CUIDADOS DE ENFERMERIA A LA MUJER GESTANTE Campos Pérez Augusto Salatiel Sandoval Villafuerte Jessica Mondragon Correa Mizzy Sthepania Gallegos Castellanos.

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1 CUIDADOS DE ENFERMERIA A LA MUJER GESTANTE Campos Pérez Augusto Salatiel Sandoval Villafuerte Jessica Mondragon Correa Mizzy Sthepania Gallegos Castellanos Karla Alejandra

2 CONTENIDO 4.1 DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL 4.2 CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO 4.3 VALORACION DE ENFERMERIA OBSTETRICA EN LA CAPA PRENATAL

3 LIQUIDO AMNIOTICO

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5 Las dos principales fuentes de líquido amniótico son la diuresis fetal y las secreciones pulmonares, mientras que las dos principales vías de reabsorción son la deglución fetal y la absorción a la sangre fetal a través de la superficie fetal de la placenta (vía intramembranosa). Funciona como amortiguador, permite el crecimiento fetal, previene infección, y provee nutrientes en la etapa embrionaria, entre otras funciones.

6 La cavidad amniótica está totalmente formada a las 9 semanas (ya es un feto). El líquido amniótico rodea al feto y tiene las siguientes funciones: 1. El feto puede moverse libremente. 2. Protege al feto de agresiones externas. 3. Mantiene una temperatura fetal uniforme. 4. Protección fetal frente agresiones por contracciones. 5. Ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo. 6. Elemento favorecedor de la dilatación cervical.

7 DESARROLLO EMBRIONARIO

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9 PERIODO FETAL (A PARTIR DE LA 9a SEMANA)

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15 Tras la fecundación, todo el organismo se prepara para el largo proceso durante el cual tendrá que alojar al feto y cubrir sus necesidades metabólicas. Es evidente que durante este periodo todo el organismo se ve afectado tanto anatómica como fisiológicamente en un proceso de adaptación a la nueva situación que se presenta en la mujer.

16 Es fundamental para los profesionales de enfermería-obstétricoginecológica conocer cada una de las trasformaciones que irán sucediendo para poder acompañar a la mujer adecuadamente en este periodo de su vida y actuar precozmente en el momento en que éstas rocen lo patológico.

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18 Sistema circulatorio Todas las modificaciones que sufre el sistema circulatorio tienen por objetivo principal asegurar la circulación placentaria para que el feto pueda recibir el oxígeno y los nutrientes que necesita. Tensión arterial disminuye y frecuencia cardíaca aumenta.

19 Los trastornos más frecuentes que podemos encontrar son: – Edema. – Hipotensión. > – Varices.

20 Sistema urinario El flujo plasmático renal se incrementa en el primer trimestre. Mujer no embarazada 600 ml/min Mujer embarazada 836 ml/min Dilatación tanto de la pelvis renal como de ambos uréteres.

21 Los trastornos que con más frecuencia aparecen durante el embarazo con relación al aparato urinario son: – Poliuria. – Polaquiuria. – Nicturia. – Glucosuria. – Pielonefritis

22 Piel En el tercer trimestre aparecen estrías. Existe también un aumento de la pigmentación de la piel, sobre todo en ciertas zonas: -Línea alba -Areola mamaria y pezones -Cloasma (mejillas, frente y nariz)

23 Sistema digestivo En el aparato digestivo pueden aparecer varios trastornos como son: náuseas, vómitos, malestar a primeras horas de la mañana, pirosis, estreñimiento. La gonadotropina coriónica en el primer trimestre, en el segundo trimestre (11-12 semanas de gestación)

24 Sistema respiratorio - Debido al aumento del tamaño del útero y la ocupación por él de parte del tórax, van a incrementarse el número de respiraciones por minuto.

25 Sistema musculoesquelético Lo más característico es la lordosis progresiva, que es un mecanismo compensador del aumento de peso en la parte anterior del cuerpo. «marcha de pato».

26 Mamas -Segundo mes de embarazo aumento de tamaño -Al final del primer trimestre (4º ó 5º mes) puede aparecer una secreción clara si se aprieta con los dedos, se trata de un líquido amarillento y espeso llamado calostro.

