NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ATS/IDSA 2019

Presentación del tema: "NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ATS/IDSA 2019"— Transcripción de la presentación:

1 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ATS/IDSA 2019
MR 1. MI. HUAROC HUAROC,GUILIO

2 DEFINICION Proceso infeccioso del parénquima pulmonar secundario a la presencia de algún microorganismo.

3 Clasificación Neumonía adquirida en la comunidad (<48 horas desde el ingreso,>7 días del egreso hospitalario) Neumonía nosocomial (>48 horas desde el ingreso,<7 días del egreso hospitalario) Neumonía adquirida en el hospital Neumonía asociada al ventilador (>48 horas después de la intubación endotraqueal) Neumonía asociada al cuidado de la salud

4 Etiología

5 Etiología

6 Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min
Tabla 1. Criterios 2007 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica Estadounidense para definir la neumonía grave adquirida en la comunidad La definición validada incluye un criterio principal o tres o más criterios menores. Criterios menores Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min Relación PaO2 / FIO2 <250 Infiltrados multilobulares Confusión / desorientación Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre> 20 mg / dl) Leucopenia * (recuento de glóbulos blancos, células / ml) Trombocitopenia (recuento de plaquetas, / ml) Hipotermia (temperatura central, 36 ° ) Hipotensión que requiere reanimación intensiva con líquidos. Criterios mayores Choque séptico con necesidad de vasopresores Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica * Debido a la infección sola (es decir, no inducida por quimioterapia).

7 1. En adultos con NAC, ¿Debe obtenerse la tinción de Gram y el cultivo de las secreciones respiratorias inferiores en el momento del diagnóstico?

8 No obtener tinción de Gram y cultivo de esputo de forma rutinaria en adultos con NAC manejada de forma ambulatoria

9 Si recomiendan la obtención de tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias previas al tratamiento en adultos con NAC manejados en el ámbito hospitalario que: se clasifican como NAC grave, especialmente si están intubados; o a. están siendo tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosao b. estaban previamente infectados con MRSA o P. aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio; o c. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales, ya sea durante el evento de hospitalización o no, en los últimos 90 días.

10 2. En adultos con NAC, ¿deben obtenerse hemocultivos en el momento del diagnóstico?

11 No obtener hemocultivos en adultos con NAC manejados de forma ambulatoria.
Sugieren no obtener de forma rutinaria hemocultivos en adultos con NAC manejados en el ámbito hospitalario.

12 Si recomiendan la obtención de hemocultivos previos al tratamiento en adultos con NAC manejados en el ámbito hospitalario que: se clasifican como NAC grave; o A. están siendo tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosa, o B. estaban previamente infectados con MRSA o P. aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio; o C. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales, ya sea durante el evento de hospitalización o no, en los últimos 90 días.

13 3. En adultos con NAC, ¿deben realizarse pruebas de antígeno urinario de legionela y neumococo en el momento del diagnóstico?

14 No analizar de forma rutinaria la orina para detectar antígeno neumocócico en adultos con NAC, excepto en adultos con NAC grave. No analizar de forma rutinaria la orina para detectar el antígeno de Legionella en adultos con NAC, excepto en los casos en que lo indiquen factores epidemiológicos, como la asociación con un brote de Legionella o un viaje reciente; o en adultos con NAC grave.

15 4. En adultos con NAC, ¿se debe analizar una muestra respiratoria para detectar el virus de la influenza en el momento del diagnóstico?

16 Cuando los virus de la influenza están circulando en la comunidad, recomiendan realizar pruebas de influenza con un ensayo molecular rápido de influenza (es decir, prueba de amplificación de ácido nucleico de influenza), que es preferible sobre una prueba rápida de diagnóstico de influenza (es decir, prueba de antígeno).

17 5. En adultos con NAC, ¿se debe utilizar procalcitonina sérica más juicio clínico versus solo juicio clínico para suspender el inicio del tratamiento con antibióticos?

18 Recomienda que se inicie el tratamiento antibiótico empírico en adultos con NAC clínicamente sospechada y confirmada radiográficamente, independientemente del nivel inicial de procalcitonina sérica.

19 6. ¿Debe utilizarse una regla de predicción clínica para el pronóstico más el juicio clínico frente solo el juicio clínico para determinar la ubicación del tratamiento hospitalario versus ambulatorio para adultos con NAC?

20 Además del juicio clínico, recomiendan que los médicos utilicen una regla de predicción clínica validada para el pronóstico, preferentemente el índice de gravedad de la neumonía (PSI) sobre el CURB-65 (herramienta basada en confusión, nivel de urea, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad ≥65), para determinar la necesidad de hospitalización en adultos diagnosticados con NAC.

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22 7. ¿Debería utilizarse una regla de predicción clínica para el pronóstico más el juicio clínico frente solo al juicio clínico para determinar la atención médica general de pacientes hospitalizados frente a los niveles más altos de intensidad de tratamiento para pacientes hospitalizados?

23 Recomiendan el ingreso directo a una UCI para pacientes con hipotensión que requieran vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica. Para los pacientes que no requieren vasopresores o soporte de ventilador mecánico, sugieren utilizar los criterios de gravedad menor IDSA / ATS 2007 junto con el juicio clínico para guiar la necesidad de niveles más altos de la intensidad del tratamiento.

24 8. En el ámbito ambulatorio, ¿qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de la NAC en adultos?

25 1. Para adultos sanos ambulatorios sin las comorbilidades o factores de riesgo para patógenos resistentes a los antibióticos, recomiendan:  amoxicilina 1 g tres veces al, o doxiciclina 100 mg dos veces al, o un macrólido (azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg al día o claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina de liberación prolongada 1000 mg al día) solo en áreas con resistencia neumocócica a macrólidos <25.

