ANESTESIA REGIONAL TRONCULAR

Presentación del tema: "ANESTESIA REGIONAL TRONCULAR"— Transcripción de la presentación:

1 ANESTESIA REGIONAL TRONCULAR
Marcela Guadalupe Hernández Bastiani RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ANESTESIOLOGIA

2 CONTENIDO Generalidades de anestesia regional Clasificación
Anestesia de campo De nervios periféricos Complicaciones Neurolilsis Neuropraxia Axonomesis Neurotmesis sintomas, diagnostico y tratamiento

3 https://www. google. com/search
n1AhXsEEQIHe1lCssQ_AUoAXoECAgQAw&biw=1098&bih=507&dpr=1.75#imgrc=bISRMqd_LTh28M

4 https://www. researchgate
diversas-tecnicas-de-anestesia-que-se-pueden-utilizar-solas- o_fig1_

5 CONCEPTOS Topica Infiltrativa De campo Troncular De plexo
Aplicada sobre mucosas, actúa sobre las terminaciones nerviosas. Topica Aplicada por inyección subcutánea. Actúa sobre las terminaciones nerviosas. Infiltrativa Cuando la infiltración se aplica en varios planos (musculares y aponeuróticos), afectando a varios nervios y/o terminaciones nerviosas. De campo Cuando el anestésico se aplica directamente sobre un nervio concreto que inerva una zona especifica del cuerpo. Troncular Cuando el anestésico se aplica directamente sobre un conjunto de troncos nerviosos que forman los plexos. De plexo Cuando el fármaco anestésico se aplica sobre el nervio raquídeo, cercano a su salida del agujero de conjunción. Paravertebral Cuando el fármaco es administrado en el interior del canal raquídeo. Bien sea en el espacio epidural, bien sea en el espació subaracnoideo. Central

6 MATERIAL Material general: Agujas
Cada técnica AR requerirá de un material y equipo general y otro mas o menos especifico para su realización. Material general: Agujas Son el material con el que accedemos al territorio nervioso y sus características van a depender de la técnica regional a aplicar. Anestesia INFILTRATIVA Y LA DE CAMPO suelen realizarse con agujas de punción habituales (intramusculares), si bien puede ser aconsejable el empleo de agujas con bisel de ° para identificaciones de planos durante la punción o agujas especificas (peribulbar o retrobulbar, etc.).

7 ANESTESIA TRONCULAR, PLEXULAR O PARAVETEBRAL
Las agujas comúnmente utilizadas son las de neuroestimulacion. Se caracteriza por presentar un cable de conexión eléctrico para administración de corriente unipolar, un aislamiento eléctrico lo que permitirá la distribución de la corriente únicamente por la punta de la misma y un tubo de extensión para administración del fármaco anestésico con la técnica de agua inmóvil.

8 Neuroestimulador de nervio periférico:
Para conseguir un mayor numero de éxitos. El neuroestimulador permite la transmisión de un impulso eléctrico controlado capaz de desencadenar un potencial de acción en un nervio motor.

9 Neuroestimulador de nervio periférico:
Los parámetros de la corriente eléctrica son: Intensidad. Duración. Voltaje o diferencia de potencial. Frecuencia y forma de onda.

10 Neuroestimulador de nervio periférico:
La duración recomendable del estimulo es de 0,1 mseg (pudiéndose aumentar hasta 0,3 mseg). Una frecuencia de estímulo de 1-2 hz. La intensidad deberá ajustarse en cada momento; en la fase de la localización nerviosa una intensidad de 1-2 ma será la habitual, mientras que en la fase de aproximación fina deberemos reducir progresivamente la intensidad hasta conseguir la respuesta motora inferior o igual 0,5 ma.

11 EQUIPO (SETS) MATERIAL GENERICO Lápiz demográfico
Solución desinfectante tipo povidona yodada Apósitos Guantes Paños estériles (técnica aséptica) Jeringas adecuadas Agujas para infiltración subcutánea (1-3 cm y calibre G).

