Trastornos de ansiedad

Presentación del tema: "Trastornos de ansiedad"— Transcripción de la presentación:

1 Trastornos de ansiedad
Dr. Javier Sánchez CSM Getafe Universidad Europea de Madrid

2 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

3 Índice Introducción a los trastornos de ansiedad (TAG)
Eficacia de otros fármacos no benzodiacepinas (ISRS, duales) Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Fobias (social y simple)

4 Índice Introducción a los trastornos de ansiedad (TAG) Eficacia de otros fármacos no benzodiacepinas (ISRS, duales) Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Fobias (social y simple)

5 RESUMEN NEUROTRANSMISIÓN SINÁPTICA ANSIEDAD/DEPRESION
Representación esquemática de una neurona. Un canal l i g a n d - g a t e d, posiblemente un receptor de glutamato, se muestra permitiendo la entrada de Na+ en el cuerpo de una neurona. Si el equilibrio de cargas positivas y negativas es adecuado para despolarizar la neurona hasta llegar al umbral en la región del axón proximal o el engrosamiento del axón, los canales de intercambio iónico de Na+ se abrirán, generando así un potencial de acción. El potencial de acción se propaga a lo largo del axón debido a la apertura secuencial de los canales Na+. Cuando el potencial de acción invade la terminal presináptica, los canales de intercambio iónico de Ca+ + se abren, y la entrada de Ca+ + causa una liberación de neurotransmisores (ver exposición en el texto). La repolarización de la neurona es el resultado de la apertura en rápida sucesión de los canales de intercambio iónico de K+ después de la entrada de Na+.

6 Efectos de la acción antagonista 5HT2A
Efectos asociados a la activación del receptor 5HT2A Sintomatología depresiva y ansiedad Acción antagonista sobre el receptor 5HT2A EFECTO ANTIDEPRESIVO – ANSIOLÍTICO Aumento de la serotonina en la hendidura Down-regulation rc. 5HT2A

7 Efecto de la acción benzodiacepínica

8 Criterios diagnósticos del TAG (DSM-IV)
Ansiedad y preocupación excesivas, durante un período superior a 6 meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de preocupación. La ansiedad y preocupación se asocian a un mínimo de 3 de los 6 síntomas siguientes: Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño o sensación aldespertarse de sueño no reparador) El centro de la ansiedad y la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del eje I (síntomas no relacionados específicamente con otros trastornos de ansiedad, como crisis de angustia) Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Los síntomas no pueden deberse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Al menos algunos de los síntomas deben haber persistido más de 6 meses Puntos clave: Según los criterios del DSM-IV-TR, los síntomas esenciales del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) son la ansiedad y la preocupación excesivas (expectación aprensiva) que se observan durante un período prolongado (al menos seis meses). Esta ansiedad se centra en una amplia gama de acontecimientos y actividades y supera claramente la probabilidad o el impacto real del acontecimiento temido y se acompaña de una serie de síntomas como inquietud, tensión muscular, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio e irritabilidad. El individuo debe presentar al menos 3 de los 6 síntomas anteriores y al menos uno de los síntomas debe haber persistido durante más de 6 meses. El centro de la ansiedad y la preocupacion no se limita a los síntomas de otro trastorno del eje I (específicamente relacionado con otro trastorno de ansiedad, es decir, la crisis de angustia). La ansiedad o la preocupación no hacen referencia a pasarlo mal en público (fobia social), contraer una enfermedad (trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separación), engordar (anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (hipocondría). Aunque las enfermedades psiquiátricas comórbidas son frecuentes, los síntomas de ansiedad no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo y un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad. Además, los síntomas no se pueden deber a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica. Bibliografía: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:476. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:476.

