ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Y GESTACIÓN INTEGRANTES  Alburquerque Baca Oscar  Alcalde Sánchez Omar  Coloma Jiménez Gianella.

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1 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Y GESTACIÓN INTEGRANTES  Alburquerque Baca Oscar  Alcalde Sánchez Omar  Coloma Jiménez Gianella  Carmen Pintado Junior  Farías Jiménez Cesar  Montoya Gamboa Jorge  Porras Navarro Hugo  Tejada Chávez Kelly  Zapata Gallardo Fabián DOCENTE PAZ PAZ JORGE ANTONIO CURSO ATENCIÓN PRIMARIA DE LA MUJER GRUPO B1T1

2 ATENCIÓN INTEGRAL EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GESTACIÓN

3 EPIDEMIOLOGÍA La hipertensión es el trastorno médico más común del embarazo y complican 1 de cada 10 gestaciones. La principal preocupación acerca de la presión arterial elevada son sus posibles efectos perjudiciales, tanto para la madre como para el feto. A escala mundial, cada año, los desordenes hipertensivos durante el embarazo representan 50,000 muertes maternas y 900,000 perinatales, además de constituir una predisposición a presentar complicaciones cardiovasculares en el futuro, y de que los hijos puedan padecer hipertensión arterial (HTA) en edades tempranas, así como síndrome metabólico. (Nápoles D, 2016) NIVEL MUNDIAL En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25.7 % de las muertes maternas y en los últimas dos décadas se ha producido un aumento de su incidencia en 25 %; así mismo se considera que mujeres que padecen trastornos hipertensivos durante el embarazo, cerca de 50 a 100 de ellas desarrollarán secuelas y 1 fallecerá. (Nápoles D, 2016) LATINOÁMERICA

4 CLASIFICACIÓN Los desórdenes hipertensivos en el embarazo pueden ser clasificados como (Magee L, 2014):

5 PROMOCIÓN DE LA SALUD DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGOS La detección de los factores de riesgo materno contribuye a definir la vigilancia estricta del control prenatal en aquellas pacientes con riesgo alto de desarrollar enfermedad hipertensiva durante el embarazo. Uno de los propósitos del control prenatal es detectar un desorden hipertensivo incipiente y prevenir su progresión. La detección en el primer trimestre es la identificación del embarazo de alto riesgo con elevado riesgo de trastorno hipertensivo y establecer las intervenciones farmacológicas para reducir la prevalencia de la enfermedad. El objetivo de la detección en la semanas 30-33 es predecir eficazmente el trastorno o en su defecto realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad que podría potencialmente afectar al feto, estableciendo intervenciones necesarias, tales como, la administración de antihipertensivo y un nacimiento temprano.

6 Factores de riesgo reconocidos, asociados a hipertensión gestacional y preeclampsia incluyen:

7 Placentario Cardiovascular Metabólico Trombótico Personal PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA Predicción de preeclampsia en el primer trimestre incorporan múltiples factores de riesgo como:

8 preeclampsia temprana es la forma menos prevalente de la enfermedad, pero es la que más contribuye con las complicaciones maternas y neonatales. El enfoque más prometedor para la predicción temprana ha sido utilizar modelos de cribado multifactorial los cuales incorporan una combinación de historia materna, características biofísicas y marcadores bioquímicos. la predicción diverge considerablemente, oscilando entre el 46.7% a 100% para el PE 34 semanas.

9 tasa de detección de 62.5% y especificidad de 95.5% con 5% de falsos positivos. Los LR positivo y negativo corresponden a 13.9 y 0.39 respectivamente. Un estudio que evaluó un modelo de predicción para preeclampsia <34 semanas por regresión logística multivariada con variables:  Edad,  Peso  Presión sistólica y diastólica  Presión arterial media  Historia de pre-eclampsia  Hipertensión arterial sistémica crónica  Índice de pulsatilidad de arteria uterina  Historia de parto pretérmino para predecir a las 11-14 semanas.

