SEMIOLÓGIA DE CUELLO Dr. Fernando Genes UMAX 2022.

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1 SEMIOLÓGIA DE CUELLO Dr. Fernando Genes UMAX 2022

2 Límites y triángulos

3 Anamnesis: Motivo de consulta Examen General ▶ Sensación de opresión ▶ Disfagia/disglusia ▶ Disfonía/Afonía ▶ Asimetrías ▶ Tumoraciones ▶ Latidos ▶ Frémitos/Soplos ▶ Estridor

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5 ▶ Ganglios ▶ Glándula tiroides ▶ Arteria carótida ▶ Presión venosa central ▶ Pulso venoso ESTRUCTURAS SEMIOLÓGICAS A VALORAR

6 GANGLIOS

7 ▶ Explorador por delante del paciente ▶ Maniobra de deslizamiento ▶ Principales grupos ganglionares del cuello: ◦ Cervicales anteriores ◦ Cervicales posteriores ◦ Submentonianos ◦ Submaxilares ◦ Occipitales ◦ Mastoideos/retroauriculares ◦ Supraclaviculares (Ganglio de Virchow) Examen de ganglios

8 Ganglios cervicales anteriores Ganglios supraclaviculares

9 ARTERIA CAROTIDA

10 ▶ Es sincrónico con R1 ▶ PALPACIÓN ◦ Con 2 dedos, en borde anterior de ECM. ◦ Ojo seno carotídeo! (borde superior de cartílago tiroides) Pulso carotídeo

11 ▶ AUSCULTACIÓN ◦ Detecta soplos en caso de obstrucciones significativas. ◦ Pedir al paciente que comtenga la respiración. ◦ Normalmente no se debe auscultar nada. Exámen carotídeo

12 GLANDULA TIROIDES

13 Inspección

14 ▶ Deslizar el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea y buscar reparos anatómicos: ◦ Cartílago tiroides ◦ Espacio cricotiroideo ◦ Cartílago cricoides ◦ Istmo tiroideo (sobre 1º o 2º anillo traqueal) ◦ Excursión con la deglución ◦ Maniobra de Lahey para valoración de ambos lóbulos Cátedra de Semiología – HNC - FCM - UNC Palpación

15 Maniobra de De Quervain Palpación posterior (De Quervain) Palpación anterior

16 PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)

17 ▶ Objetivo: medir la presión en la AD del paciente para valorar la volemia a través de un catéter. ▶ La PVC corresponde a la presión de llenado del VD e indica la capacidad de los ventrículos para expulsar una carga de sangre. ▶ Es una guía útil en la fluidoterapia en individuos graves y un índice para conocer el volumen circulante eficaz. ▶ A través del examen de la vena yugular externa podemos estimar la PVC sin necesidad de utilizar un catéter central PVC

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19 ▶ Técnica: ◦ Pte en decúbito dorsal con cabecera elevada entre 30 y 45°. ◦ Trazar línea imaginaria paralela al suelo que pase por ángulo de Lewis. ◦ Buscar borde superior de yugular externa ingurgitada (muesca) ◦ Luego trazar línea perpendicular entre las 2 anteriores y sumarle 5 cm (distancia entre ángulo de Lewis y AD). ◦ La PVC normal oscila entre 5-10 cmH20 PVC

20 ▶ Causas de PVC disminuída ◦ Deshidratación ◦ Shock ◦ Sepsis ▶ Causas de PVC aumentada ◦ Insuficiencia cardíaca ◦ Pericarditis constrictiva ◦ Taponamiento cardíaco Cátedra de Semiología – HNC - FCM - UNC PVC

21 BOCIO SIMPLE Aspectos semiológicos

22 ▶ Bocio: Aumento de tamaño de la glándula tiroides ▶ Bocio Simple: No se debe a una enfermedad AI, ni tiroiditis, ni neoplasia, aunque pueden acompañarlo. ▶ Es la enfermedad más común de la glándula tiroides Concepto

23 ▶ Disminución de la disponibilidad de Iodo ▶ Ingesta de bociógenos ▶ Defectos congénitos en la síntesis y acción de las hormonas tiroideas Etiología

24 ▶ Bocio difuso ▶ Bocio nodular Clasificación

25 Bocio difuso

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27 ▶ Asintomático ▶ Síntomas locales Clínica

28 ▶ 0 → no se ve ni se palpa ▶ 1 → no se ve pero se palpa ▶ 2 → se ve y se palpa Clasificación

29 HIPOTIROIDISMO Aspectos semiológicos

30 Síndrome causado por deficiencia de hormonas tiroideas en la circulación. Definición

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32 ▶ Es el trastorno endocrinológico más frecuente luego de la DBT mellitus. ▶ Prevalencia 7-9% ▶ ♀ / ♂ → 4/1 Epidemiología

