JUNTA MÉDICA PACIENTE: GWCD CQW-02. Paciente: GWCD Edad: 5 meses. Matricula: CQW-02 Genero: M. Radica: La Paz. Datos de filiación. JUNTA.

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1 JUNTA MÉDICA PACIENTE: GWCD 941015 CQW-02

2 Paciente: GWCD Edad: 5 meses. Matricula: 941015 CQW-02 Genero: M. Radica: La Paz. Datos de filiación. JUNTA MÉDICA

3 Antecedentes.  Producto de 1ra gestación, CPN y ecográficos dentro la normalidad, la gestación intercurrió en el primer mes con amenaza de aborto que requirió hospitalización, nace a las 38 semanas por cesárea programada.  No recibió lactancia materna (Madre PVVS). Profilaxis con Zidovudina.  Hospitalizado en HODEMI La Paz al nacimiento por CDR, Neumonía. tratado con Vancomicina, Imipenem y Claritromicina, en dicha internación se realizó Ecocardiograma TT-2D que reportó CIV y DAP, Se solicito Angiotomografía: Interrupción de arco aórtico tipo B además de CIV+DAP.  En fecha 09.03.2019 1er procedimiento quirúrgico en H. Belga con corrección de interrupción aórtica tipo B (Anastomosis T-T). Reingresó a quirófano al 6to día para cierre de tórax y banding pulmonar. Extubado a los 21 días del postoperatorio, se reporta posterior a ésta presentó disfonía y estridor que disminuyó progresivamente. Se realizó TAC de vía aérea superior que reportaba región glótica de paredes lisas, regulares, simétricas que confluyen a línea media. JUNTA MÉDICA

4 Antecedentes.  En fecha 03.06.2019 Hospitalizado en UTIP-HODEMI: Neumonía. Se efectuó una Angiotomografía de control que reportaba Estenosis severa a nivel del sitio de anastomosis de aorta. Una vez estabilizado fue extubado se otorgó alta y en coordinación con Hospital Belga se realizó la transferencia para reintervención quirúrgica.  Al 1° día de ingreso en Hospital Belga : Curso con CDR asociado Neumonía. Orointubado (Vía aérea difícil). Se realizó Ecocardiografía TT-2D control que reportaba anastomosis a nivel de aorta descendente con gradiente pico de 48 mmHg, bandaje pulmonar con gradiente de 65 mmHg, CIV de 5 mm shunt de izquierda a derecha con gradiente máximo de 105 mmHg, Hipertrofia biventricular, Función sistólica bi- ventricular conservada, disfunción diastólica biventricular. Cateterismo cardiaco: Antecedente de interrupción del arco aórtico Tipo B + CIV, arco aórtico con anastomosis normo-funcionante (sin estenosis residual significativa, gradiente hemodinámico pico de 12 mmHg. Vena cava superior ocluida, retorno venoso sistémico superior a través de la vena hemiácigos y a través de numerosas colaterales veno-venosas, VCI normal, CIV perimembranosa, Banding pulmonar con gradiente hemodinámico de 29 mmHg.  En fecha 26.06.2019: Se realizó junta médica (H.Belga) en donde se consideró que a sospecha de estenosis subglótica y probable malformación del árbol bronquial y cuadro infeccioso además del estado nutricional, no es recomendable el cierre del CIV, por no tener repercusión hemodinámica. JUNTA MÉDICA

5 Antecedentes.  En fecha 29.06.2019 Se realizó traqueostomía quirúrgica con tubo #4 con hallazgo intraoperatorio de ausencia de anillos traqueales y en su lugar una placa cartilaginosa por la cual se instaló la traqueostomía.  Además, se realiza Fibrobroncoscopia, Importante edema epiglótico y de aritenoides, lesiones de aspecto cicatrizal granulomatosa de cuerdas vocales que obstruyen el 100% de la vía aérea. Compatible con laringitis crónica.  El reporte del Hospital Belga concluye: El paciente es trasladado a HODEMI La Paz para seguimiento multidisciplinario y para posterior corrección de la CIV una vez se soluciones el problema de vía aérea superior. JUNTA MÉDICA

