Caso Clínico H/ AC Carlos Javier Alméciga-Díaz, QF.UN.

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1 Caso Clínico H/ AC Carlos Javier Alméciga-Díaz, QF.UN.
Estudiante Doctorado Ciencias Biológicas Instituto de Errores Innatos del Metabolismo Pontificia Universidad Javeriana

2 Historia Clínica Fecha de Nacimiento: 30 de Julio de 2006
Recién nacido masculino Ingresa a UCI neonatal por riesgo de sepsis dado por vagina materna hipertérmica y liquido amniótico meconiado Producto de 4 embarazo 2 Muertes neonatales al 3 dia de vida, productos masculinos En ambos casos el cuadro clínico inició con pobre succión y apneas

3 Historia Clínica Peso: 3300 gr T: 52 cm P. Cef: 36 cm P Tor 35 cm
P Abd: 33 cm APGAR: 8/10 – 9/10 F Card: 138 F Resp: 62 Sat: 98% Activo, reactivo, hidratado, fontanela normotensa, coanas permeables. Paladar integro, cuello movil. RsCsRs sin soplos, pulmones con estertores húmedos Abdomen: Cordón con 3 vasos, no masas, ni megalias

4 Historia Clínica GU: Masculinos normoconfigurados externamente
Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar SNC: Reflejos primitivos presentes Se hospitaliza en UCIN, se inicia via oral con leche maternizada. Antibiótico (Ampicilina, Amikacina) 3 día: vómitos abundantes Disminución de vía oral con suspensión a las 12 horas por no tolerar alimentación. Se coloca SOG 4 día: Oliguria con diuresis horaria de 0,7 cc/kg

5 Historia Clínica 5 día: Día 11:
convulsión tonicoclónica en miembros superiores, se ordena fenobarbital. En la noche convulsiones sutiles y apnea con desaturación que se manejó con ARM Se inicia Epamin y Arginina con mejoría de la diuresis. Día 11: Fallecimiento

6 Laboratorios 30-07-06 (Día 1) 1-08-06 (Día 3) Hemograma Hemograma
Hb: 15,3 gr % Hto: 46 % Leuc: 11000 N: 55% Plaquetas: PCR: < 6 TSH: 10 uIU/mL VDRL: No reactiva (Día 3) Hemograma Hb: 14,3 gr% Hto: 43% Leuc: 14600 N: 42% L: 58% Plaquetas: VSG: 8 mm/H

7 Laboratorios 3-08-06 (Día 5) Gases arteriales 2-08-06 (Día 4)
pH: 7,56, PO2 133, PCO2 30.1, Hto 48,5, HCO3 26,4, Electrolitos séricos: Ca 8,7, Cl, 103, K 3,8, Na 139 LCR: Amarillo pálido transparente, pH 7.0, D 1010, Prot: 3.4, Gluc 57 Erit: 0-1, Leuc 0-1, Bact escasas, PMN escasos Transaminasas GOT 57mU/mL, GPT 81.2 mU/mL (Día 4) Parcial de orina Turbio: + pH: 5 D: 1020 Leuc: 6-8xC Hematies: 2-4xC Moco: ++ Bact: + Bun: 6 mg/dL Creatinina: 0,4 mg/dL Bilirrubinas total: 14,1 Indirecta 13.2 Directa 0,8

8 Que exámenes realizaría?

9 Día 6 Tamizaje en orina, plasma y LCR
Tamizaje aminoácidos: DNFH: positiva Tamizaje Carbohidratos: Negativos Cromatografias Aminoácidos: Orina: Aminoaciduria Generalizada Plasma: Arginina LCR: Arginina

10 Acidos Orgánicos Ácido Orótico

11 Cuantificación de aminoácidos por HPLC
1. Aspartato: 0,3744 mmoles/mL (trazas – 0,09) 2. Glutamina: fuera de rango (0,0850 – 0,3590) 3. Glicina: 0,7228 mmoles/mL (0,1090 – 0,5910) 4. Alanina – Citrulina: 0,7034 mmoles/mL (0,1140 – 0,660) 5. Metionina: 0,1172 mmoles/mL (0,0070 – 0,0740) 6. Lisina: 0,4924 mmoles/mL (0,0230 – 0,1940) 7. Histidina: 0,2569 mmoles/mL (0,0110 – 0,1080) 2 3 4 1 6 5 7

