Tratamiento quirúrgico del cáncer cervicouterino

Presentación del tema: "Tratamiento quirúrgico del cáncer cervicouterino"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento quirúrgico del cáncer cervicouterino
Instituto Estatal de Cancerología “Dr. Arturo Beltrán Ortega” Tratamiento quirúrgico del cáncer cervicouterino Histerectomía radical Presenta: Dra. Jessica Jiménez Mercado R6 Oncología Ginecológica Coordinador: Dr. José Camilo Rodríguez Romero Médico Adscrito Oncología Ginecológica Acapulco Guerrero. Julio 2022

2 HISTERECTOMIA RADICAL
Procedimiento quirúrgico que consiste en la resección del útero con el parametrio, parte de la vagina y linfadenectomía pélvica bilateral.

3 HISTERECTOMIA RADICAL
Radicalidad 1878 Radicalidad modificada Evaluación de factores de bajo riesgo 2021 Suficiencia terapéutica. -Morbimortalidad - Replicación quirúrgica

4 Evolución Histórica John Hunter Cirujano escocés Siglo XVIII
Sugirió por primera vez que el cáncer podría curarse si los tumores no invadían el tejido circundante; sin embargo, en ese momento, la cirugía era un procedimiento muy riesgoso, dada la falta de antibióticos, anestésicos y transfusiones. Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

5 Evolución Histórica 1878. Wilhelm A. Freund Berlín.
Realizó la primera histerectomía por cáncer de cérvix Extirpación del útero + Resección de ganglios pélvicos sospechosos de infiltración tumoral. Estandarizó la técnica para la histerectomía abdominal total Mortalidad: 70% Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

6 Evolución Histórica John G. Clarck
Histerectomías más radicales para el cáncer cervicouterino, Evidencia de propagación del cáncer a los tejidos y ganglios más allá de los límites de escisión de la histerectomía estándar. 3 pasos fundamentales en la cirugía radical: 1.- Colocación de sondas ureterales, mediante disección hasta su entrada en la vejiga 2.- Disección de la Arteria uterina en su origen hipogástrico 3.- Resección de una porción mayor de vagina Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

7 Evolución Histórica 1902. Friedrich Schauta
Técnica de la histerectomía radical completa vía vaginal Tasa mortalidad: 10.8% Tasa de curación a 5 años: 39.7% Mortalidad intraoperatoria: 9.8% : sepsis- peritonitis Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

8 Evolución Histórica 1911. Ernest Wertheim Ginecólogo austriaco
Viena. Primera histerectomía abdominal de extensión completa Monografía de 500 intervenciones. Tasa de resecabilidad: 50% Tasa de curación a 5 años: 42.4% Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

9 Evolución Histórica 1898. Cambio de paradigma a la Radioterapia
Esposos Curie. Acción terapéutica del radio Uso de RT en cáncer cervicouterino Mortalidad nula vs HTR Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

10 Evolución Histórica 1930. Joe Vincent Meigs Ginecólogo americano
Resistencias a la radiación / Recurrencias en pacientes tratados con RT Reevaluación del papel de la cirugía Selección de pacientes: Buen estado general, EC I y II, profilaxis antibiótica posoperatoria Afección linfática = Disminución en la sobrevida Procedimiento de Wherteim + Linfadenectomía pélvica de rutina Ganglios positivos en 17% Tasa de sobrevida a 5 años: 75% Complicaciones PO: fistula ureteral / atonía vesical Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

11 Evolución Histórica 1921. Escuela Japonesa : Okabayashi, Kobayashi y Yabuki Reducción de la morbilidad asociada a lesiones nerviosas Okabayashi: Separación de la hoja posterior del ligamento vesicouterino. Kobayashi: Principios de preservación nerviosa esplácnica de manera individual durante la resección de los parámetrios. Yabuki: Preservación de las fibras nerviosas vesicales, mediante la disección cuidadosa del ligamento vesicouterino. Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

12 Evolución Histórica 1980. Escuela Francesa: Daniel Dargent
Pionero tanto del tratamiento quirúrgico conservador como del uso del concepto de ganglio centinela en el tratamiento del carcinoma de cuello uterino. 1994. Traquelectomía vaginal radical + linfadenectomía pélvica laparoscópica Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. The story of radical hysterectomy. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15(3):

