LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA RAUL VARGAS RESIDENTE DE 3 AÑO CIRUGIA GENERAL.

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1 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA RAUL VARGAS RESIDENTE DE 3 AÑO CIRUGIA GENERAL

2  CONOCER LA COMPOSICION Y DISTRUBION NORMAL DE LIQUIDOS CORPORALES Y ENDOVENOSOS, SU REGULACION, REQUERIMIENTOS FISIOLOGICOS, PERDIDAS PATOLOGICAS, ALTERACIONES EN ELECTROLITOS ESPECIFICOS.

3 El agua es el elemento más abundante en el organismo, ya que constituye alrededor de 50% del peso corporal en las mujeres y 60% en los varones. Esta diferencia se atribuye al distinto porcentaje de tejido adiposo que comparativamente tienen los varones y las mujeres

4 LIQUIDOS : Composición Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

5 INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Normal: 1ml/kg/hr

6 IngestiónEliminación Ruta Cantida d (ml) Ruta Agua de alimentos Agua de la oxidación Agua por ingestión oral 10003001200PielPulmonesHecesRiñones5003501501500 Total25002500 Valores de ingestión y eliminación diaria

7 HIPERMETABOLISMOFIEBRE Aumenta 0.5ml/kg/hr HIPERVENTILACION Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición. EN SITUACIONES DE STRESS

8 Cálculos de líquidos: INGRESOS Líquidos 1200ml Comida 1000ml. Metabólica 350ml. PÉRDIDAS Orina 1500ml PsIs 600mlSudor 50mlHeces 250ml

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10 CRISTALOIDES Un cristaloide es un líquido que suministra agua e iones para mantener el gradiente de presión osmótica entre los compartimentos extravascular e intravascular. Contienen solutos en concentración igual o superior a la sangre por lo que son capaces de aumentar la presión osmótica. No contienen proteínas u otros coloides (moléculas de gran tamaño) por lo que disminuyen ligeramente la presión oncótica (o coloidoosmótica) al disminuir su concentración (hemodilución), por aumento del volumen total. Un cristaloide es un líquido que suministra agua e iones para mantener el gradiente de presión osmótica entre los compartimentos extravascular e intravascular. Contienen solutos en concentración igual o superior a la sangre por lo que son capaces de aumentar la presión osmótica. No contienen proteínas u otros coloides (moléculas de gran tamaño) por lo que disminuyen ligeramente la presión oncótica (o coloidoosmótica) al disminuir su concentración (hemodilución), por aumento del volumen total. COLOIDES Los coloides son partículas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares, de Forma que son capaces de aumentar la presión oncótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que los cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloide

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12 SSN 0,9%  MAYOR CANTIDAD DE SODIO QUE EL PLASMATICO (154 VS 140)  MAYOR APORTE DE CLORO (154 VS 103)  PH ACIDO: 5,4 VS 7,4  ACIDOSIS METABOLICA: INFUSION PROLONGADA  ACIDOSIS HIPERCLOREMICA  USO: REANIMACION HIDRICA INICIAL ??? SUERO FISIOLOGICO??????

13 Lactato de Ringer o Hartmann  Mas baja concentración de sodio  Adición de lactato: disminuye Cl en la solución menor riesgo de acidosis hipercloremica  Lactato: buffer para acidosis metabólica  Calcio administrado puede disminuir efectividad de algunos medicamentos: amfotericina, ampicilina  Contrainidicado: transfusión sanguínea  Hipoxia tisular: aumento de acido lactico: potencialmente puede empeorar acidosis  Se prefiere en uso de SSN

14 Soluciones con dextrosa  Uso para aporte calórico  Comportamiento hipoosmolar  Dextrosa rápidamente metabolizada: se aporta agua libre  A mayor concentración de dextrosa: mayor osmolaridad: deshidrtacion celular  DAD5% o SSN/DAD5% mal expansor de volumen  HIPOPERFUSION DEXTROSA SE CONVIERTE EN LACTATO  Aumento mortalidad con hiperglicemia  USO: HIPOGLICEMIA, USO POR CORTO TIEMPO PACIENTES SIN VIA ORAL APORTE CALORICO

15 SOLUCIONES HIPERTONICAS  SSN 3% O 7,5%  Atraen agua al espacio intravascular : mejora transitoriamente hemodinamia paciente hipovolemico  Efecto vasodilatador renal, cardiaco, esplacnico, aumento gasto cardiaco: 10 – 15 minutos  Duración 20-30 minutos  Uso: medida temporal para mejorar temporalmente hemodinamia del paciente: se corrige problema de base  Hipernatremia, hiperosmolaridad, deshidrtacion SNC

