Patología de Aorta Dr. Marco Paz Ediap Residente de Cardiología Pontificia universidad Católica de Chile.

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1 Patología de Aorta Dr. Marco Paz Ediap Residente de Cardiología Pontificia universidad Católica de Chile

2 Mapa de ruta Aneurismas aórticos Torácico Abdominal Síndrome aórtico agudo Hematoma intramural Ulcera penetrante Disección aortica torácica y abdominal Aneurisma de crecimiento acelerado

3 Aneurismas aórticos

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5 Aneurisma de la aorta Definición: Dilatación de todas las capas de la aorta con diámetro >150% del normal. Torácico:

6 Ann Thorac Surg. 2006 Jan;81(1):169-77.

7 Aneurisma de la aorta Envejecimiento normal: Aumenta relación colágeno: elastina > rigidez Crecimiento normal Expansión 1mm cada 10 años JACC: Cardiovascular Imaging Sep 2015, 8 (9) 1094-1106

8 J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 3;72(1):58-61. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.005.

9 Patología: Dilatación patológica: AAA: relacionado a ateroesclerosis AAT: degeneración túnica media, “necrosis quística” Perdida fibras de elastina Disminución capa muscular Deposito de proteoglicanos Circulation: Cardiovascular Imaging. 2016;9:e003023

10 Etiología: Genéticas * En VAo Bicúspide dilatación es INDEPENDIENTE de la funcionalidad de la válvula

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12 Diagnostico: ASINTOMATICOS la mayoría Compresión; tos disfagia disnea, sd vena cava inferior Soplos e ICC en torácica ascendente Complicación: Sd ao agudo Hallazgo ECOTT AAT Rx TX AAT Ecografía abdominal AAA

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15 Screening: Screening AAA Prevalencia> 65 años 5% hombres y 1% mujeres Screening: ecografía para hombres entre 65 y 75 años con antecedentes de Tabaquismo o ant familiares de AAA Screening AAT Población de riesgo: marfán. Vao bicúspide (50%), AAA conocido (25%), familiares primer grado con AAT (20%) Diagnostico: Angio TAC: GOLDSTANDAR para mediciones, evalúa toda la Ao European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

16 Imágenes: European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

17 ANGIO TAC Aorta Goldstandar Evalúa toda la aorta Rápido Evalúa ramas principales Reconstrucción 3D Detecta complicaciones Gatillado: Coronarias Válvula Menos artefacto European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

18 Complicaciones: Trombosis intra aneurisma: Embolización distal Rotura: 25% Fallece pre hospitalario 75% antes de reparación 89% a los 30 días Torácica: dilatación de la raíz e insuficiencia aórtica Sd aórtico agudo

19 Tratamiento: Prevención: Control de FRC Estatinas: disminuye complicaciones y cirugías Otros AAS, IECA, ARA 2, Doxiciclina ( anti MMP) AAT: B bloqueo, control HTA, Losartan(efecto anti MMP) Seguimiento cada 6-12 meses Endovascular Quirúrgico Am J Cardiol 2013 Oct 15;112(8):1240 DEFINIR NECESIDAD DE REPARACION: DIAMETRO

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21 Crecimiento 1.0 cm/año y diámetros 4.0 y > 4.5 si ant familiares * Bicúspide AHA > 5.5cm(I) y > 5.0cm + FR (IIa)

22 Seguimiento: Degenerativa ascendente- arco 3.5-4.5 cada año 4.5-5.5 cada 6 meses Genéticamente mediado 3.5-4 cada año 4-5 cada 6 meses Aorta descendente 4-5 cada año 5-6 cada 6 meses

23 Tratamiento: Endovascular: TEVAR: Primera opción en aorta descendente Limitaciones: Anatomía favorable Endoleak

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25 J Vasc Surg.2008 May;47(5):912-8

26 Tratamiento: EVAR vs CX Menos complicaciones inmediatas Iguales a largo plazo Quirúrgico:

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28 J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 19;73(6):643-651. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.086.

29 Tratamiento: Quirúrgico: AAA: igual mortalidad y menos complicaciones a largo plazo vs EVAR AAT: Primera opción en Ao ascendente y arco o ¿descendente? con anatomía desfavorable

30 Aneurisma de Ao Descendente

31 AAT cirugía Raíz: Bentall: remplazo válvula, AO y reimplante de coronarias David: remplazo raíz Aortica con suspensión de válvula

32 Aneurisma de Ao ascendente Recambio Ao Ascendente Remplazo Ao Ascendente mas reimplante de vasos supra aórticos Mayor riesgo daño cerebral

33 Técnicas Hibridas Ann Cardiothorac Surg 2013;2(3):378-386

34 Síndrome aórtico agudo

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36 Puede ser en cualquier segmento aórtico Temporalidad <24 Hrs : Hiperagudo < 14 días: Agudo 14-90 días: sub agudo >90 días: crónico

37 Fisiopatología Flap de disección en zona de mayor shear stress Tipo A a pocos cm de válvula aórtica Tipo B en relación a ligamento arterioso Asociado a diámetro aórtico Disección progresa proximal y/o distal al flap Múltiples sitios de reentrada a lumen verdadero

38 Fisiopatología

39 Hematoma intramural (5-20%SAA) Hematoma en media sin flap ni úlcera Puede preceder a la disección (8-16% progresa) Teorías: rotura vasa vasorum vs flap/úlcera no visible Mayor riesgo de rotura que disección HIM Ao ascendente manejo como disección tipo A

40 Ulcera penetrante (2-7% de los SAA) Placa ateroma con ulcera de profundidad variable Puede complicarse con hematoma intramural, disección o rotura. 90% aorta descendente

41 Disección aortica SAA más frecuente Espontánea, traumática o Iatrogénica Flap en intima Flujo por falso lúmen entre intima y media Progresión de disección Compresión lúmenes verdaderos con isquemia: cardíaca, cerebral, Extremidades, espinal o visceral.