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16 Permeación linfovascular
Factores pronósticos Estadio clínico Tamaño tumoral Afección ganglionar Tipo histológico Permeación linfovascular Profundidad estromal Grado Invasión parametrial Margen quirúrgico Invasive cancer of the cervix Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11, November (2013):

17 Factores pronósticos BAJO RIESGO T.T < 4 cm 2.2% local 13.5% local
Ganglios negativos PLV Estroma <1/3 RIESGO INTERMEDIO T.T > 4 cm Con o sin PLV Estroma > 1/3 ALTO RIESGO Afección ganglionar Márgenes positivos Invasión parametrial Factores pronósticos 2.2% local 13.5% local 1.3% distancia 25.9% local 48.3% distancia Invasive cancer of the cervix Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11, November (2013):

18 Diseminación ganglionar
Invasive cancer of the cervix Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11, November (2013):

19 Factores pronósticos Invasive cancer of the cervix Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11, November (2013):

20 TIPOS DE RADICALIDAD EN LA CIRUGIA POR CÁNCER CERVICOUTERINO

21 1974 Piver y rutledge Clasificación Descripción
Estadio de la enfermedad Tipo 1: Histerectomía extrafascial Histerectomía NO Radical IA1 sin ILV Tipo II: Histerectomía Radical Modificada Disección ureteral en su porción paracervical, pero no del ligamento pubovesical. Arteria Uterina: se liga medial al uréter Ligamento uterosacro: se liga en su porción media, entre el útero y su inserción sacra. Parametrio: ligadura en su porción media Resección del 1/3 superior de la vagina IA1 con ILV IA2 Tipo III: Histerectomía Radical Disección ureteral completa del ligamento pubovesical en la porción paracervical Arteria Uterina: se liga en su origen hipogástrico. Ligamento uterosacro: disección en su inserción sacra. Parametrio: Resección completa Resección de 1/2 de la vagina IA2 – IIA Piver MS, Rutledge F, Five classes of extenden hysterectomy for womwn with cervical cancer. Obstet Gynecol. 1974; 44:

22 1974 Piver y rutledge Clasificación Descripción
Estadio de la enfermedad Tipo IV: Histerectomía Radical Extendida Tipo III + : Disección completa del uréter del ligamento pubovesical. Resección de la arteria vesical superior 2/3 superiores de vagina Recurrencia central Tipo V: Exenteración Parcial Resección de una porción de vejiga o uréter con reimplantación Piver MS, Rutledge F, Five classes of extenden hysterectomy for womwn with cervical cancer. Obstet Gynecol. 1974; 44:

23 1974 Piver y rutledge Desventajas
1.- No existen puntos de referencia anatómicos claros o definiciones anatómicas internacionales 2.- Resección vaginal excesiva ( ½ – ¾) 3.- Categoría 1: NO es histerectomía radical 4.- Categoría V: Desuso 5.- No contempla preservación nerviosa, procedimientos ultrarradicales ni cirugía de preservación de la fertilidad. 6.- Aplicación solo a cirugía abierta Piver MS, Rutledge F, Five classes of extenden hysterectomy for womwn with cervical cancer. Obstet Gynecol. 1974; 44:

24 2008 Querleu – morrow Extensión lateral de la resección
Técnica de preservación nerviosa independiente del abordaje quirúrgico Incluye lineamientos técnicos generales: Manejo del uréter Disección de Nervios pélvicos Disección de ganglios linfáticos Nomenclatura anatómica Resección vaginal, componente modificable adaptado a la extensión de la enfermedad NO incluye la histerectomía simple Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

25 2008 Querleu – morrow NOMENCLATURA ANATÓMICA
Orientación espacial: ventral – dorsal / craneal – caudal / medial- lateral Paracérvix: -Inserción dorsolateral del cuello uterino -NO Ligamento cardinal – Ligamento de Mackenrodt- Parametrio (Art. y Vena uterina superficial/ linfáticos/ t. conectivo) -Incluye el paracolpos El PARAMETRIO se refiere a los tejidos que rodean la arteria uterina entre el cuerpo del útero y la pared pélvica lateral. Corresponde al PEDICULO UTERINO SUPERFICIAL Ligamentos lateral de la vejiga y Lig. Lateral del recto Mesouréter : lámina de tejido conectivo, con extensión dorsal desde el uréter. Contiene el N. Hipogástrico superior Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