16 COLOIDES ALBUMINA  Concentracion 5%- (20 mmhg)25% e(70 mmhg)n ssn  Permanece hasta 16 horas intravascular  No se utiliza en reanimacion  Cirrosis, dnt, quemaduras  Lleva el liquido del espacio intersticial: si hay deplecion se contraindica  Deshidratacion hipovolemia DEXTRANES  Mezcla de polimeros de glucosa de diferentes pesos moleculares  Dextran 70 (70000 kd) y 40 (40.000 kd)  Permanece 3 – 24 horas intravascular  Metabolismo renal y reticulo endotelial  Produce coagulopatias: (factor vii- vw)  Hiperamilasemia

17 COLOIDES ALMIDONES  Glicogeno  69000 kd (1000-1000000)  Eliminacion enal y reticuloendotelial  Anafilaxia y falla renal  No mayor a 20 cc/kg GELATINAS  Colageno bovino (30000-35000 kd)  Permanece 3 horas  Eliminacion renal predecible  Reaccione anafilacticas, no coagulopatias  1 – 1,5 veces el volumen a reponer

18 1. Requerimientos diarios de: Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500cc). Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. Cloruro: 1.5 mEq/Kg. 1. Requerimientos diarios de: Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500cc). Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. Cloruro: 1.5 mEq/Kg. 2. Pérdidas normales de electrólitos: Sodio y potasio: 100 mEq Cloruro: 150 mEq. 2. Pérdidas normales de electrólitos: Sodio y potasio: 100 mEq Cloruro: 150 mEq.

19 Paso 1 Cuantificar los liquidos: valorar –––––––––––––– Enfermedad de base Perdidas adicionales ( diarrea, vomitos, fiebre) Drenajes Diuresis Balance de liquidos Signos vitales PVC

20 Paso2 Unavezanalizadosestosfactoresse sugiere calcular losrequerimientosde agua con base en el hecho de que deben aportarse 1 500 mL de agua por cada metro cuadrado de superficie corporal la fórmula para calcular la superficie corporal en pacientes mayores de 10 kg es la siguiente: Por ejemplo, Margarito que pesa 50 kg. la SC se calcula : peso x 4 + 7/peso + 90 50 x 4 + 7 = 207 50 + 90 = 140 207/140 = 1.47 m2 SC A continuación se realiza una regla de tres: Si: 1 m2 SC es a 1 500 mL de agua; entonces 1.47 m2 SC es a 2 205 mL MARGARITO DE 50 KG, REQUIERE 2 205 ML / 24 HRS

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22 Fistulas externas de tubo digestivo  De alto gasto: Más de 500 ml en 24 horas. Fístulas proximales, requieren mayor precocidad en la intervención quirúrgica.  De bajo gasto: Menos de 500 ml en 24 horas. Generalmente de ileon distal o colon y requieren menos de la intervención quirúrgica para su cierre.  De alto gasto: Más de 500 ml en 24 horas. Fístulas proximales, requieren mayor precocidad en la intervención quirúrgica.  De bajo gasto: Menos de 500 ml en 24 horas. Generalmente de ileon distal o colon y requieren menos de la intervención quirúrgica para su cierre.

23 Ingresos ml/ díaEgresos ml/ día Líquidos EV 2000 ml Orina 1300ml Agua metabólica 300ml Insensibles 840ml Sudor(fiebre 38.5 ˚C x8Hrs) 168ml Gastrointestinales: Heces 200ml Vomito 250ml Total: 2300 mlTotal: 2758ml BH: -458 ml Paciente de 70kg con diagnostico de Abdomen Agudo Inflamatorio: colecistitis aguda.

24 REPOSICION 1:1 REPOSICION 2:1 REPOSICION 3:1 Reponer X ml. de cristaloides por cada X ml. de pérdidas

25 ALTERACIONES ELECTROLITOS

26 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Na:  Se encuentra en mayor proporción en el espacio extracelular.  Se excreta a través de los riñones y de la piel por la sudoración.  Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional.

27 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA:  Concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/l.

28 Pérdidas de Sodio RenalesDigestivas Cutáneas Diuréticos Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo Nefropatía Diuresis Vómitos Tubos de drenaje Fístulas Obstrucción Diarreas Sudoración Quemadura LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS  CAUSAS DE HIPONATREMIA

29 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA:  Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina.  Ejercicio físico.  Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo.

30 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES:  Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos.  Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales.  Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma.

31 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: TRATAMIENTO.  Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0.6 × peso en Kg)

32 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA:  Na serico > 150 mEq/l

33 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: Fisiopatología de la Hipernatremia. 1.-Insuficiente acción de ADH: - Déficit en la producción central. - Falta de respuesta renal. 2.-Pérdidas excesivas de agua: - Renal. - Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: - Iatrogenia. - Hiperaldosteronismo primario

34 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: CUADRO CLÍNICO. El síntoma predominante es la sed. - Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la orina) - Diarrea. - Sudoración. - Trastornos neurológicos.