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43 Factores de Riesgo

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45 Clínica Clínica responde a 3 factores Sitio de disección Progresión del hematoma Isquemia por compresión de lumen verdadero

46 Circulation 2011;123:2213-8.

47 Diagnostico: Imágenes: Pruebas complementarias ECG Rx tx Laboratorio: Dimero D, Hemograma, coagulación, troponina

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49 Ecocardiograma TT + TE Diagnóstico en Tipo A Detecta complicaciones: derrame pericárdico, Ins Ao, isquemia miocárdica Sensibilidad 99%, Especificidad 89% Dificultad para evaluar: Ao ascendente distal, Ao pretraqueal y arco anterior Preferible en pacientes estables vs TAC Transesophageal Echocardiographic Capture of Aortic Dissection Figure 6 An ascending aortic dissection visualized by transesophageal echocardiography demonstrates a communication (arrow) through the dissection flap that joins the true lumen (TL) and false lumen (FL). *, aortic valve leaflets. Reproduced with permission from Meredith EL, et al: Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. Eur J Echo 10:i31, 2009

50 Angio TAC aorta Caracterización anatómica de la disección Precisión en compromiso de vasos distales Rápido y disponible en urgencias

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52 Tratamiento Médico: siempre, Anti-impulse therapy: vasodilatador sin betabloqueo aumenta shear stress y crono-inotropismo reflejo Frecuencia cardíaca: 1er objetivo con betabloq EV Presión arterial: 2do objetivo con vasodilatador directo Manejo dolor: opiodes Reparación: Endovascular vs Quirúrgico

53 Manejo Medico “Anti-Impulse Therapy” Disminuir volumen sistólico y shear stress en pared aórtica Lograr el mejor dP/dT: FC < 60 y luego PAS < 120mmHG Drogas en SAA Betaloqueo: esmolol, labetalol 2da opción para control FC diltiazem Vasodilatadores: Nitroprusiato, nicardipide Shock y disección Reanimación con fluidos Descartar insuficiencia aórtica aguda y taponamiento cardíaco.

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55 Tratamiento Reparación Endovascular vs Quirúrgico: Aorta ascendente: siempre quirúrgico urgente Aorta descendente Con isquemia: TEVAR vs Qx urgente Sin isquemia. (70%): Dolor controlado y sin progresión ni aneurisma: manejo médico y observar

56 TRATAMIENTO ➤ Tipo B complicada:TEVAR primera opción Reparación quirúrgica Ao descendente: mortalidad operatoria 4.8%, paraplejía 3.4% y stroke 2.7% Ann Thorac Surg 2008;85:S1–41

57 ➤ Disección tipo B ➤ Manejo médico: 57% persiste falso lumen y 34% trombosis parcial. N Engl J Med 2007; 357:349-359 Pronostico

58 Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416

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60 PRONOSTICO ➤ Disección tipo B ➤ ➤ Manejo médico: 57% persiste falso lumen y 34% trombosis parcial. Manejo endovascular evitaría remodelamiento ➤ A 5 años 90% con falso lumen trombosado y menor progresión de enfermedad N Engl J Med 2007; 357:349-359

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63 Pronostico ➤ Hematoma intramural: ➤ ➤ ➤ ➤ 1/3 con reabsorción espontánea 10% evoluciona a disección 60% progresa a aneurisma Peor pronóstico HIM Ao descendente: ➤ ➤ ➤ ➤ Diametro aorta > 4.0cm Grosor hematoma > 1.0cm Edad > 70 años Asociado a úlcera

64 ➤ Úlcera aórtica penetrante ➤ Peor pronóstico ➤ ➤ ➤ Profundidad > 1.0 cm Diámetro > 2.0 cm Ao descendente proximal Pronostico

65 ➤ Mortalidad intra hospitalaria ➤ Disección aguda promedio 24% ➤ ➤ Tipo A no reparada 50% Tipo B manejo médico 10% ➤ Hematoma intramural 21% ➤ ➤ Ascendente no reparado 36% Ascendente manejo quirúrgico 14% ➤ Úlcera penetrante ➤ Ascendente/arco: 40% rotura Pronostico

66 ➤ Manejo óptimo de presión arterial ➤ Mantener betabloqueo ➤ ➤ Uso asociado de estatinas Seguimineto con imágenes ➤ AngioTAC 1-3-6-12 meses en primer año ➤ Evitar ejercicio extenuante o levantamiento de pesos ➤ Si aparece dilatación: indicación de reparación por diámetro igual a aneurismas. Seguimiento

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69 Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial The EVAR trial participants* Lancet 2004;364:843-8

70 JAMA 2002;287:2262-72.

71 Circulation. 2009;120:2519-2528

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