27 Peso gradual de entre 8 y 12 kg durante todo el embarazo. Primer trimestre: 1 kg Segundo trimestre: 4 -4.5 kg Tercer trimestre: 4 -.5 kg.

28 Útero Serie de cambios para cumplir dos funciones principales: Albergar al feto, la placenta y la bolsa de líquido amniótico. Convertirse en un potente órgano que se contrae y que es capaz de generar la fuerza necesaria para lograr la expulsión de su hijo/a en el momento del parto.

29 Vagina y vulva -Toman un color rojo violáceo; aumento de flujo.

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31 El embarazo es uno de los períodos vitales con mayores implicaciones emocionales. A pesar de que cada embarazada vivirá una experiencia afectiva y física individual, ciertos cambios físicos y emocionales son comunes en todas las mujeres.

32 Los cambios psicológicos de la embarazada tienen que ver mucho con una serie de aspectos, entre los que se destacan. - Experiencias vividas con anterioridad en torno al tema de la gestación. - La relación que tiene con su pareja. - Condiciones sociales y esfera económica. Personalidad previa de la mujer.

33 El síntoma más frecuente de la embarazada es la ansiedad.

34 - Sentimientos de encontrados de aceptación-rechazo. - Miedos y dudas. - El grado de ansiedad disminuye.

35 - Trimestre más tranquilo. La experiencia de sentir a su hijo/a le ayudará a olvidar sus temores.

36 - La ansiedad aumenta debido a que se acerca la fecha final del parto. - Los miedos se resumen en: dolor en el parto, posibles malformaciones del feto, etc. - Con una buena preparación al parto y una educación maternal adecuada los temores y la ansiedad disminuirán en gran medida.

37 - Relación de pareja alterada. Es fundamental que mantengan una buena comunicación, que preparen juntos la llegada de su hijo; compartir las emociones y decisiones será beneficioso, ya que ser padres es cosa de dos.

38 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA OSBSTÉTRICA EN LA ETAPA PRENATAL CONTROL PRENATAL

39 CONCEPTO DE CONTROL PRENATAL El control prenatal, se define como el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el nacimiento y la crianza del recién nacido para disminuir riesgos del proceso fisiológico

40 OBJETIVO DEL CONTROL PRENATAL Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y el niño Vigilar el crecimiento y actividad fetal Aliviar molestias y síntoma menores del embarazo Preparar a la embarazada para el nacimiento y crianza del recién nacido Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo Detectar alteraciones en la salud materna y fetal

41 CARACTERISTICAS DEL CONTROL PRENATAL Para que favorezca a salud materno-fetal, el control prenatal debe de ser:  Precoz: debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo.  Periódico: la continuidad en las consultas prenatales permitirá efectuar acciones de promoción a la salud y la educación para el nacimiento  Completo: deben ser completas en contenido de evaluación del estado general de la mujer, evaluación del embarazo, y de los controles e intervenciones requeridas según su edad gestacional  Cobertura: para disminuir las altas tasas de morbi- mortalidad es necesario brindar control prenatal a todas las embarazadas

42 La norma oficial Mexicana 007, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Recomienda que la mujer tenga un promedio de 5 consultas prenatales en el siguiente orden: o 1° visita – 1° trimestre o 2° visita – semana 22 a la 24 o 3° visita – semana 27 a la 29 o 4° visita – semana 33 a la 35 o 5° visita – semana 38 a la 40 ( a partir de aquí las visitas serán cada semana)

43 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA TIPO DE CONSULTAFECHA OPORTUNAPRINCIPALES ACCIONES Primer consultaEntre semana 4 y 6Elaboración de historia clínica Corroborar diagnóstico de embarazo Detectar el embarazo de riesgo Solicitar exámenes clínicos de rutina Consultas subsecuentesEs conveniente efectuarlas en las semanas, 10, 15, 20, 25, 30, 33, 36, 37 Interrogatorio de los principales síntomas frecuentes en la primera mitad (nauseas, vómitos) En la segunda mitad( agruras, insomnio) Inicio de movimientos fetales Aumento de peso corporal Control de signos vitales Búsqueda de signos y síntomas d alarma Solicitud de estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico Última consultaEntre semana 38 y 40Se requiere una valoración de la pelvis, sobre todo en pacientes primigestas, considerando: Morfología de la pelvis Amplitud de los diámetros pélvicos