12 MONITOREO Deben estar monitorizados y vigilados de una manera continua desde el propio momento de la pre medicación. ECG SPO2 PANI ETCO2 ESPIRADO EN PACIENTES SEDADOS

13 CRONOLOGIA DEL BLOQUEO
Ad y C Aa Ay AB ?

14 ANESTESIA REGIONAL TRONCULAR
ES LA ANESTESIA QUE REALIZA LLEVANDO LA SOLUCION ANESTESICA EN CONTACTO CON UN TRONCO O RAMA NERVIOSA. TAMBIEN CONOCIDA COMO ANESTESIA PERINEURAL.

15 ANESTESIA REGIONAL TRONCULAR BLOQUEO INTERCOSTAL
Indicaciones: Post cx abdominal superior y torácica. Analgesia en fx costales. Procedimientos menores: Colocación de tubo de toracotomía, sondas de gastrostomía. Tipo de paciente: Todos los pacientes Obesos técnicamente mas difícil Contraindicaciones: 1. Alergia a alguno de los fármacos que se vayan a emplear. 2. Alteraciones graves de la coagulación. 3. Dificultad para la localización de la referencia anatómica del reborde costal inferior, como puede pasar en los obesos.

16 BLOQUEO INTERCOSTAL ANATOMIA
Los nervios torácicos espinales forman 12 pares. Los nervios intercostales son las ramas ventrales de T1 a través de T11. El duodécimo nervio torácico discurre a nivel subcostal curso y técnicamente no es un nervio intercostal. N. Subcostal (12vo)puede proporcionar ramas a la ilioinguinal y nervios iliohipogástricos. Algunas fibras de la primera torácica nervio también se unen con fibras de C8 para formar el más bajo tronco del plexo braquial. La otra variación notable en la anatomía del nervio intercostal es la contribución de algunos fibras de T2 y T3 a la formación de la intercostobraquial nervio. La distribución terminal de este nervio es la piel de la cara medial de la parte superior del brazo. El examen de un nervio intercostal individual muestra que hay cinco ramas principales (Fig. 33-1). el intercostal El nervio aporta fibras simpáticas preganglionares. a la cadena simpática a través de los rami comunicantes blancos (rama 1) y recibe neuronas posganglionares desde el ganglio de la cadena simpática a través de las ramas grises comunicantes (rama 2). Estos ramos se unen a los nervios espinales cerca de su salida del foramen intervertebral foramen. Además, poco después de salir de la intervertebral foramen, las ramas dorsales que llevan cutáneo posterior y Las fibras motoras (rama 3) inervan la piel y los músculos en el región paravertebral. La rama cutánea lateral de la El nervio intercostal surge justo por delante de la línea axilar media. antes de enviar fibras subcutáneas posterior y anteriormente (rama 4). La terminación del nervio intercostal es conocida como la rama cutánea anterior (rama 5). Medio al ángulo de la costilla, el nervio intercostal se encuentra entre la pleura y la fascia intercostal interna. en el paravertebral región, hay tejido areolar y graso suelto entre el nervio y la pleura. En la parte posterior de la costilla ángulo, el área más comúnmente utilizada durante intercostal bloqueo nervioso, el nervio se encuentra entre el intercostal interno músculos y el músculo intercostal del íntimo. A lo largo de el curso del nervio intercostal, atraviesa el nervio intercostal espacios inferiores a la arteria y vena intercostales de la misma espacio. Posición. Para bloquear el nervio intercostal en su lugar preferido ubicación (es decir, justo lateral a los músculos paraespinosos en el ángulo de las costillas), lo ideal es colocar al paciente en decúbito prono posición. Se debe colocar una almohada debajo del paciente. abdomen medio para reducir la lordosis lumbar y acentuar los espacios intercostales posteriormente. Los brazos deben estar permitir que cuelgue del borde de la mesa de bloques (o camilla) para permitir que la escápula gire lo más lateralmente posible. posible

17 VAN VENA, ARTERIA, NERVIO

18 POSICION DEL PACIENTE DECUBITO PRONO
Se debe colocar una almohada debajo del paciente en el abdomen medio para reducir la lordosis lumbar y acentuar los espacios intercostales. Los brazos estar a un lado para permitir que la escápula gire lo más lateralmente posible. Delinear la anatomía: La línea media debe marcarse desde T1 a L5, luego se deben dibujar dos líneas paramedianas en el ángulo posterior de las costillas. Estas líneas deben formar un ángulo medial en la región torácica superior para que sean paralelas a la borde medial de la escápula.