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27 2008 Querleu – morrow Tejido adiposo con ganglios linfáticos
Uno de los puntos anatómicos importantes para la referencia es el paracérvix conformado x 2 partes: una parte medial ( condensación de tejido conectivo) una parte lateral importante , siendo el uréter el punto anatómico estable que marca el límite entre estas dos partes. Tejido adiposo con ganglios linfáticos Rodea vasos y nervios Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

28 2008 Querleu – morrow N. Hipogástricos
Punto de referencia visible entre el componente vascular ( craneal) y nervioso ( caudal) N. Hipogástricos P. Hipogástrico inferior + ramas vesicales Se muestra el paracérvix , incluyendo el paracolpos del tercio superior de la vagina , de igual manera formado x tejido fibroso condensado medialmente y tejido celulolinfatico lateralmente . La vena uterina profuna es el punto de refencia … el componente nervioso es inferior. EL PLEXO HIPOGÁSTRICO CRUZA EL PARACÉRVIX Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

29 2008 Querleu – morrow Se muestra el paracérvix , incluyendo el paracolpos del tercio superior de la vagina , de igual manera formado x tejido fibroso condensado medialmente y tejido celulolinfatico lateralmente . La vena uterina profuna es el punto de refencia … el componente nervioso es inferior. EL PLEXO HIPOGÁSTRICO CRUZA EL PARACÉRVIX Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

30 2008 Querleu – morrow Parametrio ventral:
Se define después de la apertura quirúrgica de los espacios vesicocervical, vesicovaginal y paravesicales Ligamento vesicouterino + ligamento vesicovaginal + ligamento lateral de la vejiga Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

31 2008 Querleu – morrow Parametrio dorsal :
Se define después de la apertura quirúrgica del espacios pararectales. Ligamento uterosacro + ligamento rectouterino + ligamento rectovaginal Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

32 Tipo a: Resección mínima del paracérvix
Objetivo: Extirpación completa del cérvix Histerectomía extrafascial El paracérvix es resecado medial al uréter y lateral al cuello Ligamentos uterosacro y vesicouterino no se disecan a una distancia del útero Resección vaginal mínima ( 10mm), sin extirpación del paracolpos Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

33 Tipo b: Resección del paracérvix en el uréter
Resección parcial de los ligamentos uterosacro y vesicouterino. Movilización lateral de uréter, resección del paracérvix a nivel del túnel ureteral. No se reseca en componente neural caudal del paracérvix Resección vaginal de al menos 10 mm B2 Extirpación adicional de ganglios linfáticos paracervicales laterales. Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

34 Tipo b: Resección del paracérvix en el uréter
Límite entre la disección de los ganglios linfáticos paracervicales e ilíacos La linfadenectomía paracervical se realiza con la intención de evitar en pinzamiento del paracérvix en la pared pélvica, junto con los nervios y vasos Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

35 Tipo c: Resección del paracérvix en la unión con los vasos iliacos internos
C1: Preservación nerviosa Resección total del ligamento uterosacro y vesicouterino en su inserción rectal- vesical. Resección posterior a la separación de N. hipogástricos Se conserva el ligamento lateral vesical Resección del paracérvix con movilización completa del uréter Resección vaginal de mm + paracolpos C2: Sin preservación nerviosa Resección completa del paracérvix incluyendo la parte caudal de la vena uterina profunda Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

36 Tipo D: RESECCIÓN EXTENDIDA LATERALMENTE
*Procedimiento ultrarradical adicional Exenteración pélvica D1: Resección total del paracérvix hasta la pared pélvica junto con los vasos hipogástricos, exponiendo la raíz del nervio ciático. D2: D1+ Resección de fascia adyacente y estructuras musculares . Resección endopélvica lateral extendida Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

37 DISECCIÓN GANGLIONAR 4 Niveles: 1.- Iliaca externa e interna
2- Iliaca común 3.- Infra mesentérica- -aórtico 4.- Infrarrenal aórtico 1.- Diagnóstico ( GC- ganglios agrandados- muestreo aleatorio) 2.- Linfadenectomía pélvica – paraórtica 3.- Citorreducción ( Resección de todos los ganglios > 2 cm) Classification of radical hysterectomy AU - Querleu, Denis AU - Morrow, C Paul JO - The Lancet Oncology VL - 9 IS - 3 SP EP PY DA /03/01