6 Radiografía de Tórax. JUNTA MÉDICA

7 Angiotomografía. JUNTA MÉDICA

8 Angiotomografía. JUNTA MÉDICA

9 Cateterismo. JUNTA MÉDICA

10 Enfermedad Actual. INGRESO.  En fecha 10.07.2019 a su ingreso a nuestra institución. Al examen físico paciente en regular estado general, afebril, en decúbito supino activo, con piel y mucosas húmedas y rosadas con los siguientes signos vitales. FC: 116 Lpm. FR: 32 Rpm. Tº: 37,2°C (Ax), SatO2: 95% (c/a 2 L min.), PA: 80/40mmHg.  Portador de Traqueostomía, funcionante, conectada a tubo en T y fuente de Oxígeno. Tórax Simétrico, movimientos respiratorios conservados, no presenta datos de CDR.  Corazón con ruidos rítmicos, normofonéticos, soplo sistólico IV/VI en todos los focos de auscultación.  Pulmones con ruidos transmitidos de vía aérea superior difusos en ambos hemitórax,  Abdomen plano, RHA (+) normoactivos, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal ni visceromegalias.  Tono conservado, trofismo disminuido en miembros inferiores. JUNTA MÉDICA

11 Enfermedad Actual. DURANTE LA INTERNACIÓN.  Posterior a su ingreso durante los primeros días se mantuvo hemodinamicamente estable, bien perfundido sin datos clínicos de bajo gasto cardiaco, Se solicitaron las valoraciones (Neumología pediátrica y Gastroenterologia pediátrica). Tuvo episodios de Broncoespasmo asociados a dificultad respiratoria, con buena respuesta a Beta2-adrenérgico por Aerocámara, se aspiraron por cánula de traqueostomía secreciones de aspecto mucoso.  En fecha 11.07.19 fue Valorado por Gastroenterología pediátrica. Por sospecha de ERGE, indica tipo de dieta y ajusta dosis de Omeprazol y Metoclopramida y colocación de SNG.  Valorado por Neumología pediátrica. El cual indica una Fibrobroncoscopia de control, cuyo procedimiento no pudo concluirse por intercurrir con espasmo laríngeo que dificulta el paso del fibrobroncoscopio el cual se avanza a través de la cánula de traqueostomía. Por dicho motivo y probable Laringomalacia se solicita una tomografía multiplanar con reconstrucción laríngea el cual reporta Edema Laríngeo en coordinación con Otorrinolaringologia deciden programar videolaringoscopia que se efectivizo 31.07.19.  En fecha 14.07.19 se retiró accidentalmente CVC. JUNTA MÉDICA

12 Enfermedad Actual. DURANTE LA INTERNACIÓN.  En fecha 15.07.19 Presenta episodio súbito de CDR, asociado a datos de espasmo de vía aérea inferior, se solicita valoración por UTIP quienes ante los antecedentes y el cuadro clínico deciden su transferencia a su servicio, se cambia la cánula de traqueostomía con evidencia de tapón muco-hemato-hialino. Con mejoría evidente del cuadro.  En fecha 16.07.19 fue transferido al servicio de cardiología pediátrica por mejoría del paciente. Paciente ya en sala de Cardiología pediátrica se micción de aspecto hematúrico, por lo que se solicitó EGO en fecha 18.07.2019 mismo patológico-infeccioso. Se solicita Urocultivo y se inicia tratamiento antibiótico empírico en base a Cefixima Cursa BCGEITIS – Dicloxacilina, Cirugía infantil se mantiene expectante al caso.  En fecha 19.07.19 fue revalorado por gastroenterologia que indica buena tolerancia a formula. Ajusta dieta y mantiene Omeprazol y Metoclopramida.  En fecha 24.07.19 fue revalorado por neumología pediátrica quien indica fisioterapia más nebulizaciones con solución hipertónica, al pendiente de videolaringoscopia ya programada JUNTA MÉDICA

13 Enfermedad Actual. DURANTE LA INTERNACIÓN.  En fecha 26.07.2019 Episodios de distensión abdominal con ausencia de canalización de gases, se mantuvo en ayuno con controles radiográficos con aerocolia importante, edema inter-asas y ausencia de gas distal, laboratorio con ionograma: hipokalemia leve de K 3,16 mEq/L por lo que se mantuvo con aporte de soluciones con requerimientos de potasio altos de 3,6 mEq/kg/día, ya con control laboratorial normal a las 24 horas de K 3,6 mEq/L por lo que se pasó a aporte de potasio a 2,5 mEq/kg/dia, destaca aún distensión abdominal, deposiciones escasas por lo que se solicitó en fecha 28.07.2019 Valoración por Cirugía infantil quienes por riesgo de isquemia intestinal solicitan Rx AP de abdomen de control y sangre oculta en heces además de que se mantienen en observación del caso, y por parte de medico tratante se decide tratamiento antibiótico biasociado en base a cefotaxima y metronidazol.  En fecha 28.07.2019 Valoración por Cirugía infantil Solicitan Rx AP de abdomen de control y sangre oculta en heces además de que se mantienen en observación del caso.  En fecha 29.07.2019 Revaloración por Cirugía Infantil y Gastroenterología, Rx de abdomen: destaca ausencia de gas distal, y aerocolia, ecografía abdominal reporta Ileo generalizado, se mantuvo ayuno, sangre oculta en heces positivo y se solicita Lactato (1). Ante sospecha de Enterocolitis secundaria, se solicita revaloración por Cirugía Infantil para colocación de catéter venosos central e inicio de nutrición parenteral. Misma noche intercurrió con nuevo episodio de CDR, asociado a broncoespasmo que se controla con beta2-adrenérgicos. JUNTA MÉDICA