19 METODOLOGIA Nervio intercostal Arteria intercostal Vena intercostal
Músculos Intercostales externo y medio 5. Músculo intercostal interno La punción se realiza desde la zona posterior de la espalda, a unos 6 cm de las apófisis espinosas, por dentro del músculo dorsal ancho. Los dedos índices y medio de la mano izquierda palpan la costilla correspondiente y presionan la piel alrededor del contorno de la costilla El dedo índice localiza el borde inferior de la costilla. . Una aguja de 2,5-3,5 cm de longitud se avanza en un ángulo de 80° sobre la superficie de la piel, que haga contacto con el hueso (periostio costal) (figura 1 A). La aguja se retira suavemente, y la piel y la aguja se movilizan simultánea caudalmente hasta que esta última se deslice por debajo e el borde inferior de la costilla (figura 1 B)

20 METODOLOGIA Después de perder el contacto con el hueso, la aguja deberá ser introducida solamente a 2-3 mm de profundidad. Se Provocara la contracción del músculo intercostal. Después de aspirar, el anestésico local se inyecta (figura 2) . Se utiliza un volumen de 3-5 ml de AL por segmento, sin superar los 20ml. Coadyuvantes: Adrenalina 1/ y/o clonidina (1ug/ml).

21 Elección farmacológica
Relajación de músculos abdominales: Bupivacaína o Ropivacaína al 0,5 %, Lidocaína al 1,5 %, o mepivacaína al 1,5% . Analgesia sensorial: Bupivacaína al 0,25%, Ropivacaína al 0,2% Lidocaína al 1%, o mepivacaína al 1%

22 Evolución del bloqueo Se consigue el bloqueo de la piel, pared torácica anterior y lateral, bloqueo motor de los músculos intercostales, así como de la pleura y de la pared torácica. Los seis nervios intercostal les inferiores alcanzan el área de la línea alba, produciendo un bloqueo motor de la musculatura abdominal y un bloqueo sensitivo de la piel y del abdomen, así como del peritoneo y de la pared torácica lateral y anterior.

23 COMPLICACIONES Los enfermos respiratorios crónicos pueden presentar una insuficiencia respiratoria aguda bloqueos intercostales altos) por la perdida de función de los músculos accesorios. Hematoma de pared por punción vascular Neumotórax: (Incidencia aumenta con la punción en Línea axilar media, posición en sed estación y postfractura costal 1-4%). Toxicidad sistémica por reabsorción del anestésico y la adrenalina.

24 Síndrome facetario lumbar
Su causa es la degeneración de las articulaciones facetarías. Clínicamente: Dolor lumbar de características mecánicas que aumenta con los movimientos de rotación y flexo-extensión (en especial en hiperextensión). El estándar para el diagnóstico es el bloqueo de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal, el cual aporta inervación sensitiva a las articulaciones interapofisarias. Diagnóstico del síndrome facetario es el bloqueo nervioso.

25 BLOQUEO FACETARIO Fue Ghormley, en 1933, quien introdujo el término de «síndrome facetario» para describir los síntomas asociados a la degeneración de las carillas articulares de las articulaciones posteriores de las vértebras, que están inervadas por la rama posterior del nervio raquídeo, y pueden ser fuente del dolor.} EL bloqueo facetario tiene una doble finalidad. método terapéutico y diagnostico.

26 Recuerdo anatómico La faceta o articulación apofisaria está formada por la articulación de la faceta superior de la vértebra inferior y la faceta inferior de la vértebra superior. Esta articulación está recubierta por tejido cartilaginoso, y cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular. La inervación procede del ramo primario posterior del nervio espinal mixto.

27 Tenica Explora al paciente para identificar las facetas que están afectadas, que a la palpación serán dolorosas. Se bloquean la faceta afectada, la superior y la inferior. Técnicas de imagen como guía del procedimiento Radioscopia o Fluoroscopia.

