Los Cuidados de los Últimos Días. Sedación

Presentación del tema: "Los Cuidados de los Últimos Días. Sedación"— Transcripción de la presentación:

1 Los Cuidados de los Últimos Días. Sedación
Dra. Ana Blasco Cordellat Hospital General Universitario de Valencia

2 CASO CLINICO Mujer de 16 años, que en Marzo de 2004 consulta por dolor en vacio izquierdo, detectándose tumoración ovárica Se realizó Anexectomía izquierda con linfadenectomía, biopsias de epiplon y citología peritoneal Con diagnóstico definitivo de Tumor Mucinoso Borderline atípico de Ovario, estadio IC, se remite a Servicio de Oncología, donde se inician seguimientos.

3 En noviembre de 2008 acude a urgencias ante cuadro progresivo de disnea , detectándose en Rx de tórax derrame pleural derecho, ingresando para estudio: Rx de tórax: derrame pleural derecho en 80% del volumen TAC: Derrame pleural derecho, nódulos pulmonares derechos múltiples. Ascitis PET-TAC: Focos hipermetabólicos pleurales basales derechos, sacro, D12 y 8 costilla derecha. Focos peritoneales Marcadores: Ca , Ca Toracoscopia: Múltiples implantes en pleura parietal y visceral.

4 Diagnostico AP confirma Adenocarcinoma Ovárico moderadamente diferenciado
Ante compresión medular a nivel cervical, recibe RT paliativa sobre C6 En diciembre de 2008, inició tratamiento quimioterápico con esquema Carbo-Taxol.

5 Al inicio del tratamiento los síntomas principales son:
Dolor óseo más intenso a nivel de columna lumbo-sacro y caderas, EVA 6 Disnea de mínimos esfuerzos Estreñimiento pertinaz, con disminución de expulsión de gases Anorexia Tras 1 ciclo, la paciente mejora sintomáticamente Tras 3 ciclos se reevalua como Enfermedad Estable, con beneficio clínico

6 Tratamiento de soporte que precisa:
Beneficio clínico: Dolor bien controlado, EVA 2-3 Desaparición de la disnea Ritmo intestinal conservado, con tendencia al estreñimiento Tratamiento de soporte que precisa: Parches de fentanilo, 100ug, con rescates pautados AINES: Naproxeno 500 mg vo cada 8 horas EPO UI semanales Acetato de megestrol Emuliquen 10 ml/8h + Bisacodilo 1/8horas

7 Por presentar paciente RAM grave a Taxol se decide modificar esquema de tto a Carbo-Gemcitabina.
Paciente presenta distrés importante por lo que sigue consulta en Psico-oncología. Precisa tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos. Paciente manifiesta su deseo de no ser informada, delegando todo el proceso de información en su madre. Firma documento de voluntades anticipadas. En julio de 2009, tras 6 ciclos evaluada como EE, con mala tolerancia a quimioterapia derivada de toxicidad hematología se inicia tratamiento de 3 línea con Caelyx

8 El 16/09/09 ingresa ante deterioro del estado general:
Mal control del dolor, EVA 8 Astenia intensa, con encamamiento >75% Ascitis Anorexia Estreñimiento pertinaz con ausencia de expulsión de gases 2 días previos Nauseas y vómitos

9 Durante el ingreso se confirma Rx abdomen oclusión intestinal

10 Al ingreso se instaura tratamiento activo con:
En urgencias se realiza paracentesis con intención evacuadora, extrayendo 500cc, con escaso alivio sintomático Al ingreso se instaura tratamiento activo con: Dieta absoluta Sonda rectal y Sonda nasogástrica SF 1500 iv/24h Primperan 10mg iv cada 6 horas Dexametasona 8 mg iv cada 8 horas Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas Durogesic 150 cada 72 horas Si dolor cloruro morfico sc, 20 mg sc repetible cada 4 horas Nolotil 1 ampolla iv cada 8 horas Clexane Forte 40mg/día sc Oxigenoterapia gafas nasales 2l/min Si ansiedad Diacepam 10mg iv

11

12 Mediante Ecografía marcan puntos de punción extrayendo 2500cc de líquido ascítico, con disminución de la disnea. Persiste oclusión intestinal

13 Situación genera gran ansiedad en familia
Paciente presenta insomnio con episodios de agitación nocturna, y somnolencia intensa diurna. Ante persistencia de oclusión intestinal, y tras confirmar en TAC progresión de enfermedad, se informa a familia y se reajusta tto: Dieta absoluta Sonda nasogástrica SF 1500 iv/24h Durogesic 150 cada 72 horas Si dolor cloruro morfico sc, 20 mg sc repetible cada 4 horas Nolotil 1 ampolla iv cada 8 horas Oxigenoterapia gafas nasales 2l/min Diacepam 10mg iv por la noche Si agitación Haloperidol 1 ampolla iv Situación genera gran ansiedad en familia