10 la historia clínica materna desempeña un papel importante en la identificación de mujeres con alto riesgo para pe. Se han demostrado tasas de detección de PE precoz y tardía de 37.0 y 28.9% respectivamente para una tasa de falsos positivos de 5%. El uso de Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre del embarazo tiene una tasa de detección para PE precoz de 47% (falsos positivos 10%) cuando se utiliza individualmente, comparado con una tasa de detección del 81% cuando se combina con factores maternos. Las tasas de detección respectivamente para PE tardía aumenta de 41 a 45%.

11 Es recomendable identificar grupos de riesgo para desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo, estableciendo un diagnóstico temprano de la enfermedad y una reducción de las complicaciones asociadas con preeclampsia. ( C-NICE)  Se recomienda la identificación de factores de riesgo maternos, el cálculo de IMC y presión arterial media desde la primera consulta de control prenatal. (C-NICE)  Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo de IP medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con los recursos (ultrasonido Doppler y operador capacitado).(C-NICE)  En caso de contar con el recurso a nivel institucional o particular, en pacientes con factores de riesgo podrán solicitarse los marcadores bioquímicos antes referidos.(B-NICE)  Se recomienda que en aquellas pacientes en quienes se detecte riesgo de hipertensión gestacional y/o preeclampsia durante el embarazo deben ser vigiladas por el personal médico de primer nivel. RECOMENDACIONES

12 DIAGNOSTICO American College of Obstetricians and Gynecologists La evaluación de los trastornos hipertensivos en el embarazo incluye la evaluación del riesgo de preeclampsia, la gravedad de la preeclampsia y la presencia de hallazgos relevantes adicionales, incluyendo causas identificables de hipertensión o enfermedad renal. Es recomendable clasificar a la mujer con embarazo, descartar la presencia de preeclampsia con o sin características de severidad de acuerdo a los criterios establecidos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO  Nuliparidad  Edades extremas  Historia familiar  Embarazos múltiples  HTA previa  Preeclamsia en embarazo anterior  Enfermedad renal  Diabetes pregestacional  Trombofilias

13 PA elevada <20 semanas HTA CRONICA PA elevada >20 semanas NOSI Proteinuria o Fallo orgánico HTA gestacional PREECLAMP SIA Estados transitorios (Desaparecen dentro de las 12 semanas postparto) Persiste pasada las 12 semanas postparto

14 DIAGNOSTICO HTA GESTACIONAL ● TAS ≥140 mmHg y/o TAD ≥90 mmHg en dos ocasiones con al menos 4 horas de lapso entre estas después de 20 semanas de gestación en una mujer con PA previamente normal, o ● TAS ≥160 mmHg y/o TAD ≥110 mmHg en una ocasión (HTA severa)

15 HTA gestacional acompañada por: Proteinuria: ● ≥300 mg en una muestra de orina en 24 horas, o ● Relación proteinuria/creatinuria ≥0,3 mg/dl, o ● 2+ en una tirilla reactiva. DIAGNOSTICO PREECLAMPSIA: CRITERIOS Fallo de órganos: Trombocitopenia: ● Conteo plaquetario <100.000/mm 3. Insuficiencia renal: ● Creatinina sérica >1,1 mg/dl o un aumento del doble de la basal en ausencia de otra enfermedad renal. Alteración de la función hepática: ● Elevación de transaminasas >2 veces el valor límite normal, ó ● Dolor severo persistente en hipocondrio derecho o epigastrio que no responde a medicación. Edema pulmonar: ● Diagnosticado por examen físico o imagen de tórax. Signos neurológicos: ● Inicio de cefalea que no responde a medicación y no es atribuida a otro diagnóstico o síntomas visuales. Restricción del crecimiento fetal*: ● Peso fetal estimado <percentil 10. En ausencia de proteinuria: ACOG