28 Tenica Identificar las facetas que están afectadas Se bloquean la faceta afectada, la superior y la inferior Con el paciente en decúbito prono, iniciamos la fluoroscopia. señalizamos, con dos agujas metálicas en cruz, la carilla que se quiere infiltrar ayudados del abrillantador de imágenes Procedemos a infiltrar la piel con un anestésico local. Después de unos minutos introducimos una aguja Tuohy 17 G hasta que chocamos con hueso. A continuación inyectamos 2 ml del fármaco deseado en la articulación facetaría. La "diana" u objetivo es la unión de la apófisis transversa con la apófisis articular superior. Sitio por el que discurre la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal antes de dar sus ramas superior, posterior e inferior. A continuación inyectamos 2 ml del fármaco deseado en la articulación facetaría.

29 Complicaciones Shock anafiláctico
Raquianestesia, que puede asociar anestesia de extremidades o parálisis respiratoria. Isquemia medular, por vasoconstricción de la arteria espinal anterior. Convulsiones, Hipotensión. Reacciones Vágales: náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia o cefalea. Hematoma Lesiones neurológicas

30 CONTRAINDICACIONES Alergia al medio de contraste o al anestésico local empleado. Infección sistémica o en el lugar de punción. Alteraciones de la coagulación y embarazo (debido a la necesidad de utilización de rayos X). Negativa del paciente. Distorsiones o alteraciones anatómicas, como la fusión vertebral, la obesidad o los tumores. La rizólisis consiste en la denervación de las articulaciones facetarías.

31 Estructura del nervio periférico
1. Epineuro: tejido que envuelve el nervio, que forma una vaina que lo separa de las otras estructuras. 2. Perineuro: vaina densa multilamelar y muy resistente. 3. Endoneuro: tejido conjuntivo que sustenta los fascículos y forma en éstos una delicada vaina.

32 NEUROLISIS (del griego neuro y lysis, disolución) Destrucción o disolución de un nervio sensitivo para aliviar el dolor o para corregir la espasticidad. La neurólisis consiste en la liberación del tronco nervioso de adherencias y de tejido cicatrizal constrictivo. La neurólisis externa es la liberación del tronco nervioso de su lecho. Neurólisis interna constituye un esfuerzo dirigido a liberar los fascículos del tejido cicatrizal interfascicular.

33 . Exposición quirúrgica del nervio ciático en la pierna.
Neurolisis externa Se separa cuidadosamente todo el tronco nervioso del tejido cicatrizal mediante disección simple Primeramente el nervio es identificado y disecado en su porción distal y proximal al área afectada por el tejido cicatrizal. Cuando se está liberando el nervio se debe evitar la lesión de su arteria principal.  Nunca el nervio debe ser abordado en su porción lesionada.  Todas las fases de la intervención deben ser realizadas con las mayores precauciones posibles, ya que es necesario preservar la irrigación sanguínea del tronco nervioso y evitar lesiones isquémicas del nervio . Exposición quirúrgica del nervio ciático en la pierna.

34 Neurolisis interna Constituye la liberación de los fascículos en el interior del tronco nervioso. Algunos autores inyectan suero fisiológico tibio en el tejido interfascicular, con la finalidad de relajar el tejido cicatrizal y poder evaluar su densidad y extensión. La técnica principal consiste en la incisión cuidadosa y delicada del epineuro en sentido longitudinal, a fin de evaluar la compresión sobre los fascículos.  constituye la liberación de los fascículos en el interior del tronco nervioso. es un procedimiento técnicamente más difícil y perjudicial, ya que constituye la liberación de los fascículos en el interior del tronco nervioso Los principales objetivos de la neurólisis son: 1. Aliviar el dolor, liberando las adherencias que fijan el nervio. 2. Facilitar la regeneración y acelerar la recuperación. 3. Interrupir la regeneración. 4. Después de recuperación insatisfactoria por una sutura inadecuada.

35 OBJETIVOS DE LA NEUROLISIS
1. Aliviar el dolor, liberando las adherencias que fijan el nervio. 2. Facilitar la regeneración y acelerar la recuperación. 3. Interrumpir la regeneración. 4. Después de recuperación insatisfactoria por una sutura inadecuada.