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27 2. Para pacientes adultos ambulatorios con comorbilidades como enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal crónica; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia recomiendan (sin ningún orden de preferencia en particular): Terapia de combinación: amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg tres veces al día, o amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg dos veces al día, o 2000 mg / 125 mg dos veces al día, o una cefalosporina (cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día); Y macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg al día, claritromicina [500 mg dos veces al día o liberación prolongada 1000 mg una vez al día] o doxiciclina 100 mg dos veces al día; O Monoterapia: fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg al día, moxifloxacino 400 mg al día o gemifloxacina 320 mg al día.

28 9. En el ámbito hospitalario, ¿qué regímenes antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de la NAC en adultos sin factores de riesgo de MRSA y P. aeruginosa?

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30 10. En el ámbito hospitalario, ¿deben los pacientes con sospecha de neumonía por aspiración recibir una cobertura anaeróbica adicional además del tratamiento empírico estándar para la NAC?

31 Sugieren no agregar de manera rutinaria cobertura anaeróbica para la sospecha de neumonía por aspiración, a menos que se sospeche un absceso pulmonar o empiema.

32 11. En el ámbito hospitalario, ¿los adultos con NAC y factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa deben ser tratados con terapia antibiótica de espectro extendido en lugar de los regímenes estándar de NAC?

33 Recomiendan que los médicos solo cubran empíricamente para MRSA o P
Recomiendan que los médicos solo cubran empíricamente para MRSA o P. aeruginosa en adultos con NAC si existen factores de riesgo validados localmente para cualquiera de los patógenos.

34 12. En el ámbito hospitalario, ¿los adultos con NAC deben ser tratados con corticosteroides?

35 No usar corticosteroides de forma rutinaria en adultos con NAC no grave.
Sugieren no usar corticosteroides de forma rutinaria en adultos con NAC grave. Sugieren no usar corticosteroides de forma rutinaria en adultos con neumonía grave por influenza. Respaldan las recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis sobre el uso de corticosteroides en pacientes con NAC y choque séptico refractario

36 13. En adultos con NAC que dan positivo en la prueba de influenza, ¿el régimen de tratamiento debe incluir terapia antiviral?

37 Recomiendan que se prescriba un tratamiento antiinfluenza, como oseltamivir, a los adultos con NAC que den positivo en la prueba de influenza en un entorno hospitalario y ambulatorio, independiente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico.

38 14. En adultos con NAC que dan positivo en la prueba de influenza, ¿el régimen de tratamiento debe incluir terapia antibacteriana?

39 Recomiendan que se prescriba inicialmente un tratamiento antibacteriano estándar para adultos con evidencia clínica y radiográfica de NAC que den positivo en la prueba para la influenza en el ámbito hospitalario y ambulatorio.

40 15. En pacientes adultos ambulatorios y hospitalizados con NAC que están mejorando, ¿cuál es la duración adecuada del tratamiento con antibióticos?

41 Recomiendan que la duración de la terapia con antibióticos se guíe por una medida validada de estabilidad clínica (resolución de anomalías de los signos vitales [frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura], capacidad para comer y mentalidad normal), y la terapia con antibióticos debe continuarse hasta que el paciente logre la estabilidad y durante no menos de 5 días en total.

42 16. En adultos con NAC que están mejorando, ¿deben obtenerse imágenes de tórax de seguimiento?

43 En los adultos con NAC cuyos síntomas se hayan resuelto en un plazo de 5 a 7 días, sugieren no obtener de forma rutinaria imágenes de tórax de seguimiento.

44 Tabla 2. Diferencias entre las pautas para la neumonía adquirida en la comunidad de la American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America de 2019 y 2007 Recomendaciones 2007 ATS/IDSA Guideline 2019 ATS/IDSA Guideline Cultivo de esputo Recomendado principalmente en pacientes con enfermedad grave. Ahora se recomienda en pacientes con enfermedad grave, así como en todos los pacientes hospitalizados tratados empíricamente por MRSA o Pseudomonas aeruginosa. Hemocultivo Ahora se recomienda en pacientes con enfermedad grave, así como en todos los pacientes hospitalizados tratados empíricamente por MRSA o P. aeruginosa. Monoterapia con macrólidos Fuerte recomendación para pacientes ambulatorios Recomendación condicional para pacientes ambulatorios basada en niveles de resistencia Uso de procalcitonina No cubierto No recomendado para determinar la necesidad de una terapia antibacteriana inicial. Uso de corticosteroides. Recomendado no usar. Puede considerarse en pacientes con shock séptico refractario. Uso de la categoría de neumonía asociada a la asistencia sanitaria Aceptado como se introdujo en las pautas de neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador de 2005 ATS / IDSA Recomendamos abandonar esta categorización. Énfasis en la epidemiología local y los factores de riesgo validados para determinar la necesidad de cobertura de MRSA o P. aeruginosa. Mayor énfasis en la desescalación del tratamiento si los cultivos son negativos Terapia empírica estándar para NAC grave b-lactamicos / macrólido y Combinaciones de b-lactámicos / fluoroquinolonas con igual ponderación Ambas pruebas aceptadas pero más sólidas a favor de la combinación de b-lactámicos / macrólidos Uso rutinario de imágenes de tórax de seguimiento No abordado Recomendado no obtener. Los pacientes pueden ser elegibles para la detección del cáncer de pulmón, que debe realizarse según esté clínicamente indicado.

45 GRACIAS…