9 Trastorno de ansiedad generalizada en atención primaria
Síntomas iniciales de pacientes con TAG en atención primaria (N=944) Porcentaje de pacientes con TAG Puntos clave: En este estudio epidemiológico grande, sólo el 13,3% de los pacientes con TAG refirió padecer ansiedad como síntoma principal. Los pacientes con TAG comunicaron significativamente más enfermedades y síntomas somáticos, dolor, alteraciones del sueño e incluso depresión en comparación con otros pacientes de atención primaria. 1 La comorbilidad (psiquiátrica y somática) se asocia a una mayor discapacidad y disfunción y disminuye la probabilidad de que el TAG sea diagnosticado y tratado satisfactoriamente. 1,2 Los pacientes puede acudir al médico con diversos síntomas físicos que pueden enmascarar el diagnóstico de TAG. 2 Información general: El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia del TAG y de episodios de depresión mayor (EDM) en el ámbito de la atención primaria y evaluar la capacidad de los médicos para identificar el TAG y los EDM. Un total de 558 médicos de atención primaria en Alemania participaron en una encuesta de 1 día de duración. Se recogieron los datos de más de pacientes. Los pacientes rellenaron un formulario de cribaje diagnóstico para el TAG y los EDM y los médicos rellenaron cuestionarios que incluían una evaluación clínica estandarizada de los síntomas psicosociales y somáticos así como información sobre tratamientos antiguos y actuales. 1 Bibliografía: 1. Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al., Generalized Anxiety and Depression in Primary Care: Prevalence, Recognition, and Management. J Clin Psychiatry 2002;63(Supp 8):24-34. 2. Wittchen HU. Generalized Anxiety Disorder: Prevalence, Burden, and Cost to Society. Depression and Anxiety 2002;16: La prevalencia del TAG fue del 5,4% en la muestra total de atención primaria. El 13,3% de pacientes con TAG refirió tener ansiedad como síntoma principal. Wittchen et al. J Clin Psychiatry 2002;63(Supp 8):24-34.

10 Criterios diagnósticos del TAG (DSM-IV)
Ansiedad y preocupación excesivas, durante un período superior a 6 meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de preocupación. La ansiedad y preocupación se asocian a un mínimo de 3 de los 6 síntomas siguientes: Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño o sensación al despertarse de sueño no reparador) El centro de la ansiedad y la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del eje I (síntomas no relacionados específicamente con otros trastornos de ansiedad, como crisis de angustia) Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Los síntomas no pueden deberse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Al menos algunos de los síntomas deben haber persistido más de 6 meses Puntos clave: Según los criterios del DSM-IV-TR, los síntomas esenciales del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) son la ansiedad y la preocupación excesivas (expectación aprensiva) que se observan durante un período prolongado (al menos seis meses). Esta ansiedad se centra en una amplia gama de acontecimientos y actividades y supera claramente la probabilidad o el impacto real del acontecimiento temido y se acompaña de una serie de síntomas como inquietud, tensión muscular, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio e irritabilidad. El individuo debe presentar al menos 3 de los 6 síntomas anteriores y al menos uno de los síntomas debe haber persistido durante más de 6 meses. El centro de la ansiedad y la preocupacion no se limita a los síntomas de otro trastorno del eje I (específicamente relacionado con otro trastorno de ansiedad, es decir, la crisis de angustia). La ansiedad o la preocupación no hacen referencia a pasarlo mal en público (fobia social), contraer una enfermedad (trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separación), engordar (anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (hipocondría). Aunque las enfermedades psiquiátricas comórbidas son frecuentes, los síntomas de ansiedad no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo y un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad. Además, los síntomas no se pueden deber a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica. Bibliografía: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:476. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:476. 10 10