36 LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
clasificaciones de las lesiones Seddon y Sunderland: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis, que permiten comprender la fisiopatología de la lesión. Neuropraxia existe bloqueo temporal de la conducción manteniendo la continuidad estructural, sin afección axonal ni degeneración walleriana distal.

37 LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
Los tres grandes grupos de lesiones que afectan a los nervios periféricos: traumatismos, compresiones crónicas y neoplasias. las primeras las más frecuentes que se presentan en su mayoría en adultos jóvenes por accidentes en vehículos motorizados.

38 NEUROPRAXIA La degeneración Walleriana (DW) consiste en la destrucción del axón y de su vaina de mielina tras una lesión en el axón o soma neuronal. Presenta recuperación funcional completa en días o semanas. Macroscópicamente el nervio no presenta lesiones. Histológicamente aparecen segmentos desmielinizados. No hay regeneración porque no existe lesión neuronal.

39 Lesión axonal y degeneración Walleriana distal.
AXONOMNESIS Lesión axonal y degeneración Walleriana distal. Tanto el peri como el endodermo permanecen intactos. La recuperación nerviosa será de 1.5 mm por día, requiere que el axón vuelva a crecer hacia el musculo lo cual toma un tiempo considerable. Este recrecimiento puede ser inhibido por la formación de cicatriz. existe posibilidad de recuperación espontánea. lo que permite dirigir la regeneración del axón hasta el órgano blanco a una velocidad de 1mm/ día; en ambos tipos de lesiones existe posibilidad de recuperación espontánea.

40 Neurotmesis La neurotmesis se refiere a la sección completa del nervio con pérdida completa de la función y sin posibilidades de recuperación espontánea.

41 Lesión nerviosa

42 Clasificacion de lesiones nerviosas (Seddon, Sunderland)

43 Clasificacion de lesiones nerviosas (Seddon, Sunderland)

44 Pronostico, hallazgos neurofisiológicos y tratamiento quirúrgico.

45 Síntomas, diagnostico y tratamiento
El tratamiento de estas lesiones es específico en cada caso. Grado I, el tratamiento consistirá simplemente en adoptar una actitud expectante y esperar a que las alteraciones funcionales del nervio se recuperen para que vuelva a producirse una conducción nerviosa satisfactoria a su través. Grado V de Sunderland el tratamiento más aceptado es la revisión quirúrgica del nervio y la reparación del mismo. En el resto de grados, el tratamiento depende generalmente de otros factores, como el tipo de nervio lesionado, si es sensitivo o motor, de los músculos inervados por ese nervio, de su localización anatómica, de la presencia de defecto nervioso o no y del tiempo de evolución.

46 BIBLIOGRAFIA J De Andrés, & Sala-Blanch, X. (2014). Manual de bolsillo de anestesia regional : [técnicas clásicas y ecoguiadas]. Caduceo Multimedia. Manuel Ruiz Castro. (2010). Manual de anestesia regional: práctica clínica y tratamiento del dolor. Elsevier.‌ Ehab Farag, Loran Mounir-Soliman, & Brown, D. L. (2017). Atlas of regional anesthesia. Philadelphia, Pa Elsevier.

47 ANESTESIA REGIONAL TRONCULAR
Marcela Guadalupe Hernández Bastiani RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ANESTESIOLOGIA

48 Anestesia Troncular Moreno Hernández, I., & Canut Cavero, S. (2008). Anestesia troncular. FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 15(10), 661–663.

49 Ventajas y Desventajas de la Anestesia Troncular
Moreno Hernández, I., & Canut Cavero, S. (2008). Anestesia troncular. FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 15(10), 661–663.

50 Bloqueo digital Consiste en el bloqueo de los nervios interdigitales. Suelen utilizarse mepivacaína 1% o lidocaína 1%. Indicaciones – Lesiones de los dedos (laceraciones, desbridamiento de heridas, panadizo, cuerpos extraños). – Patología de la uña (paroniquia-absceso subungueal, uña encarnada, biopsia ungueal). En ambos casos está contraindicado el uso de vasoconstrictor. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. (2001, octubre). SEMERGEN, 27(9), 471–481.

