PRINCIPIOS NUTRICIONALES DELPACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO.

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1 PRINCIPIOS NUTRICIONALES DELPACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO

2 El concepto de la alimentación de los pacientes en su totalidad por vía parenteral mediante la inyección de sustancias nutrientes o líquidos por vía intravenosa se defendió y trató mucho antes de que el desarrollo práctico de éxito de la nutrición parenteral total (NPT) hace cuatro décadas

3 Evaluar el estado nutricional es complejo. En los pacientes que están críticamente enfermos, no hay duda de que el estado nutricional y el resultado clínico están vinculados. Nutrición de apoyoNutrición terapéutica Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

4 Los Pacientes de la UCI suelen experimentar estrés catabólico y respuesta inflamatoria sistémica; a su vez, estas respuestas altera tanto la morfología y la función del tracto gastrointestinal Hasta el 60% de los pacientes de la UCI sufren disfunción GI debido a la alteración de la motilidad GI, la digestión o absorción. Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

5 Pacientes de la UCI con estado nutricional deficiente comúnmente experimentan: Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234 1.Disfunción inmune 2.Debilidad de músculos respiratorios 3.Baja capacidad de ventilación.

6 lospacientesestánen ampliagamade Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234 Comoresultado, riesgodeuna complicaciones: o Dependencia de un respirador; o Disfunción GI con reflujo gastroesofágico, esofagitis, o aspiración pulmonar; o Infecciones que pueden llevar a la sepsis, insuficiencia multiorgánica, e incluso la muerte

7 El apoyo nutricional se refiere a la provision enteral o parenteral de: o Calorias o Proteinas o Electrolitos o Vitaminas o Minerales o Oligoelementos o Fluidos Las necesidades varian con la fase critica de la enferemedad. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

8 Nutricion Terapeutica OBJETIVOS: Reducir el daño oxidativo a las células y tejidos, Modular la inflamación Mejorar las respuestas de estrés beneficiosos, Mejorar la tolerancia de alimentación. Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

9 ¿¿ …..??? ENTERAL PARENTERAL AMBAS

10 Se prefiere la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral (NP) para la mayoría de los pacientes de la UCI. (Grado B) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

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12 Para los pacientes de la UCI que están hemodinámicamente estables y tienen un tracto gastrointestinal funcional, La alimentación enteral temprana (de 24 a 48 horas de la llegada a la UCI) se ha convertido en un estándar recomendado de atención (Grado C) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

13 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355- 73. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Heyland DK1, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee.

14 La nutricion enteral puede disminuir la incidecia de infeccion en el paciente criticamente enfermo, si se administra en la fase aguda de la enfermedad. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). o Preservacion de la funcion inmune intestinal DIMINUYE LA PERMEABILIDAD INTESTINAL o Reduccion de la inflamacion. PRODUCCION DE FACTOR DE NECROSIS TUMORAL REDUCCION SISTEMICA DE LA ENDOTOXEMIA

15 El 100 % de las metas estimadas de las calorias en la primera semana de la enfermedad critica puede ser perjudicial. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). COMPLICACIONES NUTRICION ENTERAL o Aspiracion o Diarrea o Alteraciones metabolicas o Complicaciones Mecanicas

16 Si a principios NE no es factible o disponible a través de los primeros 7 días después de la admisión en la UCI, inicia NP (grado C). En el paciente que estaba previamente sano antes de la enfermedad crítica, sin evidencia de desnutrición proteico-calórica, el uso de la NP debe reservarse e inició sólo después de los primeros 7 días de hospitalización (grado E). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

17 Si hay evidencia de desnutrición proteico-calórica en la admisión y NE no es posible, es conveniente iniciar PN tan pronto como sea posible después de la admisión y la reanimación adecuada (grado C). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

18 La evidencia sugiere que la nutricion parenteral temprana puede aumentar el riesgo de infeccion hasta en 4-5 %. Mortalidad no hay diferencia en la mortalidad entre los que recibieron nutricion enteral en comparacion con los recibieron nutricion parenteral. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

19 COMPLICACIONES NUTRICION PARENTERAL o Infecciones o Alteraciones Metabolicas o Problemas Relacionadas a accesos venosa. Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

20 Contraindicaciones: NUTRICION ENTERAL Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234 Pacientes inestables o con un volumen intravascular inadecuadamente restituido ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de Isquemia Inestinal. Otras: Obstruccion intestinal, ileo svero y prolongado, hemorragia digestiva alta grave, vomitos o diarrea intratable, inestabilidad hemodinamica severa, isquemia inestinal, y fistula de salida alta.

21 NUTRICION PARENTERAL o Hiperosmolaridad o Hiperglucemia severa o Alteraciones electrolíticas graves o La sobrecarga de volumen, Las contraindicaciones relativas a la nutrición parenteral no están bien definidos. Sin embargo, la nutrición parenteral se evita a menudo en la sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, vómitos leves, la hemorragia gastrointestinal, la ventilación mecánica a corto plazo, y las condiciones de espera de revertir rápidamente impedirá que temporalmente la alimentación enteral. Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

22 Nutrición enteral y parenteral deben iniciarse poco a poco y con un control estricto en los pacientes con riesgo de "síndrome de realimentación". Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234 Los pacientes con desnutrición crónica deben recibir tiamina suplementaria antes de la iniciación de la alimentación artificial para prevenir el síndrome de Wernicke

23 REQUERIMENTOS: Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234 Una vez que se ha determinado que un paciente críticamente enfermo recibirá apoyo nutricional, las necesidades nutricionales del paciente deben ser determinados. No hay consenso entre los médicos en relación con la forma de ajustar las necesidades de energía para los pacientes obesos en estado crítico.

