LUXACIONES Y ESGUINCE. 3 – Pérdida completa y estable de la congruencia de las superficies óseas que forman una articulación. URGENCIA TRAUMATOLOGICALUXACION.

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1 LUXACIONES Y ESGUINCE

2 3 – Pérdida completa y estable de la congruencia de las superficies óseas que forman una articulación. URGENCIA TRAUMATOLOGICALUXACION

3 4 – Subluxación : Pérdida parcial de la congruencia articular

4 Mecanismos Estabilizadores de la Articulación. –Configuración Osea –Estructura Ligamentosa y capsula articular. –Presión negativa intrarticular articular. –Estructuras Miotendineas Importancia relativa de cada uno varia de una articulación a otra

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6 Clasificación Congénita: Presente al nacimiento. Atraumática: –Voluntaria –involuntaria.

7 Luxacion es Clasificación Traumática (gran mayoría) – Directo: poco frecuente, alta energía, fracturas y lesiones de partes blandas. – Indirecto: mecanismo más frecuente. Fuerza axial aplicada sobre una articulación que está en una posición de riesgo. Ejm: hombro en abducción y rotación ext. cadera en flectada a 90° y aducción

8 Clasificación Luxación recidivante:episodios repetidos de luxación en una articulación, luego de una 1° episodio traumático.Es 2° a un tratamiento mal llevado o por secuelas en la estructura articular. Luxación inveterada: aquella luxación que lleva más de tres semanas y que se hace irreductible. (principalmente por fibrosis periarticular)

9 1616 Sintomatología Historia de Traumatismo Dolor. Impotencia funcional. Espasmo muscular. Actitud antálgica. Deformidad.

10 1717 Exámen Físico Edema,Equimosis, Lesiones Cutáneas. Deformidad articular: perdida de congruencia en relieves óseos. Pérdida de los ejes de las extremidades. Alt. De longitud. (acortamiento) Movilidad anormal.

11 1818 Exámen Físico No olvidar: examen neurovascular –Sensibilidad. –Movilidad pasiva y activa –Pulsos –Llene capilar

12 Luxacio nes Tratamiento Reducción: –Lo más precoz posible. –Mayor dificultad a mayor tiempo de evolución. La contractura muscular va haciendo más difícil o imposible la reducción. –Las posibles lesiones vasculares, neurológicos y articulares se hacen irreversibles.

13 Luxacio nes Tratamiento 1.- Reducción: –Cerrada: traccción y contratracción o con maniobra para recorrer el camino inverso al que siguió al luxarse –Al reducirse puede producirse un crujido seco, desaparece la deformidad y se recupera la movilidad pasiva.Disminuye el dolor. –Considerarse el uso de anestesias

14 Luxacio nes Tratamiento 2.- Inmovilización: Distintos medios (vendajes, inmovilizadores, yeso) con el miembro en posición que relaje la zona capsular dañada, para facilitar la cicatrización. 3.- Tratamiento Funcional: Iniciarlo antes posible movilización controlada y asistida en articulaciones vecinas. Apoyo kinésico es fundamental.

15 Luxacio nes Tratamiento Reducción Cruenta o Abierta: En caso de irreductibilidad por interposición de partes blandas o fragmentos ósea. En luxaciones expuestas o inveteradas. Aparición de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reducción. Evaluación neurovascular pre y post reducción

16 Luxacio nes Complicaciones Rigidez Articular: Fibrosis cicatricial y organización de hematomas. El riesgo es mayor en articulaciones trocleares (dedos y codo) Miositis Osificante: Formación postraumática benigna de tejido óseo dentro del musculo. Dolor y limitación a la movilidad. Alto riesgo en luxaciones del codo.

17 Luxacio nes Complicaciones Lesiones neurológicas –Por contusión, tracción o compresión – N. circunflejo o axilar en luxación de hombro. – N. ciático en luxación posterior de cadera. – N. cubital, N mediano en luxación de codo.

18 Luxacio nes Complicaciones Lesiones vasculares: –Lesión de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas,y de cápsula articular. (Necrosis de la cabeza femoral en luxación coxo-femoral). –Por lesión de vasos adyacentes a la articulación. (vasos poplíteos en luxaciones de rodilla).

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20 2929 Luxación Gleno - Humeral Más frecuente del organismo (45%) Gran mayoría son anteriores (85-90%). Las posteriores son raras, (asociadas a crisis convulsivas y descargas eléctricas).

21 3030 Luxación Gleno - Humeral a funcional. ente el paciente se razo afectado en cción y rotación Dolor. Impotenci Habitualm sujeta el b leve abdu externa. Hombro en charretera Masa palpable anterior Evaluar sensibilidad en el hombro, sobre el deltoides, N. Axilar. Sensibilidad en cara anterolateral del antebrazo: N. Musculocutaneo.