11 TAG: trastorno crónico que persiste en la edad adulta y en el anciano desde su aparición en la primera juventud Caída de la autoestima Aislamiento Ansiedad de separación Preescolar Adolescente Anciano Escolar Adulto Duration of untreated illness as a predictor of treatment response and clinical course in generalized anxiety disorder. Altamura AC, Dell'osso B, D'Urso N, Russo M, Fumagalli S, Mundo E. Department of Psychiatry, University of Milan, Milan, Italy. INTRODUCTION: The aim of the present study was to investigate the impact of the duration of untreated illness (DUI)-defined as the time elapsing between the onset of generalized anxiety disorder (GAD) and the first adequate pharmacologic treatment-on treatment response and clinical course in a sample of subjects with GAD. METHODS: One hundred patients with GAD, diagnosed according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision criteria, were enrolled and their main demographic and clinical features collected. Patients were then treated with selective serotonin reuptake inhibitors or venlafaxine for 8 weeks in open-label conditions. Treatment response and other clinical variables were analyzed after dividing the sample into two groups according to DUI (DUI <or=12 months and DUI >12 months). RESULTS: When the DUI was computed with respect to the first antidepressant treatment (DUI-AD), a higher improvement (Clinical Global Impressions-Severity of Illness scale) after the pharmacologic treatment was found in the group with a shorter DUI (analysis of variance with repeated measures: time effect F= , P<.001; group effect: F=4.369, P=.039). When computed with respect to the first treatment with benzodiazepines (DUI-BDZ), the two groups did not show any significant difference in treatment response (time effect: F= , P<.001; group effect: F=0.009, P=.924). In addition, patients with a longer DUI (DUI-BDZ or DUI-AD) showed an earlier age at onset, a longer duration of illness and a higher rate of comorbid psychiatric disorders with onset later than GAD. CONCLUSION: Results from this preliminary study seem to suggest that a shorter DUI-AD may determine a better response to pharmacologic treatment in patients with GAD, and that a longer DUI (DUI-BDZ and DUI-AD) may be associated to a worse clinical course. Further investigation on the relationship between DUI and GAD is needed. Problemas conductuales Dificultad en relacionarse Estrés mantenido a largo plazo 11 11

12 ANCIANOS Y TAG El segundo pico de incidencia del TAG se produce en ancianos (y se suele corresponder con casos secundarios) La utilización de benzodiacepinas generan múltiples prevenciones por su potencial efecto sobre cognición y psicomotricidad, así como riesgos de interacciones. Los ISRS pueden aumentar la ansiedad en las primeras semanas En un análisis secundario de cinco ensayos clínicos bien diseñados, de semanas de duración que incluían un total de 1,839 con TAG y puntuaciones > or =18 en la escala HAMA), un 10% de los sujetos tenían 60 años o más. Display Settings: Abstract Format Summary Summary (text) Abstract (text) MEDLINE XML PMID List Apply Send to: Choose Destination File Clipboard Collections Order Format Create File 1 selected item: Additional text "SPAM" filtering software notice Add to Clipboard Add to Collections Order articles CNS Spectr Dec;8(12 Suppl 3):6-13. Treatment considerations for anxiety in the elderly. Lenze EJ, Pollock BG, Shear MK, Mulsant BH, Bharucha A, Reynolds CF 3rd. Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania 15213, USA. Anxiety is common in the elderly and can present as a primary anxiety disorder or as a symptom of another disorder. Generalized anxiety disorder, in particular, is a common syndrome in late life. Anxiety symptoms are also common features of late-life depression and dementia. Treatment of anxiety in elderly persons has typically involved the use of benzodiazepines, which are often effective but problematic because they are associated with increased risk of cognitive impairment, falls, and fractures. Based on their safety and efficacy, antidepressants, particularly serotonergic medications, are considered first-line treatment for most anxiety disorders as well as anxiety symptoms of major depressive disorder. Psychotherapy, particularly cognitive-behavioral therapy, may be effective in these disorders as well; research is underway to adapt this therapy to the needs of elderly persons. Anxiety symptoms in dementia are poorly understood but may respond to atypical antipsychotics, serotonergic antidepressants, or mood stabilizers. Overall, the research in late-life anxiety has not caught up to the literature in late-life depression and, for the most part, treatment recommendations must be extrapolated from studies in young adults J Am Geriatr Soc Jan;50(1): Venlafaxine ER as a treatment for generalized anxiety disorder in older adults: pooled analysis of five randomized placebo-controlled clinical trials. Katz IR, Reynolds CF 3rd, Alexopoulos GS, Hackett D. Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA. 12

13 Daño hipocampal y dendritico por corticoides Estrés crónico
¿SOLAPAMIENTO O CURSO EVOLUTIVO ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN? Trastornos afectivos sueño irritabilidad anhedonia fatiga Fragilidad afectiva crisis de pánico evitación fóbica obsesiones tensión muscular Tristeza depresiva Ansiedad Daño hipocampal y dendritico por corticoides Estrés crónico Trastornos de ansiedad 13

14 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN: CIRCUITOS Y SÍNTOMAS COMUNES I
La comorbilidad entre ansiedad y depresión es extremadamente frecuente ¿Trastornos independientes comórbidos o formas de expresión secuencial de una misma vulnerabilidad? Relación lineal positiva entre los síntomas somáticos no explicados (fibromialgia, colon irritable, cefalea crónica) y la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad o TDM Los circuitos cerebrales disfuncionales se solapan en los trastornos de ansiedad y depresivos Distintos síntomas centrales con síntomas periféricos comunes Enfoque basado en los síntomas para elegir el tratamiento según la correspondencia entre los síntomas y los circuitos cerebrales y neurotransmisores disfuncionales Los tratamientos farmacológicos se centran en los síntomas y los circuitos en lugar de orientarse según el trastorno concreto 14

15 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN: CIRCUITOS Y SÍNTOMAS COMUNES II
Se diagnostican trastornos de ansiedad en un 51% de los pacientes adultos ambulatorios deprimidos (N = 255)1 De forma más general, un 46% de N = pacientes deprimidos presentan “depresión ansiosa” (TDM con alto grado de síntomas ansiosos)2 La comorbilidad de trastornos de ansiedad y depresión señala por tanto a un tronco fisiopatológico común (eje HPA?) 1. Fava et al. Compr Psychiatry. 2000;41: 2. Fava et al. Psychol Med. 2004;34: 15

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17 Aumento liberación dopamina en cortex prefrontal
Agonismo parcial 5HT-1A Cortex prefrontal Efecto ansiolitico y AD Aumento liberación dopamina en cortex prefrontal Mejoría cognitiva posiblemente por acción sobre otros rc. dopaminérgicos: D1, D3 y D4 Bloqueo 5HT-2A Regulación a la baja 5HT-2A Efecto antidepresivo Efecto eutimizante?? Bloqueo D2 Alta afinidad Rápida disociación Efecto Antipsicótico Efecto Antimaniaco No SEP Menor disforia

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19 PREVALENCIA A LO LARGO DE LA VIDA DE LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS ASOCIADOS AL TAG
Comorbilidad Prevalencia (%) Trastorno depresivo mayor 60,9-82,4 Distimia 37,7-39,5 Fobia simple 33,6-35,1 Trastorno por ansiedad social 34,0-34,4 Agorafobia 20,7-25,7 Trastorno de pánico 21,8-23,5 Abuso de sustancias 33,1 Abuso o dependencia alcohólica 37,6 Abuso o dependencia de drogas 27,6