33 ▶ Hipotiroidismo primario (alteración tiroidea) ◦ Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica autoinmune (60-70%) ◦ Tratamiento con Iodo por H+ (20%) ◦ Tiroidectomía ◦ Defectos en la síntesis de hormonas tiroideas (defectos congénitos, deficit o exceso de Iodo, bociógenos vegetales, fármacos) ▶ Hipotiroidismo secundario (alteración hipofisaria) Etiología

34 ▶ Hipotiroidismo 1° ▶ Hipotiroidismo 2° ETIOLOGÍA

35 ▶ Se detectan anticuerpos antitiroideos (ATPO) ▶ Infiltrado linfocitario tiroideo: compromiso de la inmunidad celular ▶ Puede asociarse a otras enfermedades AI (Addison, DBT1, enfermedad celíaca, CBP, AR) ▶ Suele haber antecedentes familiares de ◦ enfermedad de Hashimoto ◦ enfermedad de Graves ◦ otras patologías AI Tiroiditis de Hashimoto

36 El cuadro clínico de hipotiroidismo posee una gran riqueza semiológica, pero sus signos y síntomas son MUY FRECUENTES Y MUY INESPECÍFICOS, por lo que el diagnóstico suele ser difícil si no se piensa en esta posibilidad… RECORDAR…

37 ▶ Síntomas generales: ◦ Intolerancia al frío, ◦ astenia, ◦ somnolencia, ◦ desinterés por lo que lo rodea, ◦ disminución del apetito con peso normal o aumentado (retención de agua y sal 2° al depósito de tejido mucoide). Síntomas

38 ▶ TCS: ◦ Hinchazón de manos, pies y cara. ▶ CV: ◦ Disnea de esfuerzo. ▶ Digestivo: ◦ Constipación. ▶ Genitourinario: ◦ Oligomenorrea o amenorrea. Síntomas

39 ▶ Sistema nervioso: ◦ SNC: lentitud de las funciones intelectuales, falta de concentración y de memoria. ◦ Alteraciones psiquiátricos. ◦ Parestesias (neuropatías periféricas: sindrome del túnel carpiano). Síntomas

40 ▶ Inspección general: ◦ Somnolencia, lentitud al hablar, voz ronca y áspera (infiltración mucoide de lengua y laringe) ◦ Facie característica: abotagada, edematosa, pálida. Examen físico general

41 ▶ Mediciones y controles: ◦ FC: bradisfigmia ◦ TA: aumento de la TAD (vasoconstricción periférica) ◦ Peso: aumento leve del peso habitual (por disminución del metabolismo o retención de GAGs, Na y H2O) Examen físico general

42 ▶ Piel y Faneras: ◦ Piel seca, dura y escamosa (secreciones sudoríparas y sebáceas disminuídas). ◦ Pálida, fría y amarillenta (anemia, vasoconstricción cutánea e hipercarotinemia). ◦ Cabello, cejas, pestañas y pelo corporal secos, gruesos y frágiles, tienden a caer. ◦ Uñas: quebradizas y de crecimiento lento. Examen físico general

43 ▶ TCS: ◦ MIXEDEMA: tumefacción del TCS y de la piel (edema que no deja fóvea). Visible principalmente en cara, nuca y dorso de manos y pies. ▶ SOMA: Puede haber mialgias. Examen físico general

44 ▶ Cabeza: ◦ Pérdida de la cola de las cejas (DD con lepra) ◦ Macroglosia Examen físico segmentario

45 ▶ Aparato cardiovascular: ◦ R1 y R2 hipofonéticos (por bradicardia y disminución del GC o por derrame pericárdico). ◦ Bradicardia ▶ Sistema nervioso: ◦ Hiporreflexia (reflejos profundos) Examen físico segmentario

46 Sensibilidad (%) Especificidad (%) Positive LR (CP) Piel gruesa29955,6 Piel fría y seca16974,7 Palmas frías3777NS Palmas secas4273NS Edema peroorbitario53812,8 Edema de las muñecas 39862,9 Pérdida de la cola de las cejas 29851,9 Voz ronca y lenta37935,4 FC < 70 lpm29934,1 Bocio46842,8

47 ▶ Es clínico, pero siempre debe confirmarse con el LBT: ◦ TSH plasmática aumentada ◦ T4 libre y/o T4 total plasmática disminuída (H- clínico) o normal (H- subclínico) ◦ No es necesaria la determinación de T3 Diagnóstico

48 ▶ Anemia ▶ Aumento del CT, LDL-c y TGD ▶ Hiponatremia dilucional ▶ Puede haber aumento de CPK y GOT Laboratorio general

49 ▶ Ecografía tiroidea: ◦ Generalmente muestra una tiroides atrófica, inhomogenea, con disminución de la perfusión, aunque también puede haber bocio. Diagnóstico de etiología

50 HIPERTIROIDISMO Aspectos Semiológicos

51 Sindrome causado por el exceso de hormona tiroidea en la circulación. (exógeno o endógeno) Definición

52 ▶ Enfermedad de Graves (60-90%) ▶ Bocio multinodular tóxico (BMN) ▶ Adenoma hiperfuncionante tóxico Causas