22 3131 Luxación Gleno - Humeral Mecanismo de Lesión (indirecto) – Anteriores: abd, Extensión, Rotación Externa. Subcoracoidea (más frecuente), Subglenoidea, Subclavicular, Intratorácica. – Posteriores: aducción, rotación interna. Crisis convulsivas y descargas eléctricas. Subacromial, Subglenoidea, Subespinosa.

23 3232 Luxación Gleno - Humeral Evaluación radiológica: – Rx: AP y Axilaro axial de escapula. Permiten dg. La mayoría de los casos. – TAC: permite una mayor definición de lesiones óseas periarticulares. Lesion de hill sach: defecto posterolateral de la cabeza humeral por impacto en la glena.(27% de luxaciones anteriores agudas y 74% de las recidivantes) Defectos en ellabrum glenoideo anterior: lesiones de Bankart. Cuerpos libres intrarticulares.

24 Luxación Gleno - Humeral

25 3434 Técnica de Hipocrates 1 pie de examinador en el hueco axilar del paciente, apoyado en la pared torácica. Tracción axial con movimientos ligeros de rotación externa e interna

26 3535 Luxación Gleno - Humeral Maniobra de Kocher Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior. No recomendable por alto riesgo de fractura

27 3636 Luxación Gleno - Humeral Tracción – Contratracción. Requiere de 2 operadores. Se pasa una sabanilla por debajo del paciente a través del hueco axilar. El 2° operador ejerce tracción axial a la extremidad, con movimientos sutiles de rotación externa e interna

28 3737 Luxación Gleno - Humeral Técnica de Stimson Paciente decúbito prono. Extremidad afectada colgando libremente. Tracción manual suave o peso sobre la muñeca (2,5 kg) Se obtiene la reducción en 15-20´

29 3838 Tratamiento Quirúrgico –Interposición de partes blandas. –Fracturas desplazadas del troquiter. –Fracturas del rodete glenoideo. –Deportistas de alta competición. Luxación Gleno - Humeral

30 Inmovilización post reducción Iniciar rehabilitación precoz2-3 sem.

31 Luxación Gleno - Humeral Complicaciones Luxación recidivante :80-92% cuando el 1° episodio ocurre antes de los 20 años v/s 10-15% a los 40 años. independiente del método de reducción, del tipo y tiempo de inmovilización. Lesiones óseas: bankart, hill sachs, fracturas del troquíter, fracturas de acromion o coracoides. 40

32 4141 Luxación Gleno - Humeral Complicaciones Lesión del nervio axilar o circunflejo: habitualmente neuropraxia que se resuelve en forma espontanea. Si persiste por más de 3 meses se debe estudiar.

33 4242 Luxación de Cadera Directa relación con accidentes de tránsito 50% de pctes sufre fractura en otra zona al momento de la luxación. Luxación posterior en la más frecuente (85-90%) Lesión del N. Ciático en el 10-20% de las Luxaciones posteriores.

34 4343 Luxación de Cadera Mecanismo de Lesión Trauma de alta energía. (acc. Transito, caída de altura) –Golpe en cara anterior de la rodilla con cadera flexionada. –Impacto plantar con rodilla ipsilateral extendida. –Impacto sobre el trocánter mayor.

35 4 Luxación de Cadera Luxación Anterior Poco frecuentes. Inferior (obturatriz) rot- externa, abducción y flexión. Superior: (iliaca o púbica) : rot. Externa, abducción y extensión.

36 4545 Luxación de Cadera Luxación Posterior La más frecuente. Trauma sobre la rodilla con cadera en flexión Si al momento del impacto la cadera esta aducida puede haber luxación sinfractura acetabular asociada.

37 Dolor intenso. Cadera: en flexión, rotación interna y aducción en luxaciones posteriores. Luxación de Cadera Flexión. Rotación externa y abducción en luxaciones anteriores.

38 Luxación de Cadera Exploración neurológica N. ciático: habitualmente se lesiona la porción peronea. Por tracción sobre la cabeza femoral luxada

39 4848 Luxación de Cadera Estudio Rx. Pelvis AP, Rx lateral de la cadera afectada. Rx Oblicuas TAC Pelvis

40 4949 Urgencia ortopédica: deben reducirse lo más pronto posible. Luxación de Cadera Técnica de Allis Tracción en línea con la deformidad Ayudante estabiliza la pelvis Flexión paulatina hasta 70° - 90° Rotación interna suave y aducción.

41 5050 Luxación de Cadera Técnica de Stimson Paciente decubito prono Pierna afectada colgando. Flexión de cadera y rodilla a 90° Ayudante estabiliza la pelvis Tracción anterior desde la pantorrila asociando ligera rotación.