51 E la actualidad, el uso de lidocaína con adrenalina está ampliamente extendido para la anestesia de los dedos y de la mano. Sin embargo, por precaución, las soluciones con adrenalina se deben evitar en caso de uso de un torniquete, principalmente en pacientes con artropatías, diabetes o síndromes acrales graves. Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC - Dermatología, 53(3), 1–11.

52 BLOQUEO DIGITAL 1. Limpieza del dedo con solución antiséptica. 2. Inserción de una aguja fina en la cara dorso lateral de la base del dedo perpendicular a la piel. 3. Se retira la aguja 1-2 mm y se inyecta 1 ml de anestésico sin vasoconstrictor, previa aspiración para asegurarse de no estar en una vía vascular, para bloquear el nervio palmar. 4. Se inyecta 0,5 ml en el punto de entrada para bloquear la rama dorsal. 5. Variación de 90º de la orientación de la aguja con inyección de una roncha subcutánea de anestésico sin vasoconstrictor de forma transversal a través de la zona dorsal del dedo. 6. Introducción de la aguja por el lado opuesto a través de la roncha dorsal. Moreno Hernández, I., & Canut Cavero, S. (2008). Anestesia troncular. FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 15(10), 661–663.

53 Anestesia en Anillo Las inyecciones son por lo tanto
Consiste en puncionar con una aguja de 25 G o 30 G perpendicularmente a la cara dorsal de la primera falange del dedo, hasta contactar con la falange. Inyectar 1-2 ml de anestésico, inicialmente en contacto con el hueso. infiltrando ampliamente el tejido celular laxo y, posteriormente, las caras dorsales y palmar. se realiza la misma maniobra en el lado contralateral del dedo. Las inyecciones son por lo tanto hipodérmicas y no intradérmicas Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC Dermatología, 53(3), 1–11.

54 Cirugía Ungueal Infiltrar lateralmente en la cara dorsal del dedo, a cada lado de la uña, alrededor de 0,1-0,2 ml de lidocaína simple. A media distancia entre la cutícula y la interfalángica distal, evitando inyectar demasiado profundamente en la matriz. Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC Dermatología, 53(3), 1–11.

55 Anestesia Transtecal Se realiza a través del tendón flexor, en la cara palmar o plantar de la falange proximal o media Se debe puncionar la piel de la cara palmar con una aguja de 25 G o 30 G, en la mitad de la falange, hasta contactar con el hueso. a continuación, se retira la aguja y se inyectan 3-4 ml. El líquido difundirá por la vaina tendinosa y bloqueará los nervios. La parte dorsal del dedo de la mano o del pie no se anestesia con esta técnica. Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC Dermatología, 53(3), 1–11.

56 Bloqueo de la vaina de los flexores
La aguja se introduce con un ángulo de 45◦ en el pliegue cutáneo de flexión metacarpofalángica. El tendón flexor se localiza mediante movimientos de flexión de la cabeza del metacarpiano correspondiente. La adecuada posición de la aguja en la vaina tendinosa se demuestra por su verticalización durante los movimientos de flexión. La demostración de una inyección sin resistencia tras retirar ligeramente la aguja prueba que la solución anestésica está en la vaina del tendón. Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC Dermatología, 53(3), 1–11.

57 Anestesia por inyección subcutánea en la falange proximal
Consiste en inyectar superficialmente, y no dentro de la vaina tendinosa. Infiltrar 3 ml de lidocaína al 1% con adrenalina en el espacio subcutáneo del pliegue palmar en la base de la falange proximal. Procedimientos de corta duración sobre los dedos II, III, IV y V. Esta técnica se debe adoptar en lugar de la antigua técnica de anestesia en anillo de los nervios colaterales de los dedos, relativamente dolorosa e incriminada en la aparición de isquemia por compresión de arteriolas terminales. Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC Dermatología, 53(3), 1–11.