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17 RECOMENDACIONES  Las mujeres embarazadas con baja sospecha de preeclampsia deben ser evaluadas para la detección de proteinuria en cada visita prenatal a través de tira reactiva, por lo menos 1 vez al mes.  Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación a través de recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria.  Es recomendable en las mujeres jóvenes que son diagnosticadas con hipertensión en etapas tempranas del embarazo, evaluar causas secundarias de hipertensión.  Además de la monitorización de la presión arterial, la investigación por laboratorio también es necesaria para monitorear cualquier cambio en parámetros bioquímicos (pruebas de función renal y hepáticas) que pueda afectar el pronóstico fetal y materno.  La medición de ácido úrico suele utilizarse como marcador de la gravedad de la preeclampsia.  En la mujer con hipertensión crónica y embarazo se recomienda evaluar el daño en órgano blanco. La evaluación depende de la gravedad, pero se recomienda incluir la evaluación de la función renal, la electrocardiografía y la evaluación oftalmológica Hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito, aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria Amerita hospitalización urgente aquella paciente que presente:

18 EFICACIA DE LA PROFILAXIS CON ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EN LA PREVENCIÓN DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO EFICACIA DE LA PROFILAXIS CON ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EN LA PREVENCIÓN DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO La profilaxis con AAS a dosis bajas  puede reducir la tasa de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino hasta en un 50%, en pacientes de alto riesgo, cuando se administra antes de la semana 16. A pesar de esta reducción significativa, la aspirina no reduce el riesgo de preeclampsia a las mismas tasas en paciente de bajo riesgo. La dosis de aspirina que han demostrado una reducción significativa de riesgo de preeclampsia oscilan entre 80-150 mg / día, administración nocturna PRECAUCIONES: No se recomienda la administración de AAS en pacientes de bajo riesgo, así como el inicio de profilaxis más allá de la semana 16. El inicio tardío, después de la semana 16, de la administración de AAS se asocia con desprendimiento prematuro de placenta normo inserta y antes de las 12 semanas se asocia con defectos congénitos de pared abdominal. El uso de AAS se debe suspenderse a la semana 36 de gestación debido a sus efectos en la capacidad de coagulación neonatal.

19 INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS SON MÁS EFECTIVAS EN LA PREVENCIÓN DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO No se recomienda la restricción de calorías durante el embarazo para mujeres con sobrepeso u obesidad, ya que no se ha asociado con una menor incidencia de preeclampsia o hipertensión gestacional, y la restricción calórica puede contribuir a la cetosis en el feto. Se recomienda la ingesta de dietas normosódicas en mujeres de riesgo bajo. Se recomienda en las pacientes con bajo riesgo para preeclampsia establecer un plan de ejercicio de forma individualizada. Hay estudios observacionales que sugieren que puede haber una asociación entre el ejercicio y la reducción del riesgo de preeclampsia en las mujeres de bajo riesgo, pero no hay evidencia específica para recomendar ejercicio a las mujeres de bajo riesgo para prevenir la preeclampsia.

20 Como en todas las embarazadas el uso de alcohol y tabaco se desaconseja. El consumo de alcohol puede empeorar la hipertensión materna y el hábito de fumar se asocia a desprendimiento de placenta y RCIU. Reposo en cama es el tratamiento más prescripto en las pacientes con hipertensión y embarazo. No habiendo evidencia suficiente para brindar una orientación clara con respecto a la práctica clínica, el reposo absoluto en cama no debería recomendarse como práctica de rutina para la hipertensión en el embarazo, aunque si la reducción de la actividad física y de la jornada laboral o el reposo relativo. Se deberá tener en cuenta que reposo absoluto en cama prolongado aumenta el riesgo de tromboembolismo en estas pacientes. La actividad física de alta intensidad preconcepcional se asocia a una disminución en el riesgo de desarrolla preeclampsia en mujeres con bajo riesgo, dado que dicha actividad reduce los lípidos, la tensión arterial y la producción de citoquinas pro inflamatorias).