14 Madre firma del consentimiento informado, 4 días después.
Tras 8 días de ingreso, con empeoramiento de la sintomatología, ante la irreversibilidad del cuadro se propone sedación a la familia. Tanto la paciente como la familia han precisado intervención de equipo de psicólogos Madre firma del consentimiento informado, 4 días después. Se inicia tratamiento intravenoso con: Dormicum 30 mg iv cada 24 horas Cloruro Mórfico 40 mg cada 24 horas Paciente fallece a las 52 horas de instaurada la sedación

15

16 Para ello debemos ser capaces de:
39.3%% de los pacientes con cáncer van a fallecer a consecuencia de su enfermedad Garantizar una buena atención al paciente y su familia en esta fase repercute en el bienestar del paciente y de la sociedad. Para ello debemos ser capaces de: Reconocer la situación terminal de la enfermedad Definir las necesidades asistenciales de esta etapa: Asegurar el máximo confort del paciente Disminuir el sufrimiento Reconocer la fase agónica Para dar un tratamiento paliativo y cuidados adecuados a los enfermos terminales, es preciso previamente hacer un diagnóstico y valoración global de la situación del enfermo que comprenda todos aquellos aspectos físicos, funcionales, necesidades básicas, síntomas y aspectos psíquicos referidos al sufrimiento, ansiedad, depresión, etc. Dado que la persona no es un ente aislado y la enfermedad terminal afecta también al entorno familiar que interacciona con el propio enfermo, una valoración integral requiere también determinar su situación sociofamiliar, económica y la de su entorno. La valoración integral es una etapa fundamental dentro del proceso asistencial de los pacientes en fase terminal. El trabajo en equipo multidisciplinar, la diversidad de instituciones que actúan sobre este tipo de enfermos, y sobre todo, el deber de todos de atender sus necesidades, obligan a utilizar un sistema de evaluación de la situación y de las necesidades que sea homogéneo y fácilmente utilizable por los distintos profesionales e instituciones. El objetivo final de esta valoración por parte del equipo multidisciplinar es establecer un plan de actuación personalizado al individuo y a su situación única y diferenciada.

17 ENFERMEDAD TERMINAL

18 ENFERMEDAD TERMINAL Diagnóstico histológico probado de enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el propio enfermo, familia y equipo terapéutico relacionado con la presencia explícita o no, de la muerte. Pronóstico de vida inferior a 6 meses (3) La OMS en 1993 estableció este criterio clínico como: “El paciente con enfermedad muy avanzada, activa, en progresión y con un pronóstico vital limitado” El proceso final de la enfermedad neoplásica, tienen una historia natural definida, en la que confluyen, potenciados en número e intensidad los síntomas, signos y fenómenos de adaptación biológica y emocional que han aparecido a lo largo de la enfermedad tumoral. La aproximación a la muerte produce cambios en el comportamiento y las actitudes de la persona que la experimenta. Todos los componentes del ser humano quedan afectados, de tal forma que aparecen síntomas físicos como el dolor, síntomas psicoemocionales como el miedo, la ansiedad, la ira o la depresión; necesidades espirituales, como sentimientos de culpa, de perdón o de paz interior, y demandas sociales como consideración y no abandono. En esta fase de la vida se combinan los efectos de la enfermedad (físicos, psicológicos, emocionales y espirituales) y la crisis existencial que supone el afrontamiento de la propia muerte.

19 Características de la asistencia al paciente terminal:
Las decisiones terapéuticas deben estar basadas en el bienestar del paciente La necesidad de pruebas diagnósticas está limitada Coexistencia de múltiples síntomas en el mismo paciente así como varios factores etiológicos en un mismo síntoma Los tratamientos serán principalmente no específicos