20 ANSIEDAD EN OTRAS ENFERMEDADES Y OTROS TRATAMIENTOS

21 Mayor afectación funcional Puntuación total media en la WHO-DAS-II
Discapacidad funcional en el TAG Estudio Europeo de Epidemiología de los Trastornos Mentales/Deficiencias de Salud Mental (N = 5565) Escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (WHO-DAS-II) Puntos clave: Wittchen revisó los resultados de investigación recientes sobre el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la carga y los costes asociados así como la discapacidad resultante. El TAG se asoció a una pérdida de productividad laboral significativa (definida como una disminución de la productividad laboral de > 10%) en el 34% de los pacientes. Dicha disminución fue mayor que la asociada al TDM (21%). El TAG y el TDM a menudo son enfermedades comórbidas y la disminución de la productividad laboral en pacientes con TAG y TDM concomitantes es mayor que la asociada a cualquiera de los dos trastornos por separado (48%). Bibliografía: Wittchen HU. Generalized Anxiety Disorder: Prevalence, Burden, and Cost to Society. Depression and Anxiety. 2002;16: Mayor afectación funcional Puntuación total media en la WHO-DAS-II Sin diagnóstico en el DSM TAG TDM Alcoholismo Cardiopatía Artritis Buist-Bouwman et al. Acta Psychiatr Scand 2006: 113: 492–500.

22 Evolución del TAG Programa de Investigación de la Ansiedad Harvard Brown (HARP) Seguimiento naturalista de 12 años de duración de pacientes con ansiedad (N=711) Recuperación = ausencia de síntomas durante 8 semanas consecutivas La probabilidad de recuperación del TAG fue de 0,58 (estimaciones de Kaplan Meier) [comparativamente la del TDM fue de 0,73] La comorbilidad del TAG con otro tipo de ansiedad o con depresión disminuye significativamente las probabiliades de recuperación: hasta la mitad en presencia de un trastorno depresivo mayor una tercera parte en presencia de un trastorno de angustia con agorafobia Bruce et al. Am J Psychiatry 2005: 162:

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26 Índice Introducción a los trastornos de ansiedad (TAG)
Eficacia de otros fármacos no benzodiacepinas (ISRS, duales) Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Fobias (social y simple)

27 TAG: estudios finalizados con antidepresivos duales
Dosis Tratamientos Diseño Koponen et al. Fija DLX 60 mg DLX 120 mg - Placebo Tratamiento agudo 9 semanas Rynn et al. Flexible - DLX mg 10 semanas Hartford et al. - VEN mg Tratam. agudo Combinados para prueba de no- inferioridad DLX vs VEN Nicolini et al. Davidson et al. Prevención de recaídas 26 semanas DLX = ISRS y duales VEN = venlafaxina

28 Medidas de eficacia en los estudios
Puntuación total en la Ecala de Hamilton para la Ansiedad (HAMA) Tasa de respuesta en el HAMA (disminución de la puntuación total de ≥ 50% entre el inicio y el final del estudio) Medidas funcionales: Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDS) Laboral, social , responsabilidades familiares/domésticas Alteración del funcionamiento global (suma de los 3 ítems) Dolor: escala analógica visual (EVA)

29 *** *** *** *** *** *** *** *** *** ***
ISRS y duales disminuyen significativamente la puntuación total en la Escala de HAMA ***p < 0,001 vs. placebo *** *** *** Cambio medio por mínimos cuadrados respecto al momento inicial en la HAMA *** Mejoría *** *** *** *** *** *** Fin estudio Semanas LOCF Puntuación total media inicial en la HAMA: ~25-26 de 56 Koponen et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry, 2007;9(2):

30 Cambio medio respecto al momento inicial en la puntuación en la HAMA
ISRS y duales reduce significativamente la puntuación total en la Escala de HAMA Koponen et al. 9 semanas Rynn et al. 10 semanas Hartford et al. 10 semanas Nicolini et al. 10 semanas Cambio medio respecto al momento inicial en la puntuación en la HAMA Mejoría * ** *** *** *** * p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 vs. placebo Koponen et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry, 2007;9(2): Rynn et al. Depression and Anxiety, 2008;25(3): Hartford et al. Int Clin Psychopharmacol, 2007;22: Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].