53 Enfermedad de Graves Basedow

54 ▶ Trastorno autoinmune (Anticuerpos estimulantes). ▶ Mujeres 5/1 ▶ TRÍADA CARACTERÍSTICA: Bocio difuso Oftalmopatía Dermopatía infiltrativa (mixedema pretibial) Fisiopatología

55 ▶ HIPERFUNCIÓN, con exceso de producción de hormonas tiroideas e hiperplasia de la glándula. ▶ Metabolismo celular basal acelerado, con exceso de producción de energía y de calor. ▶ Estado hiperdinámico. Fisiopatología

56 Síntomas ▶ Síntomas generales: ◦ intolerancia al calor, ◦ sudoración excesiva, ◦ astenia, ◦ pérdida de peso (con apetito conservado o aumentado), ◦ nerviosismo, ansiedad, insomnio. ▶ CV: ◦ Disnea de esfuerzo. Palpitaciones. ▶ Digestivo: ◦ Diarrea. ▶ Genitourinario: ◦ Oligomenorrea o amenorrea.

57 ▶ Inspección general: ◦ Nerviosismo, inquietud, taquilalia ◦ Facie característica (exoftalmo) Examen físico general

58 ▶ Mediciones y controles: ◦ FC: taquisfigmia. Puede haber arritmia ◦ TA: aumento de la TAS y de la diferencial ◦ Peso: disminución del peso habitual

59 ▶ Piel y Faneras: ◦ Piel caliente, húmeda y untuosa. Sudación excesiva. ◦ Mixedema pretibial. Induración violacea sin fóvea. Poco fr. ◦ Uñas: blandas, friables. Onicolisis. Uñas de Plummer (la uña se despega de la piel). Examen físico general

60 ▶ SOMA: ◦ Disminución de la fuerza muscular: Signo de Plummer (incorporarse de la camilla sin apoyarse en sus manos). Examen físico general

61 ▶ Cabeza: ▶ Exoftalmos: ◦ Simétrico o asimétrico. ◦ Retracción del párpado superior sin exoftalmo. ◦ Signo de Von Graefe (no acompaña) ◦ Signo de Darlrympe (aumenta la hendidura palpebral) Examen físico segmentario

62 ▶ Congestión ocular, epífora, quemosis, aumento de la tensión retroorbitaria, paresia de los músculos oculomotores.

63 ▶ Cuello: ◦ Bocio, grado 0 a 2. Difuso, superficie lisa, indoloro, consistencia blanda o firme. Frémito y soplo continuo o sistólico (no siempre). Examen físico segmentario

64 Maniobra de Pemberton

65 ▶ Aparato cardiovascular: ◦ ZMI intensa, taquicárdica, puede ser irregular ◦ SS funcional (por estado hiperdinámico) ◦ Pulso saltón o arrítmico (FA) ▶ Sistema nervioso: ◦ Taquilalia, hipercinesia ◦ Reacciones psicoticas tipo maníaco-depresivas ◦ Temblor fino con manos extendidas, lengua y párpados semicerrados ◦ Hiperreflexia Examen fisico segmentario

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67 Sensibilidad (%) Especificidad (%) LR positivo (CP) FC > 90 lpm80824,4 Piel húmeda y caliente 34956,7 Bocio93592,3 Retracción palpebral (Von Graeffe) 349931,5 Sg Dalrymple199917,6 Temblor fino distal 699411,4

68 Bocios nodulares tóxicos (Enfermedad de Plummer)

69 ▶ Adenoma tóxico (un solo nódulo) ▶ Bocio multinodular tóxico Clasificación

70 ▶ Los síntomas y el exámen físico son iguales a la enfermedad de Graves, con la diferencia de que: ◦ Nunca se observa oftalmopatía o dermopatía infiltrativa. ◦ Bocio nodular (no difuso). ◦ Suelen predominar los síntomas cardiocirculatorios (arritmias). Clínica

71 Bocio nodular

72 ▶ Es clínico, pero siempre debe confirmarse con el LBT: ◦ TSH plasmática inhibida (< 0,1 uU/mL) ◦ T3, T4 libre y/o T4 total plasmática aumentada Diagnóstico de hipertiroidismo

73 ▶ Ecografía tiroidea: ◦ Es importante para confirmar la presencia del tipo de bocio (difuso, uni o multinodular). ◦ Limitación: no dice si un nódulo es hiperfuncionante o normofuncionante. Diagnóstico de etiología

74 ▶ Centellograma con Iodo 131: ◦ Enfermedad de Graves: bocio difuso hipercaptante. ◦ BMN o Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer): mostrará el o los nódulos hipercaptantes (calientes) y el resto del parénquima no captante (frío). Diagnóstico de etiología

75 Enfermedad de Graves

76 Adenoma tóxico

77 Muchas Gracias!!!