20 Síntomas

21 Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton
Es necesario incorporar un método de evaluación de síntomas en esta situación. ESCALA DE EDMONTON Evalúan el promedio de intensidad de diferentes síntomas en un período de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), según la condición del paciente. Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton Mínimo síntoma Intensidad Máximo Síntoma Sin dolor Máximo dolor Sin cansancio Máximo cansancio Sin nausea Máxima nausea Sin depresión Máxima depresión Sin ansiedad Máxima ansiedad Sin somnolencia Máxima somnolencia Buen apetito Sin apetito Máximo bienestar Máximo malestar Sin falta de aire Máxima falta de aire Sin dificultad para dormir Máxima dificultad para dormir El control de los síntomas es imposible sin una comunicación eficaz. Una correcta relación médico-enfermo atenúa el temor, la ansiedad, la indefensión y la incertidumbre, que hacen tan vulnerables a estos enfermos. Una buena selección de instrumentos para estimar las necesidades físicas y sociales es esencial para la planificación objetiva de los cuidados que precisan los pacientes en esta fase de su enfermedad. La simplicidad, validez, fiabilidad y el tiempo empleado en su administración, así como su capacidad para valorar los aspectos subjetivos, evitando plantear nuevos problemas o sugerir otras posibilidades amenazadoras en las que no había pensado, son los aspectos que han de guiar la selección del cuestionario que debe utilizarse en la práctica clínica. Es preciso que incorporemos a la historia clínica algún instrumento de valoración de síntomas, siendo útiles el Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton, o las escalas visuales analógicas por su sencillez (Tabla 1) El seguimiento y la evaluación deben de ser continuos y su ritmo dependerá de las necesidades del paciente y de los problemas concretos planteados. La anticipación a los problemas evita muchas preocupaciones en el enfermo y facilita un abordaje integral.

22 Síntomas Refractarios
Aquellos que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intenso, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados, sin comprometer el estado de conciencia. Dolor (51%) Delirio agitación (38%) Disnea (38%) Sufrimiento psicosocial (11%), Hemorragia masiva Ansiedad o estrés existencial Cherny NI, Portenoy NK.. J Palliat Care 1994; 10: 31-38

23 Síntomas Refractarios
Síntoma refractario NO ES SINTOMA DIFICIL La presencia de intenso sufrimiento en la familia requiere mayor grado de dedicación por parte del equipo sanitario El agotamiento del equipo debe detectarse para no influir en la detección de esta situación.

24 Síntomas Refractarios
Cuando la evolución se acerca al final de la vida se produce un cambio en el espectro sintomático por 2 razones: La evolución biológica de la enfermedad. Afectando a nuevos órganos o agravando funciones ya afectadas La adaptación de la psique del paciente a una situación que juzga irreversible. Así el término “cansancio” que se cita en los primeros lugares en pacientes con cáncer avanzado, pierde importancia cuando nos acercamos a la muerte

25 Dada la dificultad que entraña la valoración pronóstica en esta situación es recomendable que:
El médico responsable del paciente y de la decisión posea un sólida formación y conocimiento del paciente En caso necesario se solicite una segunda opinión por otro facultativo

26 DOLOR 3/4 pacientes que mueren de cáncer tienen dolor.
En los últimos días hasta 50% ptes tienen dolores nuevos. Principales causas de pérdida de control del dolor: Intolerancia a medicación oral Retención Urinaria Estreñimiento Movilización del paciente Sequedad de boca y/o candidiasis oral Ulceras de decúbito Valorar nuevas vías de administración. ¡Escasa ingesta oral!

27 DISNEA Producida por múltiples causas:
Taquipnea del S. Agónico: Multifactorial. Asociada a estertores Causas directamente relacionadas con el tumor: derrame pleural, linfangitis carcinomatosa y metástasis pulmonares Crisis de ansiedad o pánico. Cursan con taquipnea. Comienzo súbito Infección asociada o edema agudo de pulmón Desecación de mucosas de las vías por la oxigenoterapia, tanto las cánulas nasales como Taquipnea como parte del síndrome agónico. Se suele acompañar de estertores de vías altas y su etiopatogenia es multifactorial y no exhaustivamente conocida. Se mezclan factores de depresión del centro respiratorio y alteraciones hemodinámicas. Debe tratarse en el contexto del control de la agonía y separarse conceptualmente de la disnea en sentido estricto. Esto último es importante de cara a la percepción de la familia de estos acontecimientos. Explicar a los allegados que su ser querido realmente NO TIENE DISNEA, a pesar de los estertores audibles, es muy efectivo para la tranquilidad de todos. 2. Causas directamente relacionadas con el tumor: derrame pleural, linfangitis carcinomatosa y metástasis pulmonares. En estas situaciones tendremos normalmente un importante recorrido para mejorar al paciente: evacuación del derrame, corticoides en linfangitis, etc. 3. Crisis de ansiedad o pánico. Cursan con taquipnea. El comienzo es súbito, la hipermovilidad, la buena coloración sublingüal o la pulsioximetria con buenas saturaciones nos orientaran hacia un cuadro frecuentísimo, que mejorará espectacularmente con ansiolíticos por vía endovenosa, subcutánea o sublingual. 4. Infección asociada o edema agudo de pulmón. El tratamiento etiológico antibiótico, vasodilatador o diurético se valorará sobre la base de la supervivencia esperada, añadido al tratamiento sintomático enérgico. 5. Una causa vicariante de disnea que debe tenerse en cuenta es la generada por la desecación de mucosas de las vías por la oxigenoterapia, tanto las cánulas nasales comolas mascarillas. Una buena actitud preventiva, insistiendo en la humidificación repetida de nariz y/o boca, es la mejor actuación. Por otra parte, múltiples estudios han puesto de manifiesto la falta de correlación entre disnea clínica e hipoxemia gasométrica, por lo que, medidas caseras como el viejo abanico, pueden producir alivios tanto o más importantes que la administración de oxígeno en estos paciente. OJO El mejor antidisneico es la MORFINA No olvidemos el efecto que sobre la disnea tiene la anemia, pudiendo mejorar este síntoma con la corrección de las cifras de Hg