31 ISRS y duales muestran mayores tasas de RESPUESTA que placebo
**p < 0,05 ***p < 0,001 vs. placebo *** *** *** Porcentaje de pacientes ** Koponen et al. 9 semanas Rynn et al. 10 semanas Hartford et al. 10 semanas Nicolini et al. 10 semanas ´Respuesta = una disminución del 50% en la puntuación de la HAMA Koponen et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry, 2007;9(2): Rynn et al. Depression and Anxiety, 2008;25(3): Hartford et al. Int Clin Psychopharmacol, 2007;22: Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].

32 ISRS y duales mejoran el funcionamiento general y la calidad de vida
Koponen et al. 9 semanas Rynn et al. 10 semanas Hartford et al. 10 semanas Nicolini et al. 10 semanas N = 156 N = 160 N = 163 N = 144 N = 141 N = 122 N = 125 N = 116 N = 112 Cambio medio respecto al momento inicial Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDS) Mejoría ** *** ** p < 0,01 ***p < 0,001 vs placebo ** *** ** ISRS y duales 60 mg/día ISRS y duales 120 mg/día mg/día Placebo Puntuación de la alteración del funcionamiento global inicial en el SDS: ~15 de 30 ISRS y duales es significativamente superior a placebo en los 3 ítems individuales del SDS en todos los estudios. Endicott et al. J Clin Psychiatry, 2007;68: Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].

33 ISRS y duales mejoran significativamente el funcionamiento global
Hartford et al. 10 semanas Nicolini et al. 10 semanas N = 122 N = 139 N = 125 N = 116 N = 126 N = 112 Cambio mediorespecto al momento inicial Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDS) Mejoría ** ** ** *** ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001 vs. placebo Puntuación del funcionamiento global inicial en el SDS al inicio: ~17-19 de 30 Hartford et al. Int Clin Psychopharmacol. 2007;22: Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].

34 ISRS y duales son significativamente superiores a placebo en los 3 ítems individuales del SDS
* ** * Cambio medio respecto al momento inicial Inventario de Discapacidad de Sheehan Mejoría *p < 0,05 ** p < 0,01 vs. placebo ** Puntuación del funcionamiento global inicial en el SDS: ~15 de 30 Rynn et al. Depression and Anxiety, 2008;25(3):

35 Escala analógica visual (EVA)
Ejemplo: escala de dolor general Indique su respuesta poniendo una marca vertical sobre la línea. Indique la intensidad de todo el dolor que ha padecido durante la semana anterior. 100 Ausencia de dolor Dolor insoportable Russell et al. Depression and Anxiety, 2007 Jun 22; [Epub ahead of print] PMID:

36 Cambio porcentual respecto al inicioel la escala HAMA
Los duales (y no los ISRS) reducen significativamente la ansiedad en pacientes con dolor clínicamente significativo Mejoría Cambio porcentual respecto al inicioel la escala HAMA * * p < 0,05 vs. placebo Russell et al. Depression and Anxiety, 2008;25(7):E1-E11

37 Cambio porcentual respecto al inicio en la EVA
Los duales reducen significativamente el dolor en pacientes con TAG y dolor clínicamente significativo‡ Cambio porcentual respecto al inicio en la EVA Mejoría ** *** ** *** *** *** **p < 0,01 ***p < 0,001 vs. placebo ‡ Definido como una evaluación del dolor total. EVA ≥ 30 en el momento inicial Russell et al. Depression and Anxiety, 2008;25(7):E1-E11

38 Índice Introducción Eficacia Prevención de recaídas Resultados de tolerabilidad y seguridad

39 ISRS y duales reduce el riesgo de recaídas en pacientes con TAG
*** p ≤ 0,001 vs. placebo Porcentaje de pacientes Mejoría *** Recaída = aumento de la puntuación en la CGI-S de al menos 2 puntos respecto a la puntuación en el momento de la aleatorización hasta una puntuación de ≥ 4 y un diagnóstico de TAG (excepto la duración) o la interrupción debido a una falta de eficacia. Davidson et al. European Neuropsychopharmacology 2008;18(9): Epub 2008 Jun