38 Resección parametrial tridimensional
Resección en el plano profundo : Morbilidad

39 2011 cibula . Descripción tridimensional
Parametrio ventral: ligamento vesicouterino - ligamento vesicovaginal Parametrio lateral: paracérvix Parametrio dorsal: ligamento rectouterino y recto- vaginal ¨Mesouréter”: Parte laminar del parametrio dorsal que contine el plexo hipogástrico inferior D. Cibula. New classification system of radical hysterectomy: Emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecologic Oncology 122 (2011) 264–26

40 Espacio pararrectal medial Espacio pararrectal lateral
Parametrio ventral Espacio paravesical Útero Parametrio lateral Uréter Recto Espacio pararrectal medial Espacio pararrectal lateral Parametrio dorsal D. Cibula. New classification system of radical hysterectomy: Emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecologic Oncology 122 (2011) 264–26

41 Espacio paravesical Vena uterina profunda Vena iliaca interna
Arteria uterina Fosa pararrectal D. Cibula. New classification system of radical hysterectomy: Emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecologic Oncology 122 (2011) 264–26

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43 2017 Querleu – morrow- cibula
Parametrio Ventral 1.- Apertura del espacio vesicovaginal 2.- Identificación del tabique vesicouterino – Lig lateral de la vejiga 2..-Apertura del espacio paravesical medial (Art. Vesical superior) 4.-Apertura del espacio paravesical lateral (Latzco) Entre el ligamento umbilical y vasos iliacos externos Lig. vesicouterino Uréter Lig. Vesicovaginal Denis Querleu, MD1 , David Cibula, MD Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol DOI /s

44 2017 Querleu – morrow- cibula
Parametrio Dorsal Formado por: Ligamento rectouterino Ligamento rectovaginal Parte dorsal de los nervios autónomos pélvicos Espacio de Okabayashi: lateral al recto y mesorrecto, medial a los nervios autónomos. Espacio de Latzco: medial al recto, dorsal al sacro y lateral a los vasos iliac Espacio pararrectal medial (Okabayashi) Espacio pararrectal lateral (Latzco) Denis Querleu, MD1 , David Cibula, MD Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol DOI /s

45 2017 Querleu – morrow- cibula
Parametrio Lateral

46 2017 Querleu – morrow- cibula
TIPO A : Resección caudal del paracérvix paralelo al cuello hasta alcanzar y abrir el fondo de saco vaginal lateral TIPO B: NO resección del ligamento vesicovaginal TIPO B2: Resección de ganglios ubicados caudal al Nervio Obturador y craneal al nervio ciático Incluye los ganglios glúteos y pudendos, caudales y laterales a los vasos iliacos TIPO C1: Parametrio lateral: preservación de las ramas uterinas del plexo pélvico Parametrio Ventral: Conservación de las ramas vesicales del plexo hipogástrico en el ligamento vesicovaginal. Caudal al uréter. Denis Querleu, MD1 , David Cibula, MD Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol DOI /s

47 2017 Querleu – morrow- cibula
TIPO C2 : Disección completa del uréter desde el ligamento vesicovaginal Resección del paracérvix a lo largo de la cara medial de los vasos iliacos internos hasta el suelo pélvico Resección de la inserción pélvica del paracérvix en la parte caudal junto con los nervios esplácnicos TIPO D1: Parametrectomía extendida ( EC IIB ) TIPO D2: Resección de fascia obturatriz, músculo obturador, músculo coccígeo, Lig. Sacroespinoso, acetábulo. El PARAMETRIO se refiere a los tejidos que rodean la arteria uterina entre el cuerpo del útero y la pared pélvica lateral. Corresponde al PEDICULO UTERINO SUPERFICIAL Denis Querleu, MD1 , David Cibula, MD Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol DOI /s

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49 2021. MUALLEM Anatomía tridimensional del paracérvix y paracolpo
Preservación del Sistema Nervioso Autónomo Adaptación quirúrgica acorde a: -Tamaño tumoral -Localización tumoral -Infiltración de la cúpula vaginal Muallem, M.Z. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of Radical Hysterectomy. Cancers 2021, 13, 3326.