28 DELIRIUM Es un estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. De inicio agudo o subagudo. Secundario a trastornos médicos, metabólicos o fármacos. Muy frecuente en el cáncer avanzado. Muy frecuente en pacientes hospitalizados. Frecuente en edad avanzada. Infra - diagnosticado. La palabra “delirium” define trastorno neurológico orgánico, de comienzo agudo, con trastornos de la atención y la percepción. Se pueden considerar sinónimos afortunados “encefalopatía”, término que usamos preferentemente al conocer la causa subyacente, o “estado confusional agudo”. La prevalencia de este síndrome es alta: en los pacientes de cáncer ingresados va desde el 10 al 40%, y en pacientes con muerte muy próxima,varios estudios muestran que esta entidad se desarrolla en más del 80% de los pacientes.

29 FRECUENCIA: Etiología MULTIFACTORIAL CAUSAS REVERSIBLES.
En fases avanzadas un 50% reversible FRECUENCIA: En cáncer: % Al ingreso en UCP: % / 50% Situación fase final: %

30 Diagnóstico de Delirium
MEMORIA LENGUAJE PRAXIS GNOSIAS EJECUCIÓN Planificar Organizar Abstraer Secuenciar AFECTIVIDAD Ansiedad-Depresión PENSAMIENTO Confabulación PERCEPCIONES Alucinaciones, ilusiones ALT. VEGETATIVAS Sueño - Alimentación INCONT. ESFINTERIANA ATENCIÓN FUNCIONES COGNITIVAS FUNCIONES NO COGNITIVAS ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

31 Criterios diagnósticos
Alteración de la conciencia y la atención. Alteración cognitiva (memoria, orientación, lenguaje y percepción) Presentación aguda (horas o días) y curso fluctuante. Intervalos lúcidos. Evidencia de proceso subyacente relacionado con la alteración o sustancia inductora. a. Trastorno de la conciencia con capacidad reducida para mantener la atención. b. Cambio cognitivo (ej. Déficit de memoria, desorientación, trastorno del lenguaje), o trastorno en la percepción, no explicados por una demencia preexistente. c. El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. d. Hay evidencia clínica, analítica de que el trastorno está causado por consecuencias directas de una condición general médica. Tabla VII. Criterios diagnósticos del delirium (DSM-4) Los síntomas que configuran esta entidad son, en mayor o menor intensidad, insomnio y somnolencia diurna, que puede ser una señal del comienzo, agitación, irritabilidad, dificultad de prestar atención, labilidad emocional, presentando en los casos floridos graves crisis de agitación motora, alucinaciones visuales y auditivas, etc. La asociación psiquiátrica americana ha definido los criterios diagnósticos de la entidad, 16 que se muestran en la tabla VII. El delirium es importante en la fase terminal, además de por su frecuencia, porque supone una fuente de tensión emocional para el paciente, la familia y el propio equipo asistencial. Es necesario prevenirlo con un adecuado plan terapéutico que evite medicamentos innecesarios, diagnosticarlo de manera precoz y tratar los factores etiológicos: • Tumores cerebrales, primarios o metastáticos • Encefalopatía metabólica por fallo de órgano • Abstinencia alcohólica. • Alteraciones iónicas: Na, Ca • Hipo o hiperglucemia • Alteraciones hematológicas: hiper/hipocoagulabilidad • Retención urinaria aguda. • Infección. • Medicamentos: esteroides, opioide, quimioterápicos, antieméticos, etc. • Irradiación En el diagnostico diferencial del delirium debemos considerar, aparte de los ya citados trastornos de origen psiquiátrico, las crisis de pánico. En ellas el paciente mantendrá, dentro de su agitación una coherencia verbal y una cierta orientación temporo-espacial. El tratamiento de elección de las crisis de pánico es con benzodiacepinas, Alprazolam, por vía sublingual o Midazolam por vía subcutánea.