40 Índice Introducción Eficacia Prevención de recaídas Resultados de tolerabilidad y seguridad

41 Incidencia de acontecimientos adversos aparecidos durante el tratamiento‡ con un AD dual (datos agrupados de 3 estudios) *** Náuseas *** Mareos *** Sequedad de boca *** Cansancio *** Estreñimiento *** Insomnio ISRS y duales (N=668) Placebo (N=495) *** Somnolencia ADD SAEs here *** Sudoración *** Disminución de la líbido * p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001 vs. placebo * Vómitos ** Disfunción eréctil ^ * Retraso en la erección ^ 10 20 30 40 50 Incidencia ‡ Nota: acontecimientos que se producen con una frecuencia de > 5% y doble de la tasa de placebo ^ Sólo pacientes varones (ISRS y duales, n=230; placebo, n=180) Allgulander et al. Current Medical Research and Opinion 2007; 23:

42 Acontecimiento adverso n, (%)
Acontecimientos adversos que llevan a la interrupción del tratamiento (Datos agrupados de 3 estudios) Acontecimiento adverso n, (%) ISRS y duales mg (N=668) Placebo (N=495) Valor p Náuseas 25 (3,7%) 1 (0,2%) <0,001 Mareos 8 (1,2%) 0,066 Vómitos 9 (1,4) 0,012 Somnolencia 5 (0,8) 0,035 Ansiedad 4 (0,6) Allgulander et al. Current Medical Research and Opinion 2007; 23:6:

43 Source: Acontecimientos adversos aparecidos durante la interrupción del tto con una frecuencia >5% y doble de la de placebo (datos agrupados de 3 estudios) Review: La incidencia total de acontecimientos adversos aparecidos durante la interrupción no difirió significativamente entre ISRS y duales y placebo ISRS y duales 23,7% vs placebo 16,7%, p = 0,269 Los mareos aparecieron durante la fase de disminución progresiva de la dosis como un EA con una frecuencia de ≥ 5% y doble de la de placebo ISRS y duales 7,6% vs placebo 1,9%, p = 0,155 Reviewer Memo: Allgulander et al. Current Medical Research and Opinion 2007; 23:6: Slide Modified: Memo:

44 EJEMPLOS DE INVESTIGACIÓN EN ANSIEDAD

45 Diseño del estudio Koponen et al.
Interrupción a doble ciego Tratamiento a doble ciego con dosis fijas Inclusión DLX 120 mg (N=170) Preínclusión con placebo simple ciego 1 semana Interrupción directa o progresiva durante 2 semanas DLX 60 mg (N=168) 30 mg Placebo (N=175) 1 2 4 6 9 Aleatorización Semanas

46 Diseño del estudio Rynn et al.
Tratamiento a doble ciego con dosis flexibles Interrupción a doble ciego Inclusión DLX 120 mg Preinclusión con placebo simple ciego 1 semana Fase de interrupción progresiva DLX 90 mg DLX 60 mg (N=168) 30 mg 120 ó 90 mg 60 mg 1 sem  30 mg 1 sem Placebo (N=159) 60 mg  30 mg 1 sem PLA 1 sem. 1 2 4 7 10 2 semanas Semanas Aleatorización

47 Diseño del estudio Hartford et al.
Tratamiento a doble ciego con dosis flexibles Inclusión Interrupción a doble ciego Dlx 120 mg Dlx 90 mg Interrupción progresiva durante 2 semanas Dlx 30 mg ISRS y duales 60 mg Ven 225 mg Ven 150 mg Ven 37,5 mg Venlafaxina 75 mg Placebo 1 2 4 7 10 12 Aleatorización Semanas F1J-MC-HMDU