35 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: TRATAMIENTO.  Los objetivos son tres: 1.- Corrección de la causa desencadenante. 2.- Corrección de la osmolaridad. 3.- Normalización del volumen extracelular.

36 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%), hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.

37 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

38 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS K:  Ion intracelular.  El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq por litro.  La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH y cortisona.

39 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS K:  Es acelerada por la ACTH, y cortisona.  La concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco.  Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de laxitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse falla circulatoria en un período de tiempo.

40 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA:  Valores Normales: 3.5 a 5 mEq/l. Déficit 1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300 mEq 2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq 3.-Severo 500 mEq

41 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA:  CAUSAS. 1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, la penicilina sódica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutrición.

42 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: CUADRO CLINICO. Los síntomas de hipokalemia incluyen: 1.-Debilidad, fatiga. 2.-Parálisis, dificultad respiratoria. 3.-Trastorno del músculo (rabdomiolisis). 4.-Estreñimiento. 5.-Íleo paralítico. 6.-Calambres en la pierna

43 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: GRADOS. 1.-Leve * Calambres, debilidad muscular 2.-Moderado * Íleo * Dilatación gástrica 3.-Severo: * Parálisis * Alteración EKG

44 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: TRATAMIENTO. 1.- Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipokalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L). 2.- Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 40 mEq/h.

45 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: 1.-Repetir la muestra. 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG. 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento) A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conducción lenta.

46 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO.  El tratamiento de hiperkalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: **Elevación Media (5 a 6 mEq/L) 1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención de enema (50 de Kayexalate). 3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis.

47 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO. **Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): Cambiar a potasio intracelular usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV. 2. La glucosa más la mezcla de i nsulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg.

48 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS **Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de Calcio –10% 5 a 10mL IV en 2 a 5 minutos. 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos. 3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 5. Diurético (furosemide- 40 a 80 mg IV) 6. Enema de Kayexalate. 7. Diálisis

49 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS CLASIFICACIÓN DE TRASTORNO HÍDRICO ELECTROLÍTICO: 1.- DE VOLUMEN: (H2O): Riñón. A.- Déficit: Deshidratación. B.- Exceso: Edema. 2.- DE CONCENTRACIÓN: (Na): Cerebro. 3.- DE COMPOSICIÓN: (K, Ca, P, Mg, Cl, Acido-base): Músculo.

50 TRANSFUSIONES

51  Las transfusiones de eritrocitos constituyen una intervención frecuente en la práctica diaria.  Deberán de considerarse los efectos fisiopatológicos, ya que la transfusión se considera como un trasplante de tejido alogénico de vida media corta, que conlleva los riesgos inherentes a un tejido trasplantado.  Durante muchos años el estándar clínico ampliamente aceptado para decidir una transfusión era arbitrario y se basaba en transfundir cuando el nivel de hemoglobina era inferior a 10 g/dL. En base a diferentes estudios clínicos este criterio se ha modificado y en la actualidad la decisión de transfundir se basa en criterios fisiológicos, hemodinámicos y de reservar cardiopulmonar, así como en objetivos o metas terapéuticas.

52 CONCENTRADOS ERITROCITARIOS  La transfusión de concentrados eritrocitarios (CE) está indicada con el objetivo de corregir o prevenir la hipoxia tisular logrando un incremento rápido en el suministro de oxígeno a los tejidos, cuando la concentración de hemoglobina es baja y/o la capacidad de transportar oxígeno está reducida, en ausencia o fracaso de los mecanismos fisiológicos de compensación.

53  Pueden utilizarse para fines clínicos, la hemoglobina (Hb) y el hematócrito (Hto). La indicación y el grado de urgencia de las transfusiones de CE no puede ser definida sólo en base a los valores de estos parámetros por lo que debe realizarse en una evaluación completa de la condición clínica del paciente y de los mecanismos de compensación para la anemia.

54  Los glóbulos rojos transfundidos tienen una vida media de 40 a 60 días, debido a que el almacenamiento produce cambios bioquímicos, moleculares y metabólicos que condicionan una patología celular llamada lesión por almacenamiento.  La producción diaria normal de eritrocitos en un adulto sano es de unos 0.25 mL/kg y el promedio de vida de éstos es de unos 120 días En promedio una unidad de 300 mL de CE aumentara en un adulto la concentración de Hb de 1 g/dL y el HTC de un 3 a 5%. En los niños, la transfusión de 5 mL/kg aumenta la concentración de Hb en alrededor de 1 g/dL. Los pacientes con concentraciones de hemoglobina por debajo de 6 g/dL casi siempre requiere de la terapia transfusional. En pacientes con valores de Hb entre 6 y 10 g/dL, la decisión de transfusión se basa en una evaluación del estado clínico, los pacientes con valores por encima de 10 g/dL raramente requieren transfusión