50 2021. MUALLEM TAMAÑO TUMORAL
Tumores de gran volumen sin infiltración macroscópica en cúpula vaginal o infiltración evidente en parametrio o paracolpo. IB2- IB3 TAMAÑO TUMORAL Tumores que infiltran la pared vaginal sin infiltración macroscópica del parametrio- paracolpo. IIA1- IIA2 Cúpula vaginal mas larga para poder cerrar la cúpula vaginal debajo del tumor para evitar células tumorales residuales y contaminación de la cavidad abdominal Los tumores de localización ventral requieren la resección de una manguito vaginal mas largo vs los de localización dorsal Resección de cúpula vaginal más larga Localización tumoral : ventral- dorsal Resección de cúpula vaginal más amplia + paracolpo. Vasos / vías linfáticas vaginales Preservación nerviosa obligada Muallem, M.Z. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of Radical Hysterectomy. Cancers 2021, 13, 3326.

51 2021. MUALLEM DISEMINACIÓN TUMORAL PARAMETRIAL
Infiltración tumoral directa por contigüidad Afección ganglionar parametrial Émbolos tumorales Compromiso linfático Diseminación parametrial subclínica 30%- 60% EC IB- IIA ILV – CG. Clasificaciones anteriores como P-R /Q- M , la resección del parametrio en TIPO 2 , CLASE B, es muy ambigua al decir “ RESECCION A LA MITAD”, ya que no se correlaciona con la diseminación tumoral , ya que descuida los ganglios linfáticos en la parte distal del parametrio lateral. NO ES SUFICIENTE PARA LA EVALUACION MICROSCOPICA DEL PARAMETRIO. RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMPLETA Evaluación microscópica parametrio- paracolpo Muallem, M.Z. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of Radical Hysterectomy. Cancers 2021, 13, 3326.

52 2021. MUALLEM LONGITUD DE LA BÓVEDA VAGINAL + GC / LP
Tamaño tumoral Cierre de la bóveda debajo del tumor Infiltración del tumor en la vagina Resección de márgenes 1-2 cm debajo + Resección de paracolpo . RESECCIÓN DE TODA LA LONGITUD DEL PARAMETRIO TRIDIMENSIONAL Ganglios y vasos linfáticos, arteria y vena uterina, cérvix + GC / LP Muallem, M.Z. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of Radical Hysterectomy. Cancers 2021, 13, 3326.

53 PARAMETRIO Y PARACOLPO TRIDIMESNIONAL
Lig. Vesicovaginal Lig. Vesicouterino Paracolpio lateral PARAMETRIO LATERAL: por encima del uréter Contiene la arteria y la vena uterinas PARACOLPIO LATERAL: Debajo del uréter Contiene la arteria y la vena vaginales Parametrio lateral Lig. Sacrouterino Lig. sacro vaginal

54 Muallem, M.Z. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of Radical Hysterectomy. Cancers 2021, 13, 3326.

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56 Técnica quirúrgica 1.- Posición Trendelemburg y con sonda vesical a permanencia 2.- Incisión en la línea media supra e infraumbilical 3. Colocación de separador Finochietto Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

57 3.- Sección del ligamento redondo lo más cerca de la pared pélvica
1.-Apertura del ligamento ancho 3.- Sección del ligamento redondo lo más cerca de la pared pélvica Asi se logra una buena exposición del retroperitoneo 2.- Disección del ligamento infundíbulo pélvico el cual se pinza, secciona y se liga lo más posterior posible

58 5.- Exposición de los vasos iliacos externos e internos
4.- Apertura de la hoja anterior del peritoneo, hasta la mitad del repliegue vésico-uterino 5.- Exposición de los vasos iliacos externos e internos Cefálicamente por fuera del infundíbulo pélvico hasta unos 5 cm a 6 cm por encima de la bifurcación de la aorta. 6.- Identificación el uréter (adosado a la hoja peritoneal posterior)         

59 7.- Disección ganglionar de la fosa obturatriz dejando al descubierto el piso pélvico y el espacio paravesical lo que facilita la disección de los vasos iliacos externos Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

60 Espacio paravesical Espacio paravesical Espacio pararrectal Paracérvix
Limite Estructura Medial Vejiga y vagina Lateral Vasos iliacos externos y Fosa Obturatriz Anterior Rama superior del pubis y fascia interna Posterior Paracérvix- paracolpos Profundo Fascia endopélvica Espacio paravesical Espacio pararrectal Paracérvix Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

61 8. - Linfadenectomía desde 3 cm a 4cm
8.- Linfadenectomía desde 3 cm a 4cm. por arriba de la bifurcación de la aorta y la porción terminal de la cava . Disección del tejido linfático paraaórtico, paracaval y de los vasos ilíacos primitivos.