32 Características del Delirium
Pobre concentración del paciente Pérdida de memoria con distorsión de recuerdos y con respuestas delirantes. Alteración lenguaje y del contenido pensamiento. Desorientación temporal e incluso espacial. Disminución de la percepción (alucinaciones). Trastornos de la emoción. Alteración del ritmo vigilia - sueño.

33 Otras características
Alteración psicomotríz con Hiperactividad (30%) Hipoactividad (24%) Formas mixtas (46%) Desinhibición con mayor expresión de síntomas previos: quejido continuo Alteraciones neurológicas: disgrafía, disnomía, mioclonías, asterixis.

34 IMPACTO DEL DELIRIO EN PACIENTE ONCOLOGICO
Hace difícil la correcta valoración del paciente, por ejemplo el dolor. No señala una localización del dolor “todo duele” Impide la toma de decisiones al paciente. Causa de sedación temprana. Causa muy frecuente de ingreso hospital. Cuadro psiquiátrico más frecuente en fase terminal. Impacto en la familia y equipo de tratamiento. A la familia le cuesta acercarse al paciente pues representa la separación precoz Factor de mal pronóstico, menor supervivencia (21 días/ 39 días) Caraceni, Cancer 2000;89:1145-9

35 Reversible “fácilmente”:
• Neurotoxicidad opioide. • Otros fármacos psicoactivos. • Deshidratación. • Hipercalcemia. Más difícil revertir: • Si ha presentado episodios previos. • Relación con encefalopatía hipoxémica. • Otras alteraciones metabólicas.

36 FACTORES PREDISPONENTES
Edad avanzada Varón Alteraciones visuales Demencia Depresión Inmovilidad Fractura de fémur Alcoholismo Enfermedad física grave Accidente vascular cerebral FACTORES PRECIPITANTES Fármacos Afectación orgánica del S.N.C. Enfermedad aguda grave Insuficiencia de órgano (cardiaca, hepática, renal, respiratoria) Infecciones Alteraciones metabólicas (hipoNa, hipoMg, hipoglucemia, hiperCa) Deshidratación Anemia Cirugía mayor

37 Diagnóstico diferencial entre Delirium y Demencia

38 Síntomas precoces Insomnio, con pesadillas y alucinaciones.
El insomnio mantenido empeora el delirium Irritabilidad, rechazo a colaborar. Ansiedad, labilidad emocional. HORAS Y DIAS ANTES DEL CUADRO COMPLETO CUANTO ANTES SE DIAGNOSTIQUE Y TRATE MEJOR RESULTADO

39 2mg sc o iv seguido de 1mg/hora sc o iv hasta conseguir efecto sedante
Tratamiento Corrección de las causas reversibles Retirada de fármacos innecesarios Rehidratación del paciente Ajustar opioides: dosis, via de admon Fco de elección: NEUROLEPTICOS Haloperidol En casos refractarios o abstinencia alcohólica: BENZOS Loracepam Titulación: 2mg sc o iv seguido de 1mg/hora sc o iv hasta conseguir efecto sedante Ancianos ½ dosis 0,5 – 3mg/8 horas

40 LOS ULTIMOS DIAS

41 AGONIA Estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las personas antes de morir. Abarca 2-3 últimos días en la vida de un enfermo (semana) Se caracteriza por presencia de múltiples síntomas, a menudo cambiantes y de carácter multidimensional. Síntomas más frecuentes: Somnolencia y confusión 55% Estertores/respiración ruidosa 45% Inquietud y agitación 43% Dolor 26% Disnea 25% Deterioro progresivo de las funciones básicas, biológicas, emocionales y de la relación con el entorno. No podemos predecir de forma exacta el momento pero DEBEMOS ANTICIPARNOS A LOS SINTOMAS En esta fase debemos redefinir nuestros objetivos y dar prioridad al control de síntomas y al alivio del sufrmiento