24 Se pueden hacer ajustes por la calorimetría indirecta y ecuaciones predictivas que pueden utilizarse en esta población para estimar la REE. Calorímetros no están ampliamente disponibles, la prescripción de calorías basado en calorimetría no ha sido probado adecuadamente, y algunos pacientes no cumplen con los criterios de prueba válidos Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

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26 Cuando se prescribe nutrición enteral o parenteral, el peso corporal adecuado desde el que calcular el consumo de calorías y proteínas (es decir, el peso de dosificación) primero debe determinarse. Para los pacientes que tienen bajo peso (índice de masa corporal [IMC] <18,5 kg / m2), le sugerimos que utilice el peso actual como el peso inicial de la dosificación. La razón es que el cálculo de la ingesta de calorías basado en el peso corporal ideal podría conducir a la administración de exceso de calorías e inducir síndrome de realimentación Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

27 Para los pacientes cuyo peso es normal (IMC 18.5 a 24.9 kg / m2) o con sobrepeso (IMC 25 a 29,9 kg / m2), le sugerimos que utilice el peso actual como peso de dosificación.

28 Para los pacientes que son obesos (IMC ≥30 kg / m2), las directrices recomiendan el uso del peso y el uso de la ecuación de predicción de la Universidad de Penn State de 2010

29 El método más comúnmente empleado es añadir una cuarta parte de la diferencia entre el peso ideal del cuerpo (IBW) y el peso corporal real (ABW) a la IBW. En otras palabras, el peso de dosificación IBW = + 0,25 (ABW - IBW). Un método alternativo es utilizar 110 por ciento del peso corporal ideal. En otras palabras, la dosificación de peso = 1.1 * IBW.

30 Calorias Se deben hacer esfuerzos para proporcionar 50% a 65% de calorías objetivo de lograr el beneficio clínico de ES durante la primera semana de hospitalización (grado C). Si no puede cumplir con los requisitos de energía (100% de las calorías meta objetivo) después de 7-10 días por la vía enteral sola, considerar iniciar suplementario PN (clase E). El inicio suplementario PN Antes de este período de 7-10 días en el paciente ya en NE no mejora los resultados y puede ser perjudicial para el paciente (grado C).

31 Un punto de partida seguro para la mayoría de los pacientes críticos es de aproximadamente 8 a 10 kcal / kg por día. El intento de lograr un objetivo de 25 a 30 kcal / kg por día después de una semana es razonable para los pacientes más estables. Un objetivo de 35 kcal / kg por día es una meta aceptable si se desea el aumento de peso en un paciente relativamente estable; el aumento de peso no debe intentarse hasta que el paciente se encuentra estable y en un estado inflamatorio inferior. Mantenemos el objetivo de calorías en 25 kcal / kg por día o menos si la extubación es inminente.

32 Proteinas Las necesidades de proteínas aumentan a medida que la enfermedad se vuelve más grave. Esto se basa únicamente en la excreción de nitrógeno y no en estudios de resultados, excepto en quemaduras.

33 La práctica es dar a los pacientes con sólo una enfermedad leve a moderada de 0,8 a 1,2 g / kg de proteína por día. Grado C Los pacientes críticos son generalmente prescritos 1,2 a 1,5 g / kg por día y los pacientes con quemaduras graves pueden beneficiarse de hasta 2 g / kg por día. Grado E Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

34 Monitoreo Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Tolerancia y Adecuacion de la Nutricion Dolor y / o distensión, examen físico, canalizacion de gases y heces, Radiografías abdominales (grado E). Volúmenes residuales gástricos500 ml en ausencia de otros signos de intolerancia deben evitar (grado B).

35 Reducir al maximo el resgo de broncoaspiracion (clase E). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Cabecera de la cama debe ser elevado 30 ° a 45 ° (grado C). Agentes promotores de la motilidad, tales como fármacos procinéticos (metoclopramida y eritromicina) o antagonistas narcóticos (naloxona y alvimopan), se debe iniciar cuando clínicamente factible (grado C).

36 Seleccion de una adecuada formacion enteral. Inmune moduladora de (complementado con agentes tales como arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes) Grado A. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).

37 Conclusiones: El estado nutricional esta directamente relacionados con el resultado clínico del paciente critico. Se prefiere la nutricion enteral sobre la parenteral ya quepuede disminuir la incidecia de infeccion Se deben hacer esfuerzos para proporcionar 50% a 65% de calorías objetivo de lograr el beneficio clínico de ES durante la primera semana de hospitalización

38 Un punto de partida seguro para la mayoría de los pacientes críticos es de aproximadamente 8 a 10 kcal / kg por día. La dieta Inmune moduladora de (complementado con agentes tales como arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes)