 min 165 mg/dL *(155) Glucemia a los 180 min 145 mg/dL *(140) Si solo se altera 1 resultado, repetir en 3er trimestre DIABETES GESTACIONAL DESCARTADA Tras 6-12 semanas del parto CLASIFICAR a la paciente: - NORMAL - Glucemia basal alterada - Intolerante a la glucosa - Diabética Si hay historia de Diabetes Gestacional: GLUCEMIA BASAL al menos cada 3 años TEST DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA 75 g No existe consenso. Criterios más empleados: Criterios National Diabetes Data Group y *(Criterios American Diabetes Association) Puede emplearse de 1ª opción en poblaciones de alta prevalencia de Diabetes Gestacional BIBLIOGRAFÍA  x1, y1, 4, 11, x27.

7 Protocolo IADPSG *Glub ≥ 126 mg/dL ó *HbA1c ≥ 6.5 % ó
Gluazar ≥ 200 mg/dL (*confirmación) < 24ª SEMANA (1er TRIMESTRE) DM FRANCA Glucosab = mg/dL SOG 75 g CUALQUIER RESULTADO POR ENCIMA DE LOS LÍMITES: GLUCEMIA BASAL EN AYUNAS  92 mg/dL GLUCEMIA A LOS 60 min  180 mg/dL GLUCEMIA A LOS 120 min  153 mg/dL DIABETES GESTACIONAL SIN FACTOR DE RIESGO DE DM 24ª-28ª SEMANA (2º TRIMESTRE) 24ª-28ª SEMANA (2º TRIMESTRE) CON FACTOR DE RIESGO DE DM Glub < 92 mg/dL y HbA1c < 6.5 % y Gluazar < 200 mg/dL Glub < 126 mg/dL y Gluazar < 100 mg/dL Protocolo IADPSG BIBLIOGRAFÍA  x1, y1, 4, 11, x27.

8 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DMG (IADPSG)
Ventajas: - Refleja efectos adversos en el hijo, no solo en la madre. - Contempla el diagnóstico precoz de una posible DM pre-existente y desconocida. - Con la Glucemia (basal o azar) o HbA1c, pude ser suficiente. - Con una sola SOG (75g) es suficiente. - Aceptado por la International Association of the Diabetes and Pregnancu Study Groups (IADPSG)  Consenso teórico internacional. Inconvenientes: - Incremento de embarazadas con DMG (se calcula que el doble). - No estratifica el riesgo terapéutico (no prevé la iatrogenia). - Falta de consenso en la práctica clínica actual. Fructosamina: En la gestación, no aporta valor añadido frente a la HbA1c, la cual incluso es más útil empleándola cada 1-2 meses si fuese necesario.

9 DM1  auto-ANTICUERPOS IAA (Ac. Anti-insulina):
- Solo útil en <10 años, donde la prevalencia es más elevada. - Los ensayos comerciales (RIA) ofrecen una reproducibilidad muy pobre (son todos poco fiables). ICA (Ac. Anti-células de los islotes): - Solo deben realizarse cuando el resto de auto-anticuerpos son negativos. - Se realizan mediante IFI e incluyen: aGAD, sialoglicolípidos… Recomendaciones actuales: - aGAD + IAA  Para DM1 <10 años. - aGAD + aIA2  Para DM1 >10 años. - Ante una respuesta negativa y alta sospecha, conviene repetir las determinaciones al cabo de unos meses. - Recordar que pueden ser positivos (aGAD en un 80%) en la LADA. - Nuevo auto-anticuerpos con buena perspectiva  ZnT8 (mediante IA). Control externo: - DASP (Diabetes Autoantibody Standardization Program)  La inscripción es barata y muy recomendable.

10 DIABETES MONOGÉNICAS Diabetes tipo MODY son las más prevalentes. Aun así, son un porcentaje muy bajo del total de DM. Principales características diferenciadoras de DM1 y DM2: - Son de comienzo más temprano que las DM2 y más tardío que las DM1 (aunque se solapan en el tiempo con estas últimas). - Son de evolución más lenta que las DM1. - Suelen tener negativos los auto-anticuerpos. - Las más prevalentes (90%) son MODY3 (gen HNF1a) y luego MODY2 (gen glucokinasa), siendo las que deben solicitarse en el primer estudio genético. Además, es imprescindible para orientar el estudio de mutaciones: Historia de glucemias, antecedentes familiares, edad, IMC y SOG.