48 Diseño del estudio Nicolini et al.
Cribaje Tratamiento a doble ciego con dosis flexibles Semanas Aleatorización Interrupción a doble ciego progresiva durante 2 semanas 1 2 4 7 10 ISRS y duales 60 mg Placebo Dlx 120 mg Dlx 30 mg 12 Dlx 90 mg Venlafaxina 75 mg Ven 225 mg Ven 37,5 mg Ven 150 mg ISRS y duales 20 mg Todos los pacientes

49 Diseño del estudio Allgulander et al.
Fase aguda abierta Fase a doble ciego Cribaje Dlx 120 mg ISRS y duales mg QD Dlx 90 mg Todos los pacientes Dismin. progresiva Dlx 60 mg -3 a -30 días Dlx 30 mg Placebo 55 1 5 8 24 52 Semanas Aleatorización de los respondedores F1J-MC-HMDV BI Confidencial: prohibido copiar. Sólo para uso interno. No utilizar con fines promocionales. ISRS y duales no está autorizada para el tratamiento del TAG excepto en Estados Unidos y Méjico.

50 TRASTORNO DE PÁNICO O ANGUSTIA

51 NEUROBIOLOGÍA DE LAS CRISIS DE ANGUSTIA

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54 Diferencias del trastorno de pánico (trastorno de angustia) con la ansiedad generalizada
Neurobiológicamente se pueden provocar crisis de pánico con la infusión intravenosa de lactato sódico Tiende a agregarse familiarmente Su característica esencial es la aparición de “crisis”: irrupción súbita, intensa y recortada de los síntomas Las crisis tienen una duración limitada, pero la percepción de paciente es de gravedad (poder perder el control, volverse loco, morir) Esencial el diagnóstico diferencial en la urgencia con cuadros somáticos de gravedad y posible tratamiento somático (IAM, TEP, arritmias, tirotoxicosis, etc.)

55 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDADES MÉDICAS Y TÓXICOS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

56 TRATAMIENTO Benzodiacepinas de vida media corta y potencia alta durante las 3-4 semanas iniciales ISRS (que necesitarán 3-4 semanas para empezar a hacer efecto) Gradualmente reducir las benzodiacepinas y mantener el ISRS durante un mínimo de 12 meses. En cualquier momento puede ser necesario la prescripción de benzodiacepinas de acción corta como rescate. Psicoterapia cognitivo-conductual: exposición con prevención de respuesta

57 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

58 CARACTERÍSTICAS ESENCIALES
Epidemiología: 1-2% Historia natural: aparece precozmente en la vida (incluso infantil) y se mantiene de forma crónica a lo largo de la biografía en más del 50% de los sujetos Clínica: obsesiones y compulsiones a las que se siente forzado para liberar la ansiedad producida por el pensamiento obsesivo El tratamiento farmacológico es esencial. Posiblemente la terapia cognitivo-conductual asociada mejore los resultados ISRS a dosis superiores a los del tratamiento de la depresión (3 veces más mg/día) o CLOMIPRAMINA (fármacos que actúan sobre la NT serotonérgica)

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62 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

63 LOS CUATRO PUNTOS CARDINALES
ANSIEDAD MANTENIDA DURANTE >1 MES: NA HIPERACTIVACIÓN NEUROVEGETATIVA: NA AUSENCIA REACTIVIDAD AL ENTORNO (EMBOTAMIENTO):OPIOIDE EVITACION O REEXPERIMENTACION DEL ACONTECIMIENTO TRAUMATICO:ABSTINENCIA OPIOIDE/PARASIMPATICO

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65 FOBIA SOCIAL Y FOBIAS SIMPLES

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67 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN T.ANSIEDAD
CRISIS DE ANGUSTIA PSICOEDUCACION TECNICAS DE RESPIRACIÓN RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA AGORAFOBIA Y FOBIAS EXPOSICIÓN IMAGINADA O REAL CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA/APLICACIÓN DE TECNICAS DE RELAJACION PENSAMIENTO CATASTROFICO INTEGRACION BENIGNA/NORMALIZADORA DE LAS SENSACIONES/MIEDOS