44 PRIMER CONTROL El interrogatorio de be ser detallado y metódico, para obtener hasta el mínimo dato Se elabora la historia clínica para lograr un diagnóstico. Elementos de la historia clínica Ficha de identificación Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patológicos Antecedentes quirúrgicos Alergias Antecedentes ginecoobstetricos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física general Inspección abdominal Medición del fondo uterino Palpación del útero y su contenido Auscultación Tacto vaginal (solo cuando es necesario) Conclusiones diagnosticas

45 Durante el control prenatal se debe desarrollar un programa educativo orientado hacia la preparación de la futura madre: Vacunas Control odontológico Peso Tensión arterial Fetocardia Movimientos fetales Alimentación Ejercicio No recomendados los lavados vaginales ni relaciones sexuales Masajes suaves en glándulas mamarias

46 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA Sangrado por vía vaginal Vómitos persistentes Disuria y hematuria Cefalea continua Salida de líquido por vagina Ausencia de movimientos fetales Edema local o generalizado Dolor abdominal tipo cólico Hipertermia

47 DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO Los problemas que con mayor frecuencia se asocian con morbimortalidad son prematurez, asfixia perinatal, malformaciones congénitas e infecciones. Por ello debemos de prevenir. La evaluación inicial de los factores de riesgo se realiza en base a: HISTORIA OBSTÉTRICAMuerte fetal o neonatal previa Tres o mas abortos sucessivos Peso de nacimiento prévio bajo 2,500g o sobre 4,500 Parto prematuro previo menor de 35 semanas Anomalías congénita Hospitalizaciones por HTA, preeclampsia o eclampsia en ultimo embarazo COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ACTUAL gestación múltiple edad materna menor de 16 años o mayor de 40 Sangrado vaginal Presión arterial diastólica mayor a 90mmHg al momento del control

48 PATOLOGÍAS MÉDICAS GENERALES HTA Diabetes Mellitus Insulinodependientes Patología renal o cardiaca Abuso de sustancias FACTORES SOCIOECONÓMICOS Extrema pobreza Desnutrición Obesidad Actividad laboral inadecuada PROBLEMAS A DIAGNOSTICAR CON EXAMENES Biometría Hemática: una hemoglobina menor a 11 será considerada como anemia Química Sanguínea: descartar la posibilidad de diabetes gestacional VDRL: Para detectar sífilis en el embarazo EGO: Posibilidad de infección en el tracto urinario ESTADOVALORES mg/dl AYUNO60 – 90 PREPRANDIAL60 – 115 POS PRANDIALMENOR DE 120

49 METODOS DE APOYO PARA DIAGNOSTICAR EL EMBARAZO

50 La capacidad de hacer un diagnóstico preciso de embarazo depende: De la interpretación de los signos y síntomas De Pruebas de laboratorio disponibles De la Disposición de la madre para la exploración y referir información  El diagnóstico del embarazo se clasifica en trimestres, semanas y signos de presunción, probabilidad y certeza

51 DATOS DE PRESUNCIÓN Amenorrea (ausencia de la menstruación) Retraso menstrual superior a 10 días (no siempre presente) Mastalgia (dolor mamario) Psialorrea (exceso de salivación) Astenia y adinamia(cansancio y fatiga) Somnolencia Movimientos fetales (primíparas =semana 16. multíparas =semana 14) Presencia de épulis (gingivitis) Signos mamarios (crecimiento, hiperpigmentación del pezón) Leucorrea(incremento del flujo vaginal) Polaquiuria, poliuria, nicturia, irritabilidad