42 5151 Luxación de Cadera Indicaciones de Cirugía (reducción abierta) Luxación irreductible por métodos cerrados. Reducción no concéntrica. Fractura acetabular y de cabeza femoral que requiere cirugía. Fractura del cuello femoral ipsilateral.

43 5252 Luxación de Cadera Complicaciones Osteonecrosis: 5-40%, mayor riesgo a mayor tiempo entre la luxación y reducción. –Síntomas tardíos hasta 5 años post trauma. J. Orthop Trauma. Vol 12 No. 4 p.223-229 Artrosis post traumática: complicación más frecuente. Mayor riesgo cuando se asocia a fracturas de acetábulo.

44 5353 Osificación heterotopica : 2% de los pacientes. Luxación de Cadera Complicaciones Lesion Neurovascular: N. ciatico. 10. 20 % de las luxaciones posteriores. N. femoral : en luxaciones anteriores. Enf. Tromboembolica.

45 Luxación de Rodilla Lesión infrecuente. Alta energía : acc. De transito Mediana energía : acc. Deportivos, caídas Debe lesionarse al menos 3 de las 4 estructuras ligamentosas de la rodilla. –Lig. Cruzado anterior –Lig. Cruzado posterior –Lig. Colateral medial. –Lig. Colateral lateral.

46 Luxación de Rodilla – Examen vascular de la extremidad. (10%-60% de lesión vascular en distintas series) La injuria vascular es prioridad ; debe repararse antes de 6-8h. (menor riesgo de necrosis y amputación). +/- 86% sobre las 8h. Escasa circulación colateral de la arteria poplítea.

47 Examen Neurológico : frecuente compromiso del nervio CPE (peroneo superficial), hasta 40% de los casos. (50 % delesión permanente). Luxación de Rodilla

48 Clasificación : anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias. Luxación anterior (más frecuente): por hiperextensión forzada. Lesión de la cápsula posterior, LCA y LCP. Asociada a lesión de la arteria poplitea. Luxación de Rodilla

49 Clasificación : anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias. Luxación posterior: impacto frontal en la tibia. Lesión de LCA y LCP. Rotatorias. p/e:posterolateral irreductible, por combinación de fuerzas en varo y rotatorias con la rodilla en flexión.

50 Luxación de Rodilla Tratamiento Reducción bajo sedación, siempre alejándose del paquete vasculonervioso. –Si la tibia está posterior se eleva ésta. –Si la tibia está anterior, se eleva el fémur, y siempre traccionando.

51 Luxación de Rodilla Tratamiento Exploración Quirúrgica de Urgencia: – Daño vascular agudo. – Lesiones irreductibles (luxación con cóndilo femoral medial atrapado en cápsula como “botón de camisa”) o luxaciones expuestas.

52 6161 Luxación del Codo 11-28% de las lesiones del codo. La luxación posterior es la más frecuente. Alta asociación a accidentes deportivos. 3 articulaciones. Humerocubital Humeroradial Radio cubital proximal.

53 6262 Luxación del Codo MECANISMO DE LESIÓN Caída sobre la mano con el codo extendido. Luxación posterior: hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo. Luxación anterior: fuerza directa aplicada sobre la cara lateral del antebrazo con el codo flexionado.

54 Clasificación Posteriores:90% Anteriores Lateral y medial Divergentes –Mecanismo de alta energía –M.interósea, lig anular y capsula articular radiocubital se rompen. Luxación del Codo

55 Evaluación Clínica Típicamente los paciente se sujetan la extremidad lesionada con la mano contralateral. Dolor Edema. Inestabilidad. Luxación del Codo

56 Evaluación Clínica Evaluación neurológica y vascular seriada. Pre y post reducción..

57 Luxación del Codo Imágenes Rx en 2 planos: AP – Lateral. TAC: Util para el dg de avulsiones óseas asociadas,descartar presencia del cuerpos libres intrarticulares, etc

58 Lesiones Asociadas Fx de la cabeza y el cuello del radio: 5% a 10% Avulsión de fragmentos del epicóndilo medial o lateral : 12% –Bloqueo mecánico tras la reducción –Artrosis postraumática Fx apófisis coronoides : 10% –Avulsión del M. braquial Luxación del Codo

59 6868 Reducción Abierta Atarpamiento de P. blandas u óseas que impiden la reducción cerrada. Fragmentos de coronoides (grandes) desplazados Tratamiento Reducción Cerrada Tracción distal con el codo flexionado. La reducción con el codo en hiperextensión, puede provocar atrapamiento del N. Mediano.