55 PLASMA FRESCO CONGELADO El plasma fresco congelado (PFC) es un componente sanguíneo obtenido del fraccionamiento de las sangre total o por plasmaféresis y es almacenado a menos 30 grados centígrados en las siguientes 6 horas después de su obtención, de este modo pueden almacenar hasta un año. La principal indicación de la Transfusión de plasma es corregir las deficiencias o carencia de factores de coagulación más la evidencia clínico de sangrado activo El PFC contiene niveles normales de los factores de coagulación o por lo menos el 70% de éstos, además de albúmina e inmunoglobulinas. La dosis terapéutica recomendada es 10-15 mL/kg de peso, dependiendo del estado clínico del paciente pueden utilizarse dosis mayores, la trasfusión de una unidad de PFC aumentará el porcentaje de actividad de coagulación en un 30% y su vida media de acción será de aproximadamente 6 horas

56 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS  Un concentrado plaquetario contiene todas las plaquetas de una unidad de sangre total en 50 cc de volumen. La aféresis plaquetaria es obtenida de un solo donador por medio de un separador celular y contiene una concentración plaquetaria equivalente de 6 a 8 unidades de concentrados plaquetarios.  La transfusión de concentrados plaquetarios se indica para corregir o prevenir la hemorragia asociado a alteraciones cuantitativas o funcionales de las plaquetas, actualmente las indicaciones transfusión de plaquetas se clasifican en terapéuticas y profilácticas.  Un concentrado plaquetario contiene todas las plaquetas de una unidad de sangre total en 50 cc de volumen. La aféresis plaquetaria es obtenida de un solo donador por medio de un separador celular y contiene una concentración plaquetaria equivalente de 6 a 8 unidades de concentrados plaquetarios.  La transfusión de concentrados plaquetarios se indica para corregir o prevenir la hemorragia asociado a alteraciones cuantitativas o funcionales de las plaquetas, actualmente las indicaciones transfusión de plaquetas se clasifican en terapéuticas y profilácticas. Las indicaciones terapéuticas que se indican ante la presentación de hemorragia masiva con coagulopatía por consumo o dilucional, en el caso de transfusiones profilácticas que se indican en función del recuento de plaquetas y, por lo general durante los tratamientos aplasiantes La transfusión de un concentrado plaquetario individual aumenta el recuento plaquetario en 5,000 plaquetas por mm3, mientras que una Unidad de Aféresis plaquetaria lo aumentara en proporción a la recolección de plaquetas del donador, pero en promedio entre 40,000 a 60,000 plaquetas por mm3. Dosis: Un concentrado plaquetario por cada 10 kg. de peso La transfusión de un concentrado plaquetario individual aumenta el recuento plaquetario en 5,000 plaquetas por mm3, mientras que una Unidad de Aféresis plaquetaria lo aumentara en proporción a la recolección de plaquetas del donador, pero en promedio entre 40,000 a 60,000 plaquetas por mm3. Dosis: Un concentrado plaquetario por cada 10 kg. de peso

57 CRIOPRECIPITADOS  El crioprecipitado contiene la misma concentración de factor VIII, XIII, fibrinógeno factor Von Willebrand y fibronectina que el plasma fresco congelado, pero en menor volumen, con lo que se reduce el riesgo de sobrecarga de hídrica. Una unidad de crioprecipitado (10-15 mL) aumentará la concentración de fibrinógeno entre 5-10 mg/dL.  Los crioprecipitados habitualmente son utilizados para corregir la mayoría de los problemas de hemostasia que requieren aumento de factores de coagulación y fibrinógeno.  El crioprecipitado contiene la misma concentración de factor VIII, XIII, fibrinógeno factor Von Willebrand y fibronectina que el plasma fresco congelado, pero en menor volumen, con lo que se reduce el riesgo de sobrecarga de hídrica. Una unidad de crioprecipitado (10-15 mL) aumentará la concentración de fibrinógeno entre 5-10 mg/dL.  Los crioprecipitados habitualmente son utilizados para corregir la mayoría de los problemas de hemostasia que requieren aumento de factores de coagulación y fibrinógeno.

58  Las reacciones hiperagudas más graves son las secundarias a incompati- bilidad del sistema ABO que pueden generar un estado de choque anafiláctico comprometiendo gravemente la vida del enfermo. TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury Lesión pulmonar aguda secundaria a transfusión que ocurre en ausencia de sobrecarga de volumen o falla cardíaca en las siguientes 6 horas posterior a la transfusión de productos sanguíneos

59 GRACIAS…..