21 La restricción calórico-proteica en mujeres con sobrepeso o en aquellas con una ganancia excesiva de peso durante el embarazo, no mostro una reducción en la incidencia de hipertensión arterial ni preeclampsia. No se recomienda la reducción de peso en la prevención de la hipertensión gestacional. (Recomendación C). Debe evitarse la cetosis en la mujer embarazada dado que podría interferir en el normal desarrollo neurológico fetal. No se recomienda la restricción de sodio en la dieta de pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia. (Recomendación C). Sólo corresponde continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas crónicas La suplementación oral con Calcio (de al menos 1g/d) reduciría el riesgo de preeclampsia un 78% en las pacientes con alto riesgo (RR=0.22; 95% CI 0.12- 0.42) y un 32% en mujeres con bajo riesgo. (RR 0.68%, 95% CI 0.49-0.94). Se recomienda la suplementación con Calcio con dosis por lo menos 1gr/dia, en aquellas mujeres con baja ingesta del mismo en su dieta habitual.

22 Tratamiento Farmacolgoico de la HTA gestacional

23 <37 semanas de gestación con hipertensión no grave (PA sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg a PA sistólica ≤159 mmHg y/o diastólica ≤109 mmHg) 1era LíneaModificación del estilo de vida AdjuntoInducción del Trabajo de parto / Parto 2da LíneaTratamiento antihipertesivo Primaria Labetalol: 200 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente hasta 800 mg dos o tres veces al día según la respuesta, máximo 2400 mg/día Secundaria: Nifedipina Metildopa AdjuntoInduccion del trabajo de parto / Parto

24 <37 semanas de gestación con hipertensión severa (PA ≥160 sistólica y/o ≥110 mmHg diastólica) 1era LineaTratamiento antihipertesivo Primaria LABETALOL: 20 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 40 mg si el umbral de PA aún se supera después de 10 minutos, seguido de 80 mg si el umbral de PA aún se supera después de 10 minutos; cambie a hidralazina si aún se supera el umbral de PA después de 10 minutos O HIDRALAZINA: 5-10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 10 mg si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos; cambie a labetalol si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos O NIFEDIPINO: 10 mg por vía oral (liberación inmediata) inicialmente, seguidos de 20 mg si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos, seguido de 20 mg si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos; cambie a labetalol si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos MásModificación del estilo de vida AdjuntoInducción del trabajo de Parto

25 > O = 37 semanas de gestación con hipertensión no grave (PA sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg a PA sistólica ≤159 mmHg y/o diastólica ≤109 mmHg) 1era LíneaInducción del Trabajo de parto / Parto: Las pacientes cuya gestación es ≥37 semanas se manejan mejor con el parto por inducción si la presión arterial permanece muy elevada y hay complicaciones asociadas. Si la paciente no responde a la inducción médica, entonces es necesario el parto por cesárea.

26 > O = 37 semanas de gestación con hipertensión severa (PA ≥160 sistólica y/o ≥110 mmHg diastólica) 1era LíneaTratamiento antihipertensivo + Inducción de trabajo de parto/ parto Primaria LABETALOL: 20 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 40 mg si el umbral de PA aún se supera después de 10 minutos, seguido de 80 mg si el umbral de PA aún se supera después de 10 minutos; cambie a hidralazina si aún se supera el umbral de PA después de 10 minutos O HIDRALAZINA: 5-10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 10 mg si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos; cambie a labetalol si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos O NIFEDIPINO: 10 mg por vía oral (liberación inmediata) inicialmente, seguidos de 20 mg si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos, seguido de 20 mg si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos; cambie a labetalol si el umbral de PA aún se supera después de 20 minutos Las pacientes cuya gestación es ≥37 semanas se manejan mejor con el parto por inducción. Si la paciente no responde a la inducción médica, entonces es necesario el parto por cesárea.