60 Déficit Funcional : Perdida de grados de extensión. –Asociado a Inmovilizaciones prolongadas y lesiones inicialmente inestables. Luxación del Codo Complicaciones Luxación Recidivante: baja frecuencia. – Mayor riesgo cuando se asocia fractura de la apofisis coronoides o fractura de la cúpula radial.

61 Luxación del Codo Complicaciones Lesión Neurológica N. Cubital es el más frecuente –Estiramiento en valgo. –Reducción. N. Mediano –Durante la luxación por elongación –Durante la reducción Trabado en el surco de la tróclea y aprisionado en la superficie articular del cúbito

62 Luxación del Codo Evaluación seriada Complicaciones Lesión neurológica pre reducción: Exploración si a los 3 meses no hay recuperación en EMG o clínica. Déficitneurológico post reducción: empeoramiento progresivo o dolor intenso en la distribución de un nervio se debe explorar y descomprimir

63 o Luxación del Codo Complicaciones Sd compartimental Compromiso Vascular. Art. Braquial – Se daña por estiramient provocando: Trombosis Espasmos Rotura Si la reducción no mejora la perfusión se debe realizar angiografía y reparación

64 Luxación del Codo Complicaciones Calcificación ectópica (Lig colaterales ) –No produce limitación Osificación heterotópica –5% de los casos –Se forma en zona de hematoma –Bloquea la movilidad y requiere tto Qx.

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67 ESGUINCES

68 Generalidades Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos. Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos. Esguince es la lesión traumática de los ligamentos.(y/o capsula)

69 Generalidades Funciones de los ligamentos : – Estabilizar las articulaciones controlando la distribución de las fuerzas. – Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones. Esguinc es Función pasiva y activa

70 Epidemiología: –Alta prevalencia. (traumatismo más frecuente en el ser humano). – 45% de las lesiones musculoesqueléticas que reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones) –Son el 15% de la lesiones deportivas. – Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan. Resoluciónespontanea Esguinc es

71 MECANISMO DE LESIÓN Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación. ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa p or encima de los límites de su resistencia normal. Lesión propia del adulto joven En niños los lig. Muy elásticos, se producen lesiones fisiarias. En ancianos, el hueso es frágil, se fractura.

72 Clasificación Esguinces grado I: – Distensión del ligamento, sin desorganización, sin superar su resistencia. –Macroscópicamente intacto. –Microscópicamente pequeñas hemorragias y desgarros. –Lesión de escasas fibras, –Sintomatología leve. – Sin inestabilidad. Esguinc es

73 Clasificación Esguinces grado II: – Se superan los límites de elasticidad, existiendo una rotura parcial. –Desgarros macroscópicos y hemorragias. –Mantiene la continuidad. –Mayor dolor, edema, e impotencia funcional. –Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad. Esguinc es

74 Clasificación Esguinces grado III: –Traumatismo de mayor energía –Hay ruptura completa del ligamento –Limitación funcional importante, dolor, edema etc… – Inestabilidad franca. –Puede asociarse a laseiones óseas u osteocondrales. Esguinc es

75 Clínica Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis. En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa) Impotencia funcional. Puede haber deformidad por luxación o subluxación, en las lesiones de alto grado. Esguinc es

76 Imágenes Radiografías simples en al menos 2 proyecciones. Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas. Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones. Esguinc es

77 Imágenes Radiografías dinámicas de stress: –Grado I: Normal –Grado II: Bostezo insinuado –Grado III: Bostezo franco Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares. Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas. Esguinc es

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79 Tratamiento Tratamiento inicial – Reposo: Esencial para la recuperación. – Hielo Local : manejar el edema y el dolor. – Compresión: Con un vendaje elástico (ortesis) se protege el ligamento y reduce la inflamación. – Elevación: por encima del nivel del corazón. Esguinc es

80 Tratamiento Grado I: –↓ actividad local, analgésicos, vendaje 7d. –Crioterapia –Fisioterapia activa. –Reposo deportivo 3 semanas Esguinc es

81 Tratamiento Grado II: –Eventualmente yeso en la 1ª semana Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping) –AINE por 3-7 días. –Crioterapia. –Reposo deportivo 3 semanas posterior a inmovilización –KNT Esguinc es

82 Tratamiento Grado III: –Reposo extremidaden alto –Inmovilización por 4 a 6 semanas y luego KNT. –AINEs por 5-7 días. Cirugía Considerarse en algunas articulaciones (LCA derodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateralde la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente. Esguinc es

83 Complicaciones Inmediatas Lesión nerviosa Lesión vascular Tardías Dolor persistente Distrofia simpática refleja Tenosinovitis Inestabilidad articular (sensación subjetiva sentida por el pcte) Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el observador)