11 HbA1c Definición: Aducto estable de la glucosa al grupo N-terminal de la cadena b de la HbA0 (hexapéptido N-terminal glucosilado de la cadena b de la HbA0). Interferencias fisiopatológicas: - La raza negra, para un mismo nivel de glucosa, genera una HbA1c ~ 0.5% superior. - Las hemólisis (hemoglobinopatías, autoinmunes…) tienden a generar una HbA1c inferior a lo que corresponde por su nivel de glucemia. - Dependiendo del método de detección empleado, las variantes de hemoglobina (C, S…) pueden interferir en el valor de HbA1c  refleja todas las interferencias metodológicas (también por ictericia, lipemia, uremia, fármacos…). - En los IA para la determinación de HbA1c, interfieren valores de HbF >10%. Consenso español (MSC/SEQC/SEMFyC/AEBM): - Emisión de resultados en unidades DCCT (%) e IFCC (mmol/mmol). - Uso de métodos de elevada precisión: CV recomendable <2% y nunca >4%. Glucosa Media Estimada (GME): - Traslado del valor de HbA1c a una glucemia que se presupone media en el periodo de 3-4 meses. - Empleo controvertido y poco usado en Europa  Es una contradicción esforzarse en usar métodos muy precisos para determinar HbA1c, para luego realizar cálculos medios estimativos en los que dicha precisión se pierde.

12 INSULINA(2) PÉPTIDO C(2) AAI AARI b-HIDROXI BUTIRATO SULFONILUREAS
TRIADA DE WHIPPLE (+) (1) INSULINA(2) PÉPTIDO C(2) AAI AARI - Enfermedad hepática grave (ALT, AST) - Déficit de catecolaminas GH, cortisol o glucagón - Tumores extrapancreáticos. - Metabolopatías de ácidos grasos e hidratos de carbono. INSULINA ↑ PÉPTIDO C ↓ PÉPTIDO C ↑ INSULINA ↓ ó normal PÉPTIDO C ↓ ó normal - INSULINOMA NESIDIOBLASTOSIS Exceso SULFONILUREAS SEPSIS (citocinas…) HIPERINSULINISMOS CONGÉNITOS HIPOGLUCEMIA AUTOINMUNITARIA Exceso de INSULINA EXÓGENA (Facticia) PRUEBA AYUNO 72 HORAS GLUCEMIA ≥ 45 mg/dL GLUCEMIA <45 mg/dL PRUEBA COMIDA MIXTA SARCOMAS (SPN) - Descartar HIPOGLUCEMIANTES (IECA, salicilatos, paracetamol, quinina, haloperidol…) - Excluir ingesta aislada de ALCOHOL HIPOGLUCEMIA POSTPRANDIAL o REACTIVA (3-5 horas tras la ingesta): - Asociada a cirugía gástrica. - Galactosemia o intolerancia a la fructosa. - Formas iniciales de diabetes tipo 2. - Idiopática (¿etiología neurógena?) POSITIVO NEGATIVO HIPOGLUCEMIA AAI ó AARI POSITIVOS HIPOGLUCEMIA DE AYUNO (5-6 horas tras la ingesta) CUADRO CLÍNICO DE OTRA ENTIDAD TRIADA DE WHIPPLE (-) HISTORIA NO COMPATIBLE TRIADA DE WHIPPLE (-) HISTORIA COMPATIBLE (1) - GLUCEMIA <45 mg/dL SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA (hambre, taquicardia, disminución consciencia…) Y DE NEUROGLUCOPENIA (mareo, visión borrosa…) DESAPARICIÓN DE SÍNTOMAS tras ingesta SOSPECHA CLÍNICA DE HIPOGLUCEMIA Opcinal: PROINSULINA b-HIDROXI BUTIRATO SULFONILUREAS (2) Realizar con la misma muestra en que se detecta la 1ª hipoglucemia HIPOGLUCEMIAS La obtención y conservación de una muestra de sangre en el momento de la hipoglucemia es decisiva para el diagnóstico.