62 Ganglios linfáticos paraaórticos
Grupo numeroso de ganglios linfáticos, dispuestos de manera discontinua alrededor de la aorta abdominal. Drenan linfa de los miembros inferiores y las vísceras abdominales Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

63 Ganglios linfáticos paraórticos
De acuerdo a su disposición alrededor de la aorta, se dividen en: PARAÓRTICO DERECHO 1-3 ganglios, situados alrededor de la vena cava inferior PARAÓRTICO IZQUIERDO 1-3 ganglios, ascienden a lo largo del lado izquierdo de la aorta PREAÓRTICO En la cara anterior de la aorta RETROAÓRTICO En la cara posterior de la aorta

64 Ganglios linfáticos paraaórticos
Antes de iniciar la disección se identifican: el músculo psoas izquierdo, el uréter izquierdo y la arteria ilíaca común izquierda. Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

65 Ganglios linfáticos paraaórticos
La disección se efectúa bilateralmente desde el nivel de la bifurcación de la aorta hasta el nivel de la vena renal izquierda. Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

66 Límites quirúrgicos lpa
Lateral: arterias y venas ováricas, uréteres Inferior: cruce del uréter sobre la iliaca común Superior: vena renal . El limite superior izquierdo será la entrada de la vena ovárica izquierda en la vena renal Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

67 9.- Disección ganglionar de la arteria iliaca externa de afuera hacia adentro y por su cara inferior, así como la vena iliaca externa hasta la región retrocrural; el límite lateral de la disección es el nervio génitocrural Iliaca externa Nervio genitocrural Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

68 10. Completar la disección del tejido parametrial desde la pared de la pelvis descubriendo y disecando el nervio obturador, seccionando y ligando los vasos obturatrices. Se realiza la disección sobre los vasos iliacos externos hasta la región retro crural Fosa obturatriz Tejido linfático retrocrural A. Iliaca externa A. Iliaca externa

69 11.- Disección de la arteria iliaca interna sobre su cara externa
Evita lesión de la arteria ureteral inferior que nace dentro de los primeros centímetros de la bifurcación de la arteria iliaca Se ingresa al espacio pararrectal abriendo con la punta de las tijeras por arriba de la emergencia de la arteria vesical superior y el uréter. Art. Vesical superior Espacio pararectal A. Iliaca interna A. Iliaca externa

70 Espacio pararrectal Limite Estructura Medial Recto Lateral
División posterior de la Art. Hipogástrica Anterior Paracérvix . Art Uterina Posterior Superficie lateral del sacro Profundo Fascia endopélvica Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

71 12. Disecar el espacio pararectal hasta el piso pélvico, seccionando o no la arteria vesical superior Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

72 13. Disección de los tabiques vésico-vaginal con las tijeras y recto vaginal con disección roma.
14. Sección y ligadura de los ligamentos úteros sacros hasta el piso pélvico para facilitar la liberación del cuerpo uterino la tunelización del uréter y su disección. Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

73 15.Liberación del uréter a la altura del borde lateral del útero.
La tunelización del uréter ( túnel de Meigs ) se lleva a cabo con la disección, sección y ligadura de los vasos uterinos- Se continua el túnel hasta 2 cm por debajo de las ligaduras. Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

74 16.- Corte y separación del tejido paravesical, junto con el tejido adiposo ganglionar disecado pasándolo por debajo del uréter y fijado con un punto al borde lateral del cuerpo uterino y así extirpar en UN SOLO BLOQUE la pieza operatoria Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

75 17. Separación de la vejiga lateralmente del borde vaginal para seccionar posteriormente la vagina en una distancia de 4 cm a 5 cm y así obtener un margen adecuado Dimas Hernández-Aten,1 Fernando Aragón-Sánchez . Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III) Key Points in Radical Hysterectomy (Type III). GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010