58 Bloqueo interdigital o comisural
Esta técnica se realiza en la cara dorsal de la mano, con los dedos en extensión, a aproximadamente 1 cm proximal a la articulación metacarpofalángica y a media distancia de los metacarpianos. Esta técnica se puede realizar también por vía palmar, más dolorosa, ya que la piel aquí es más gruesa. La aguja se introduce hasta el contacto con resistencia de la aponeurosis palmar y se inyectan 2-3 ml de la solución anestésica. Guillot, P., & Sleth, J. C. (2019). Técnicas anestésicas en cirugía dermatológica. EMC Dermatología, 53(3), 1–11.

59 Anatomía de los nervios de la muñeca
Tres nervios inervan la mano: los nervios radial, mediano y cubital. Estos nervios se pueden bloquear de forma independiente o concomitante según sea necesario para proporcionar anestesia a diferentes partes de la mano. El nervio cubital se encuentra medial a la arteria cubital en la muñeca y proporciona sensibilidad a todo el quinto dedo, la mitad del cuarto dedo y la cara medial de la mano y la muñeca. Peripheral Nerve Blocks for Hand Procedures. (2018). New England Journal of Medicine, 379(22), 2181–2182.

60 Anatomía de los nervios de la muñeca
La rama superficial del nervio radial proporciona sensibilidad a la superficie dorsal de la muñeca, la estiloides radial y la caja de rapé anatómica. El nervio cubital se encuentra medial a la arteria cubital en la muñeca y proporciona sensibilidad a todo el 5to dedo, la mitad del 4to dedo y la cara medial de la mano y la muñeca. El nervio mediano proporciona sensibilidad al pulgar, el dedo índice, el dedo medio y la mitad del dedo anular, pero no inerva la cara dorsal del pulgar o el área correspondiente de la palma. El nervio cubital se encuentra medial a la arteria cubital en la muñeca y proporciona sensibilidad a todo el quinto dedo, la mitad del cuarto dedo y la cara medial de la mano y la muñeca. inicio de una anestesia confiable con el uso de una sola inyección. Examine la superficie palmar de la mano e identifique el pliegue donde el dedo se encuentra con la palma. Para bloquear el nervio cubital, identifique el aspecto cubital de la muñeca. Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 por debajo del tendón del flexor cubital del carpo, justo por encima de la apófisis estiloides del cúbito (Fig. 6). Avanzar la aguja de 5 a 10 mm y luego inyectar de 3 a 5 cc de anestésico local. Aspire intermitentemente para comprobar si hay sangre.8 Si se aspira sangre, vuelva a colocar la aguja. Si el paciente reporta dolor severo o elec The New England Journal of Medicine Descargado de nejm.org en UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO el 10 de octubre de Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Figura 3. Inyección inicial para bloqueo del nervio radial. loid, lateral a la arteria radial. Para efectuar un bloqueo del nervio mediano, la aguja se inserta entre los diez dons del palmaris longus y el flexor carpi radialis. La finalización del bloqueo del nervio radial requiere una segunda inyección, a lo largo del dorso de la muñeca en la línea media dorsal. Se requieren dos inyecciones para bloquear el nervio radial. La primera inyección se produce a nivel del orzuelo radial. Figura 5. Bloqueo del nervio mediano. La distribución del nervio cubital se muestra en amarillo, el nervio mediano en azul y el nervio radial en rojo. Figura 4. Segunda inyección para bloqueo Figura 2. Anatomía de la Mano. Nervio Peripheral Nerve Blocks for Hand Procedures. (2018). New England Journal of Medicine, 379(22), 2181–2182.

61 Bloqueo cubital Identifique el aspecto cubital de la muñeca.
Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 por debajo del tendón del flexor cubital del carpo, justo por encima de la apófisis estiloides del cúbito. Avanzar la aguja de 5 a 10 mm y luego inyectar de 3 a 5 cc de anestésico local. Aspire intermitentemente para comprobar si hay sangre, Si se aspira sangre, vuelva a colocar la aguja. Si el paciente reporta dolor severo o eléctrico o punzante en el quinto o cuarto dedo, detenga la inyección para evitar la inyección intraneural. Identifique el aspecto cubital de la muñeca. Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 por debajo del tendón del flexor cubital del carpo, justo por encima de la apófisis estiloides del cúbito. Avanzar la aguja de 5 a 10 mm y luego inyectar de 3 a 5 cc de anestésico local. Aspire intermitentemente para comprobar si hay sangre, Si se aspira sangre, vuelva a colocar la aguja. Si el paciente reporta dolor severo o electrico o punzante en el quinto o cuarto dedo, detenga la inyección para evitar la inyección intraneural. Peripheral Nerve Blocks for Hand Procedures. (2018). New England Journal of Medicine, 379(22), 2181–2182.