42 Es imprescindible reconocer la agonia:
Síntomas nuevos o empeoramiento de los previos Pérdida del tono muscular Alteración del nivel de conciencia Cambios en los signos vitales Cambios en la circulación sanguínea Alteraciones sensoriales Aparición de estertores Cambio en la percepción del dolor Aparición de disnea Alteración del color de la piel Dificultad para tomar la medicación, la comida o la bebida Alteración esfinteriana, retención o incontinencia urinaria o fecal Disminución de la capacidad para mantener la atención Somnolencia alternando con periodos de lucidez Desorientación Disminución de la tensión arterial, pulso irregular y rápido Respiración superficial con pausas de apnea Livideces en extremidades Cambios de la temperatura corporal Visión borrosa Se mantiene tacto y oído hasta el final

43 Signos que expresan los familiares:
Estrés psicoemocional por la pérdida cercana Gran demanda de atención y soporte Demanda de ingreso ante miedo de muerte en casa Reivindicaciones terapéuticas poco realistas por estrés emocional o desconocimiento de la situación Necesidad de información concreta sobre tiempo disponible, síntomas que aparecen, trámites necesarios

44 Cuidados de la agonia CONTROL DE SINTOMAS MAXIMO CONFORT
Reajustar fármacos Via de administración: preferentemente subcutánea. Pautas fijas de tratamiento para los síntomas presentes, y tratamientos de rescate Evitar procedimientos diagnósticos o intervenciones innecesarias Mantener la comunicación con el paciente, especialmente el CONTACTO FÍSICO. Adecuada información a la familia, actualizada a los cambios Comunicación estrecha con el resto del equipo sobre la situación del paciente y de su familia. Dejar constancia de la situación en la historia clínica y orden de no reanimación cardiopulmonar Ofrecer apoyo espiritual y religioso CONTROL DE SINTOMAS MAXIMO CONFORT Reajustaremos los fármacos, suspendiendo aquellos que no sean necesarios en esta fase (diuréticos, antidiabéticos, antiarritmicos, antibióticos, antidepresivos, quimioterápicos y agentes hormonales) Cambiar la vía de administración, usaremos preferentemente la vía subcutánea. Mantener pautas fijas de tratamiento para los síntomas presentes, así como tratamientos de rescate condicionales a posibles cambios o aparición de nuevos síntomas Evitar procedimientos diagnósticos o intervenciones innecesarias Mantener la comunicación con el paciente, y especialmente el contacto físico. Mantener una adecuada información a la familia, actualizada a los cambios que van surgiendo Mantener comunicación estrecha con el resto del equipo sobre la situación del paciente y de su familia. La enfermería es el grupo asistencial que de forma más cercana y continua atiende al enfermo en la fase terminal, por lo que es conveniente hacer partícipe a todos los miembros de las decisiones que se vayan tomando. La enfermería, además de sus funciones propias, es responsable del cumplimiento del tratamiento clínico, por lo que es muy importante cuidar la comunicación, durante todo el proceso, entre el equipo asistencial, registrando todo el proceso en la historia clínica y cuidando en todo momento la confidencialidad. Dejar constancia de la situación en la historia clínica y orden de no reanimación cardiopulmonar Ofrecer apoyo espiritual y religioso

45 Cuidados no farmacológicos
ESENCIAL EL PLAN DE ENFERMERIA :MAXIMO CONFORT Cuidados de la piel e higiene Curas Cuidados de la boca Alimentación e hidratación Eliminación Presencia, disponibilidad y accesibilidad Control del ambiente

46

47 Tratamiento de los síntomas
Fármacos Dosis Vía admon Disnea Morfina Loracepam Diazepam Midazolam Empezar con 2,5-5 mg/4h 10-50 mg en 24 h Subir dosis según evolución 0,5 mg-2 mg/6-8 h Inicio 2-10 mg/ noche Subir 5 mg/8h 5-60 mg en 24h Oral/subcutánea Iv continua Oral o sublingual Oral o rectal Subcutáneo/Iv Dolor Fentanilo Si se utilizaba previamente Transdérmico Estertores Buscapina Escopolamina 10-20 mg/6-8h 0,5-1 mg/4-6h Oral/subcutánea/Iv Subcutáneo Agitación Terminal o Delirium Haloperidol Levomepromacina 2,5-5 mg 5-20 mg en 24 h 10-25 mg/4-8h Hasta 200 mg/24h 2,5-10 mg bolo Oral Subcutánea Nauseas o Vómitos 5-20 mg Iv o sc en 24 h Mioclonias Fenobarbital Bolus 5-10 mg y mg/24 Bolus 200 mg y 600mg/24h Sc Iv Fiebre Ketorolaco Paracetamol Metamizol 30 mg/6-8 h 500 mg rectal, 1g Iv cada 6h 2g SC IV Rectal, IV IV

48 Dolor Si buen control previo no suele ser un problema
Adecuar la vía de administración a la situación del paciente Si aumenta o aparece de novo: Iniciar tto opioide Aumentar dosis 30-50% Evaluación difícil “quejidos” Beneficio de la duda Morfina Fentanilo Empezar con 2,5-5 mg/4h 10-50 mg en 24 h Subir dosis según evolución Si se utilizaba previamente Oral/subcutánea Iv continua Transdérmico

49 Disnea Genera gran ansiedad en el paciente y angustia en la familia Tratamiento de elección la morfina Dosis de inicio 30mg/24h sc en pacientes no tratados previamente Pacientes ya tratados incrementar dosis 30-50% Morfina Loracepam Diazepam Midazolam Empezar con 2,5-5 mg/4h 10-50 mg en 24 h Subir dosis según evolución 0,5 mg-2 mg/6-8 h Inicio 2-10 mg/ noche Subir 5 mg/8h 5-60 mg en 24h Oral/subcutánea Iv continua Oral o sublingual Oral o rectal Subcutáneo/Iv Via preferente sc Inicialmente puede pautarse a demanda, dejando la pauta en el caso de que progrese. Si se acompaña de ansiedad asociar ansiolíticos como loracepam o diacepam, si no se puede usar via oral , midazolam sc En casos de linfangitis carcinomatosa con aumento de la rigidez pulmonar se puede recurrir a una nebulización de una solución al 0.25%-0.5% de bupivacaina

50 Estertores Suelen aparecer entre las horas previas al fallecimiento Paciente incosciente, no producen dificultad respiratoria Tranquilizar a los famliares Tratamiento consiste en disminuir las secreciones Buscapina Escopolamina 10-20 mg/6-8h 0,5-1 mg/4-6h Oral/subcutánea/Iv Subcutáneo

51 Hemorragia Masiva Genera gran ansiedad en el paciente y familia Puntos sangrantes más frecuentes son a. carotida externa o venas intratorácias Se recomienda sedación inmediata Empleo de paños verdes Via preferente sc Inicialmente puede pautarse a demanda, dejando la pauta en el caso de que progrese. Si se acompaña de ansiedad asociar ansiolíticos como loracepam o diacepam, si no se puede usar via oral , midazolam sc En casos de linfangitis carcinomatosa con aumento de la rigidez pulmonar se puede recurrir a una nebulización de una solución al 0.25%-0.5% de bupivacaina

52 Mioclonias Aparecen generalmente como efectos secundarios de fármacos administrados Pueden ser signo precoz de neurotoxicidad por opioides Revisar el tratamiento del paciente Midazolam Fenobarbital Bolus 5-10 mg y mg/24 Bolus 200 mg y 600mg/24h Sc Iv

53 Fiebre En esta fase son frecuentes los cambios bruscos de temperatura Producida generalmente por destrucción tisular o deshidratación. Se controla con medidas físicas y antitérmicos Ketorolaco Paracetamol Metamizol 30 mg/6-8 h 500 mg rectal, 1g Iv cada 6h 2g SC IV Rectal, IV IV

54 SEDACIÓN

55 Cuando fracasan las medidas farmacológicas y no farmacológicas habituales, y predomina el disconfort: SEDACION TERMINAL “Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado” La sedación de un enfermo terminal, es una situación compleja con implicaciones físicas, éticas y morales, que debe ser tomada en conjunto por el paciente, su familia y el equipo de profesionales implicados en su cuidado. La Sedación paliativa es la administración deliberada de fármacos, en las dosis requeridas, para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios. Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible, de la conciencia en un paciente en agonía, cuya muerte se prevé muy próxima, con la intención de aliviar un síntoma físico (dolor, disnea, hemorragia, etc.,) y/o psicológico (crisis de ansiedad, delirio) incontrolable con otras medidas, y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. Se puede considerar la sedación paliativa o terminal como una práctica éticamente lícita basándose en el principio del doble efecto, siendo el objetivo principal aliviar síntomas refractarios intolerables, con un efecto secundario potencial, que es acelerar el proceso de muerte. El inequívoco beneficio del objetivo permite asumir el riesgo potencial del efecto secundario. Debemos plantearla sedación cuando no hemos conseguido controlar los síntomas, tras haber aplicado las medidas farmacológicas y no farmacológicas adecuadas a cada situación, encontrándonos ante síntomas refractarios. En la mayoría de los estudios la frecuencia de sedación es cercana al 25%, siendo la mediana de supervivencia tras la sedación de 48 horas, similar a los pacientes no sedados en fase agónica, por lo que la sedación no parece disminuir la supervivencia. Las causas más frecuentes de sedación son: disnea, dolor, agitación, hemorragia masiva, estridor laríngeo y sufrimiento psicológico incontrolable.