76 Nervio genitocrural uréter Nervio obturador Vasos iliacos externos

77 Estudios prospectivos que evalúan un enfoque conservador para pacientes con CACU en atapa temprana de bajo riesgo La justificacaion de una cirugía menos radical para CACU en etapa temprana es que varios estudios han demostrado que < 1% del CACU CON CARACTERISTICAS FAVORABLES TIENE COMPROMISO PARAMETRIAL . Ademas se ha demostrado que aprox 60% de px llevado a raquelectomia radical NO PRESENTAN ENFERMEDAD RESIDUAL EN LA MUESTRA PATOLOGICA FINAL

78 CONCERV (nct ) Ensayo prospectivo, internacional, multiinstitucional, no aleatorizado. - MD Anderson Objetivo:  Evaluar prospectivamente los resultados oncológicos de la cirugía conservadora en mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano EC IA2 ó IB1 - 100 pacientes con CaCu Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

79 CONCERV (nct01048853) 1) carcinoma cervical FIGO 2009 estadio IA2-IB1
Los criterios de inclusión incluyeron: 1) carcinoma cervical FIGO 2009 estadio IA2-IB1 2) histología escamosa o adenocarcinoma 3) tamaño del tumor <2 cm 4) sin invasión del espacio linfovascular 5) profundidad de invasión <10 mm 6) biopsia de cono con márgenes negativos Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

80 CONCERV Manejo de CACU IA2 y IB1 con factores de buen pronostico:
Cono en caso de desear preservación de la fertilidad y LPB o Histerectomía simple y LPB Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

81 CONCERV Resultados: La cirugía incluyó la conización y LNP en 44/100 (44%) mujeres y la histerectomía simple + LNP en 56/100 (56%) mujeres. Se observaron ganglios positivas en 5/100 mujeres (5%). La enfermedad residual en la muestra de histerectomía se diagnosticó en 1/56 pacientes (1,8%). La mediana de seguimiento fue de 25 meses (rango 0–71). Hasta la fecha, ( sep. 2019) se ha diagnosticado enfermedad recurrente en 3 pacientes (3%)

82 CONCERV Conclusiones:
La cirugía conservadora es oncológicamente segura en mujeres con carcinoma cervical de bajo riesgo en etapa temprana Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

83 SHAPE (nct ) Ensayo controlado aleatorizado que compara los resultados de histerectomía radical + LNP vs histerectomía simple + LNP en pacientes con cáncer cervicouterino de bajo riesgo. Tamaño de la muestra : 700 pacientes Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

84 SHAPE

85 SHAPE Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

86 SHAPE Aleatorización 1:1 histerectomía radical : histerectomía simple.
Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

87 SHAPE Parametrectomía
Morbilidad de la histerectomía radical proviene de: Parametrectomía • Daño a fibras nerviosas autonómicas disfunción vesical, intestinal y sexual • Disfunciones urológicas / rectales tardías: 20-30% Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

88 SHAPE ¿La probabilidad de propagación parametrial en cáncer de cuello uterino de bajo riesgo en estadio temprano justifica la morbilidad de la histerectomía radical? Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

89 SHAPE OBJETIVO: Demostrar que la histerectomía simple+ LP es mejor que la histerectomía radical + LP en CaCu de bajo riesgo respecto a la tasa de recurrencia pélvica y se asocia a una mejor calidad de vida y salud sexual. Demostrar que no hay diferencias significativas en la supervivencia global en ambos grupos de tratamiento.

90 SHAPE Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

91 SHAPE Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

92 GOG 278 Ensayo prospectivo, internacional, multiinstitucional
- Objetivo:  Determinar el impacto de la cirugía no radical en la función vesical, intestinal y la función sexual, incidencia y gravedad del linfedema. Criterios de inclusión : carcinoma escamoso- adenocarcinoma- adenoescamoso. EC IA1 con ILV EC IA2 o IB1 Culaquier grado histológico Biopsia de cono o asa electroquirúrgica con márgenes laterales negativos y < 10 mm de profundidad de invasión Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

93 GOG 278 Estratificación acorde a su deseo de preservación de la fertilidad: CONO + LP vs HTA simple + LP Se estima completar resultados Dic 2023 Jung Yun Lee, Identificación de un grupo de bajo riesgo de afección parametrial en cáncer de cuello uterino microscópico en estadio IB1 utilizando criterios de estudios en curso y nuevo criterio de resonancia magnética. BMC cáncer 2015

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95 Gracias….