62 Bloqueo del Nervio Mediano
El tendón palmar largo puede no estar presente en la ubicación habitual en todos los pacientes. Si este es el caso, el nervio a menudo se puede encontrar en el lado cubital del flexor radial del carpo. Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 a 2,5 cm proximal al pliegue de la muñeca, entre los tendones del palmar largo y flexor radial del carpo. Pídale al paciente que oponga el pulgar al quinto dedo mientras flexiona la muñeca, acción que puede hacer que el tendón sea más prominente. Primero identifique el tendón palmaris longus. Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 a 2,5 cm proximal al pliegue de la muñeca, entre los tendones del palmar largo y flexor radial del carpo. El tendón palmar largo puede no estar presente en la ubicación habitual en todos los pacientes. Si este es el caso, el nervio a menudo se puede encontrar en el lado cubital del flexor radial del carpo. Avance la aguja hasta que atraviese la fascia, la perforación se produce generalmente entre 3 mm y 5 mm de avance. No es raro sentir un clic o un chasquido cuando la aguja perfora la fascia. Inyecte otros 3 a 5 cc de anestésico local, Aspire después de inyectar cada 1 a 2 cc para comprobar si hay sangre. Peripheral Nerve Blocks for Hand Procedures. (2018). New England Journal of Medicine, 379(22), 2181–2182.

63 Bloqueo de nervio mediano
Si el paciente reporta dolor severo al momento de la inyección, una sensación de zumbido o descarga eléctrica, o dolor que se dispara o se irradia hacia los dedos, se debe retirar la aguja para evitar la inyección intraneural. Inyecte otros 3 a 5 cc de anestésico local, Aspire después de inyectar cada 1 a 2 cc para comprobar si hay sangre. No es raro sentir un clic o un chasquido cuando la aguja perfora la fascia. Avance la aguja hasta que atraviese la fascia, la perforación se produce generalmente entre 3 mm y 5 mm de avance. Si la inyección causa una roncha subcutánea, entonces la colocación de la aguja es demasiado superficial. Peripheral Nerve Blocks for Hand Procedures. (2018). New England Journal of Medicine, 379(22), 2181–2182.

64 Bloqueo del Nervio radial
Para bloquear el nervio radial, identifique la arteria radial y la estiloides radial a través de la palpación. Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 al nivel de la estiloides radial, directamente lateral a la arteria radial (Fig. 3) Inyecte 3 cc de anestésico local. Inyecte 5 cc adicionales de anestésico local por vía subcutánea a lo largo del dorso de la muñeca hasta llegar a la línea media dorsal (fig. 4) Para bloquear el nervio radial, identifique la arteria radial y la estiloides radial a través de la palpación. Inserte una aguja de seguridad de calibre 25 o 27 al nivel de la estiloides radial, directamente lateral a la arteria radial (Fig. 3) Inyecte 3 cc de anestésico local. Inyecte 5 cc adicionales de anestésico local por vía subcutánea a lo largo del dorso de la muñeca hasta llegar a la línea media dorsal (fig. 4)

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67 Evitaremos complicaciones si…
– Nos aseguramos de que el paciente no es alérgico a los anestésicos. – Aspiramos siempre el émbolo de la jeringa antes de infiltrar. – No superamos los 4 ml de anestésico, ya que pueden comprimirse vasos digitales y producirse isquemia1. – Usamos anestésico sin vasoconstrictor para evitar la isquemia. – Usamos torniquetes colocados en la base de los dedos para mejorar la penetrabilidad del anestésico en la vaina nerviosa, no superarán el período de 15 min para evitar gangrenas4. – Masajeamos los dos puntos de inyección y esperamos min para la correcta difusión del anestésico2. Moreno Hernández, I., & Canut Cavero, S. (2008). Anestesia troncular. FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 15(10), 661–663.

68 GRACIAS