12 Diagnóstico?

13 Desordenes del ciclo de la urea
Grupo de enfermedades en las que se encuentra alterada una de las enzimas involucradas en la detoxificación del amonio. Todas heredades de forma autosómica recesiva excepto la deficiencia de OTC la cual es ligada al X. 1: en Japón

14 Ciclo de la Urea N-acetil glutamato

15 Ciclo de la Urea

16 Biosintesis de Pirimidinas

17 Clínica de los DCU Recien nacido normal sin riesgos pre o perinatales.
Despues de inicio de alimentación: Intolerancia via oral Vómito Letargia Hipoactividad Convulsiones Alcalosis respiratoria Alteraciones neurológicas que progresan a coma

18 Diagnóstico Diferencial
Hiperamonemia en: Hiperamonemia transitoria del recién nacido. Acidemia Isovalérica Acidemia Propiónica Acidemia Metilmalónica Defectos del metabolismo del piruvato Hiperglicinemia no cetósica Algunos defectos de oxidación de ácidos grasos Enfermedades mitocondriales

19 Deficiencia de OTC Incidencia de 1:80.000
Presentación neonatal y sin tratamiento es fatal a los pocos días de nacimiento. Inicialmente se confunde con sepsis, hasta que cultivo de sangre es negativo. Neonato normal hasta las 48 horas. Letargia, rechazo a alimentación, respiraciones rápidas, convulsiones generalizadas, EEG anormal, hipertonia y progresión a coma profundo. Finalmente el niño deja de respirar y muere a menos que sea ventilado artificialmente

20 Deficiencia de OTC Efectos sobre el SNC producto de hiperamonemia que llevan a acumulación de glutamina en las mitocondrias de los astrocitos. Diagnóstico: Amonio plasmático mayor a 200 µmoles/L ( µmoles /L) Aumento de glutamina, alanina y aspártico Disminución de citrulina y arginina Marcada elevación de ácido orótico en orina

21 Tratamiento de la deficiencia de OTC
Hemodialisis Benzoato (formación de hipurato) Fenilacetato (formación de fenilacetatoglutamina) Suplementar Arginina Restricción de ingesta de proteínas Uso de fórmulas comerciales.

22 Manejo Nutricional Mantenimiento de balance positivo de nitrógeno
Calorias deben prevenir catabolismo Proteínas: Restricción máximo por 48 horas Inicio con 0,5-0,7 g/kg/dia Recomendado el uso de mezclas de aminoácidos esenciales.

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24 Deficiencia de Carbamoil fosfato sintetasa
Incidencia de 1: Indistinguible clínicamente de la deficiencia de OTC Neonato normal hasta comienzo de alimentación Respiraciones rápidas, hipo o hipertonia, convulsiones e hipotermia. Rápidamente progresivo a coma profundo. Tratamiento similar al de la OTC. Se usa un inductor de la enzima (N-carbamilglutamato).

25 Citrulinemia Deficiencia de arginosuccinato sintetasa
Clínica indistinguible de la deficiencia de OTC Neonato normal con posterior aparición de anorexia, vomito y retardo en el desarrollo. Hepatomegalia y aumento de niveles de transaminasas séricas. Rápida progresión a coma profundo. Muerte por falla respiratoria. Concentraciones plasmáticas de citrulina 40 veces por encima de lo normal Glutamina, alanina y aspártico elevados. Arginina disminuida Orótico elevado en orina Tratamiento igual que para deficiencia de OTC

26 Deficiencia de arginosuccinasa
Neonato normal que presenta anorexia vomito y retraso en el desarrollo, rápida progresión a coma y muerte por falla respiratoria Hiperamonemia con concentraciones plasmáticas elevadas de glutamina y alanina. Acido arginosuccínico se encuentra en grandes cantidades en orina, pero no en sangre. Tratamiento igual que en deficiencia de OTC

27 Deficiencia de arginasa
Neonato anormal con colvulsiones, vómito, anorexia, irritabilidad, llanto inconsolable, hipertónico. Sin tratamiento lleva a coma profundo y muerte en la infancia. Elevadas concentraciones de arginina en plasma (20 veces) y en LCR Orina con elevaciones de lisina, cistina y ornitina. Ácido orótico en orina elevado Tratamiento dietario con restricción proteica o con benzoato