27 Tratamiento

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29 ATENCIÓN INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS Y GESTACIÓN

30 DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL SEGÚN LA OMS : La diabetes gestacional, que surge durante el embarazo, corresponde a valores de hiperglucemia que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar la diabetes. Este tipo de diabetes aumenta el riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo, período en el cual ocurren una serie de cambios fisiológicos que tienen como finalidad cubrir las necesidades metabólicas del feto. Dentro de estos cambios, destacan las modificaciones en el metabolismo hidrocarbonado, caracterizadas por un descenso en la sensibilidad a la insulina, que permite proveer al feto de la glucosa y los ácidos grasos libres que precisa durante su desarrollo.

31 Causas : Síntomas : La diabetes gestacional no causa ningún síntoma. Por eso es importante hacerse análisis para saber si la tiene en caso de tener riesgo alto. Si sus niveles de azúcar en sangre son muy altos, es posible que tenga estos síntomas: Orinar mucho más de lo normal Tener más hambre o sed que lo normal Tener visión borrosa Tener náuseas o vómitos Perder peso a pesar de tener más apetito La placenta brinda nutrientes y agua al bebé en crecimiento. La placenta también produce varias hormonas para mantener sano el embarazo. Estas hormonas incluyen, por ejemplo: Estrógeno Progesterona Cortisol Prolactina humana A medida que la placenta va creciendo, produce más cantidad de estas hormonas. El riesgo de resistencia a la insulina aumenta. Normalmente, el páncreas puede fabricar más insulina para superar la resistencia a la insulina. Pero si no puede producir suficiente para superar los efectos de las hormonas de la placenta, puede desarrollar diabetes gestacional

32 FACTORES DE RIESGO: CLASIFICACION:

33 CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS Se confirma el diagnostico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones

34 HEMOGLOBINA GLICOSILADA En la diabetes gestacional pretendemos que las glucemias capilares sean iguales o inferiores a 95, 140 y 120 mg/dl antes de las comidas y a los 60 y 120 minutos de las mismas, respectivamente. Con estos valores la hemoglobina glucosilada no debiera sobrepasar el 6 %. Un nivel de glucosa sanguínea de 190 miligramos por decilitro (mg/dL) o 10,6 milimoles por litro (mmol/L) indica diabetes gestacional Las mujeres con diabetes gestacional deben monitorizar su glucemia capilar para confirmar que se alcanzan dichos objetivos. Con normas de estilo de vida (dieta y ejercicio) lo conseguían entre el 70 y el 85 % de las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores a los HAPO. Como éstos son más rigurosos y, por tanto, incluyen a mujeres con un menor deterioro en su metabolismo, lo previsible es que el porcentaje de tratadas sin terapia farmacológica sea aún mayor.

35 QUE ES LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL Se utiliza una carga por vía oral de 75 gr de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las 2 horas de su administración. Son los siguientes pasos: Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia Se administran 75 gr de glucosa disuelta en 250 – 300 ml de agua con jugo de limón 5 – 10 ml debiéndose ingerir en 5 minutos Se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas de ingesta VALOR NORMAL PARA EMBARAZADA: < 140 mg/dl alas dos horas

36 La resistencia a la insulina y a la disfunción de las células beta del páncreas se señalan como los principales factores fisiopatológicos de desarrollo de la enfermedad Se producen cambios metabólicos Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante el embarazo Debido a una resistencia celular a la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas La insulina ayuda a la glucosa a ingresar a la célula FISIOPATOLOGIA

37 Las células no reaccionan a la insulina, por eso la glucosa no puede entrar a la célula y se acumula en el torrente sanguíneo. Ocasionando la hiperglucemia