14 Enfermedad Actual. DURANTE LA INTERNACIÓN.  En fecha 30/07/19 Revalorado por Gastroenterología pediátrica quien por persistencia de ilio aparentemente metabolico por potasio 2.3meq/l concluye con posibilidad de enterocolitis segundaria por lo que se decide mantener ayuno y colocación de CVC y por reporte de urocultivo se decide inicio de imipenen y se descontinua cefotaxima. Misma fecha fue valorado por UTINP quien indica riesgo de alteración hemodinámica, respiratoria y neurología por lo cual al cursar con cuadro de choque séptico y falla multiorgánica decide traslado a su unidad.  En fecha 31/07/19 Se efectúa videolaringoscopia (Informe a la fecha pendiente) Durante el procedimiento ORL permeabiliza cánula de Traqueostomia  En fecha 01/08/19 En salas de UTINP por nuevo cuadro de CDR se pasa al paciente a salas de UTIP. Misma fecha por recuperación de automatismo respiratorio con retracción intercostal leve con signos vitales dentro de parámetros con FC de 118 Lpm. FR 28 x min. PA 98/55 mmHg. STAO2 c/a 94% se decide transferencia a UTINP. JUNTA MÉDICA

15 Enfermedad Actual. EXAMEN FISICO ACTUAL.  FC: 110/min, FR: 32/min, PA: 90/63 mmHg. T: 36.5C, SatO: 94%c.a, Perímetro abdominal: 40 cm  Paciente en regular estado general, con piel y mucosas que se mantienen húmedas con moderada palidez mucocutánea, portador de sonda nasogástrica no se evidencia residuo al momento, portador de Traqueostomía al momento permeable se aspiran secreciones escasas espesas blanquecinas, se evidencia discreto eritema peritubo, CVC.  Tórax con movimientos respiratorios conservados simétricos, con discreta retracción subcostal e intercostal, ruidos cardiacos rítmicos con soplo sistólico IV/VI en todos los focos de auscultación, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, regular entrada de aire bilateral, con abundantes ruidos transmitidos de vía aérea superior.  Abdomen distendido (PA: 40 cm), los ruidos hidroaéreos positivos hiperactivos, impresiona dolor a la palpación profunda. JUNTA MÉDICA

16 Laboratorios. JUNTA MÉDICA 01,07,19 ingreso31.07.201901.08.2019 Hb: 9,5g/dl8.6 g/dl7.6 g/dl Hto: 29%26%23% Glóbulos Blancos: 7150ul11450 uL7500 uL Segmentados: 80%86%84% Linfocitos: 19%9%14% Plaquetas: 266000uL351000 uL301000 uL Química Sanguínea. Glicemia: 74 mg/dl.119 mg/dl. Na: 138,4mEq/L140.4 mEq/L.143.4 mEq/L. K: 3,26mEq/L3.44 mEq/L.3.95 mEq/L. Cl: 106,2mEq/L102.4 mEq/L.105.4 mEq/L. Mg: 2.4 mEq/L. Ca: 10.24 mEq/L.9.1 mEq/L. TP: 1312 seg INR: 1,081 Actividad: 84,9100 % PCR: Reactivo 1,6No reactivo Gasometría pH 7.37. PCO2: 45.6. PO2 28.2. HCO3 26.2

17 Ecocardiograma TT-2D. JUNTA MÉDICA

18 Ecocardiograma TT-2D. JUNTA MÉDICA

19 Ecocardiograma TT-2D. JUNTA MÉDICA

20 Ecocardiograma TT-2D. JUNTA MÉDICA

21 Ecocardiograma TT-2D. JUNTA MÉDICA

22 Ecocardiograma TT-2D. JUNTA MÉDICA

23 Diagnósticos.  Enterocolitis.  Portador de Traqueostomía.  Paro respiratorio revertido.  Espasmo del sollozo. Grado III  Post-operado tardío de corrección de interrupción de arco aórtico Tipo B con anastomosis termino terminal y bandaje de arteria pulmonar  Probable estenosis del sitio de la unión.  CIV perimembranosa de 5 mm.  Laringomalacia posible.  Displasia broncopulmonar probable.  Desnutrición crónica en tratamiento.  Microcefalia p-50 JUNTA MÉDICA