56 Paciente cuya muerte se prevé muy próxima
Sufrimiento físico y/o psicológico Alivio inalcanzable con otras medidas Administración deliberada de fármacos Disminución conciencia Irreversible Consentimiento explícito, implícito o delegado

57 ¿ Cuándo ? Síntomas físicos no aliviados
Síntomas psicoemocionales no controlados Petición del paciente consensuada con el equipo asistencial Previa a extubación terminal Hemorragia masiva Respeto al principio de Autonomía del paciente Algunos no desean ser sedados, no duermen, rechazan hipnóticos y morfina… La sedación, no parece influir en la supervivencia: Supervivencia de los pacientes sedados es idéntica a la de aquellos que no la precisan. La mediana de supervivencia tras la sedación en la agonía es de 48 horas.

58 Valoración previa. Cuidados continuos nos permiten Anticipar síntomas, miedos y situaciones que puedan descontrolarse y prevenirlas. Valorar quién es el que sufre: El paciente La familia El equipo terapéutico Evitar los ROLES DE IDENTIFICACION PERSONAL Intentar recoger la opinión del enfermo de forma anticipada. Hacer la familia participe de la decisión: Especial atención a sentimientos de culpa

59 Debe quedar constancia en Historia Clínica:
Motivos. Quién participó en la toma de decisión. Tipo de sedación. Fármacos empleados, dosis y vía de administración. Tiempo de sedación. Actitud de la familia. Actitud de los profesionales.

60 ¿Comó? Características de los fármacos: Comienzo de acción rápido
Fáciles de titular Vida media corta Vía de administración inyectable Mala praxis sedar con Morfina Utilizar vías disponibles, SUBCUTANEA CONTROL CONTINUO DE LA SITUACION Administrar fármacos a la dosis necesaria para controlar los síntomas: PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO Efecto deseado es el alivio del sufrimiento Efecto indeseado es la disminución de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad Los sedamos porque se están muriendo, no se están muriendo porque los sedemos.

61 Fármaco Vía Dosis inicial Dosis Media/día Dosis Max/día Midazolam Bolus Scc Iv 2,5 a 10 mg 0,5 a 2mg/h 1,5 mg/5min 35 a 60 mg mg Levomepromazina 12,5 a 25 mg 4,5 mg/h 2mg/h mg 300mg Fenobarbital 100mg 25 mg/h 600mg/24h 1200mg Propofol 2mg/Kg/hora /h 3000mg

62

63 Monitorización del proceso
Escala de Ramsay Nivel 1 Agitado, ansioso 2 Tranquilo colaborador 3 Despierta bruscamente con estimulo verbal o percusión glabelar 4 Respuesta perezosa a estimulo glabelar 5 Respuesta a estímulos dolorosos 6 No respuesta

64 Otras consideraciones
Lugar digno que facilite la despedida Soporte emocional: Cuidar comunicación verbal y no verbal Presencia, disponibilidad y accesibilidad Facilitar expresión de emociones y sentimientos (familia) Favorecer que la familia participe de los cuidados Facilitar información de aspectos burocráticos Hacia el enfermo consideraciones: Además de los tratamiento y cuidados descritos, deben tenerse en cuenta, las siguientes 2. Soporte emocional: siempre que sea posible. 1. El lugar para morir debe ser digno y facilitador de la despedida: habitación individual 2.2. Presencia, disponibilidad y accesibilidad. Proporcionar apoyo físico, psicológico cognitiva pero seguir captando estímulos sensitivos. Tratarle con respeto. 2.1. Cuidar la comunicación verbal y no verbal: puede haber pérdida de la capacidad 1. Informar de cambios relevantes en espacios adecuados: Evitar pasillos y salas de Hacia la familia y espiritual. 2. Facilitar la expresión de emociones y sentimientos. espera. Evitar comentarios en la habitación. 4. Invitar a participar en los cuidados (favorece un buen duelo). de los tratamientos y los cuidados. 3. Compartir los cambios que se van produciendo en la evolución del enfermo y la adecuación 7. Facilitar información de los aspectos burocráticos que serán necesarios tras la muerte 6. Valorar la necesidad de apoyo psicológico. 5. Dar soporte continuado y reforzar la labor de los cuidadores. del enfermo

65