38 ALGORITMO DIAGNOSTICO

39 MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL En la DG el diagnóstico debe ser temprano y no subestimar esta patología. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y OBJETIVO: CONTROL METABÓLICO ÓPTIMO Glicemia: PTG (75 g) – Ayunas : 70 a 90 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L) Postprandial 1 hora : 90 a 140 mg/dl (5,0 a 7,8 mmol/L) – Postprandial 2 horas : 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L) Cetonuria negativa Fructosamina: normal (≤ 300 mmol/L). Hemoglobina glicosilada: HbA1 ≤ 7,2

40 Adecuar el aporte calórico y ajustar la cantidad total de energía o de alimento que tiene que consumir al día según sus necesidades. Una gestante con peso normal necesita de 30 a 35 kilocalorías por kilo de peso al día, mientras que una madre obesa necesita menos, unas 25 kilocalorías. CHOS: 33-40% Proteínas: 20% Grasa:40% 3 comidas + 2-3 snacks PROTEINAS EDUCACION CARNE, PESCADO, POLLO, FRIJOLES SECOS, HUEVOS Y NUECES Consuma de 2 a 3 porciones al día: una porción equivale a: 2 a 3 onzas (60 a 85 gramos) de carne de res, carne de ave o pescado cocidos. ½ taza de frijoles (legumbres) cocidos. 1 huevo. PLAN ALIMENTACION

41 Los poliinsaturados son aquellos ácidos grasos que poseen varios dobles enlaces entre sus carbonos. Por ejemplo: los ácidos grasos omega 3 y los ácidos grasos omega 6. Este tipo de ácidos grasos son muy beneficiosos Pescados de mar Aceites de pescado, girasol, maíz, soya. Frutos secos (nueces, maní, almendras, castañas); Semillas de lino, chia y sésamo. LIPIDOS CARBOHIDRATOS La mayoría de los carbohidratos se encuentra en alimentos almidonados o azucarados. Estos incluyen el pan, el arroz, la pasta, los cereales, las papas, los guisantes, el maíz, la fruta, el jugo de fruta, la leche, el yogur, las galletas, los caramelos, las gaseosas y otros dulces. Los carbohidratos integrales ricos en fibra son opciones más saludables. A este tipo carbohidratos se les llama carbohidratos complejos. Trate de evitar consumir carbohidratos simples, como las papas, las papas fritas, arroz blanco, dulce, sodas y otras golosinas. Esto debido a que pueden provocan que su azúcar en sangre se eleve después de ingerirlos. Las verduras son buenas para su salud y para el azúcar en la sangre. Disfrute de muchas de estas.

42 El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control metabólico en las gestantes. Ejercicios de resistencia o aeróbico, realizados a intensidad moderada al menos tres veces/semana, ayuda a reducción de glucemia pre y postprandial en mujeres con DMG sin incrementar el riesgo de efectos adversos. 3- 4 veces/semana o 20-30 minutos /día glicemia en ayunas y postprandial ACTIVIDAD FISICA

43 Se ha reportado que la glibenclamida no atraviesa la barrera placentaria, y se han publicado resultados similares a los del tratamiento insulínico en mujeres con DG. También se han presentado reportes con el uso de Metformina. Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado por la FDA, y por el momento solo debieran emplearse en protocolos de investigación. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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45 El cálculo de la dosis total es una relación peso corporal/edad gestacional.  Primer trimestre: 0.25 a 0.5 UI/kg de peso actual  Segundo trimestre: 0.6 a 0.7 UI/kg de peso actual  Tercer trimestre: 0.8 a 1 UI/kg de peso actual INSULINOTERAPIA Esta Indicada cuando exista hiperglucemia en ayunas (> 105 mg/dl) o postprandiales (2 Hspp > 130 mg/dl), que no logran ser controladas con medidas higiénico-dietéticas. Se aconseja insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/kg de peso ideal/día, repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de acostarse. Los aumentos o disminución en las dosis se realizarán de acuerdo con los resultados de los perfiles glucémicos seriados. Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10-12 pm CÁLCUL

46 FLUXOGRAMA DE MANEJO DIABETES Y GESTACION

47 GRACIAS