52 SIGNOS LOCALES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN VLVA, VAGINA, UTERO Y CUELLO UTERINO SIGNO DE GOODELLcolor cianótico del cérvix SIGNO DE OSSIANDERpulso de la arteria cervico-vaginal, fácilmente palpable al realizar el tacto (semana 6) SIGNO DE PISCACHECKasimetría de los ángulos uterinos SIGNO DE GAUUSexagerada movilidad del cuello, como si fuera independiente del resto del útero, debido a la relajación del istmo SIGNOS DE DICKINSONAumento doble del diámetro antero posterior del útero predominando sobre el transverso SIGMO DE MC’DONALDEl cuello uterino y el útero pueden ser flexionados con facilidad en su misión (semana 7 y 8) SIGNO DE VON FERNWALDReblandecimiento irregular del fondo uterinos obre el sitio de implantación (semanas 4 y 5) COMPLEJO SISTEMATICO DE HEGAR Serie de cuatro signos investigados en el istmo uterino con exagerada relajación que permite llevar el útero en diferentes direcciones con palpación bimanual (semana 6)

53 DATOS DE PROBABILIDAD Crecimiento uterino evidente, semana 7 Presencia de soplo uterino auscultable con estetoscopio de Pinart después de semana 20 Presencia de contracciones de Braxton Hicks El útero comienza a sobresalir por encima de pubis, semana 12. Hasta entonces es necesario realizar un tacto. Signos:  Útero blando, aumentado  Signos de disociación cuerpo: con los dedos en la vagina movemos el cuello, movemos el cuerpo y si fijamos el cuerpo modificamos el cuello  El útero ante el estímulo táctil se va a contraer

54 ´DATOS DE CERTEZA Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 20 de gestación Palpación del contorno fetal a partir de la semana 24 de gestación Aparición de los núcleos de osificación en Radiografía simple de abdomen a partir de la semana 16 de gestación Aparición del saco gestacional a partir de la semana 4-5 de embarazo a través de USG

55 CALCULOS OBSTÉTRICOS La gestación es el periodo comprendido entre la concepción y el nacimiento del bebé, durante el cual el feto crece y se desarrolla dentro del útero de la madre La gestación normal dura 40 semanas, con un rango normal de 38 a 42 semanas.

56 MÉTODOS PARA CALCULAR LAS SEMANAS DE GESTACIÓN: REGLA DE LOS “9” Esta manera de calcular el embarazo se refiere a los meses lunares. Si se multiplica 28 días por 10 meses = 280 días pero con el movimiento de traslación y rotación de la tierra cada mes tiene de 30 a 31 días y por lo tanto 4 semanas. Esto significa que se tienen que compensar esos días, de tal manera que por cada 2 meses se agrega una semana más. MES DE GESTACIÓN SEMANAS DE GESTACIÓN SEMANAS AGREGADAS 14 291 3139+4 4181 52218+1 627 73127+1 8361 940

57 La otra manera de calcula las semanas de gestación es: Preguntar fecha del primer día de la última menstruación Sumar los días desde esa fecha a la fecha actual Dividir ese número entre 7 (una semana) y así se tendrá el número de semanas que tiene la embarazada

58 Otra forma es contarlos meses transcurridos, multiplicarlos por 4 y al resultado sumarle 2, 3 ó 4 al final del 1°, 2° y 3° trimestre respectivamente TRIMESTRECANTIDAD A SUMAR 1° = del 1er al 3er mes2 2° = del 4to al 6to mes3 3° = del 7mo al 9no mes4

59 Se define como el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el nacimiento y la crianza del recién nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico. Es parte de un proceso destinado a fomentar la salud de la madre, el feto y la familia.

60 OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y del niño. Vigilar el crecimient o y la vitalidad fetal. Aliviar molestias y síntomas menores del embarazo. Preparar a la paciente para el nacimiento y la crianza del recién nacido. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicacione s del embarazo. Detectar alteracione s en la salud materna y fetal.

61 CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL PRENATAL Para que el control prenatal pueda garantizar resultados favorables para la salud materno-fetal, es necesario que sea precoz, periódico, completo y de alta cobertura. 1.- Precoz: Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo para establecer sin temor a dudas la fecha probable de parto y las semanas de gestación, para posibilitar las acciones de prevención y promoción de la salud y detectar factores de riesgo.

62 2.- Periódico: Para favorecer el seguimiento de la salud materna y fetal, es necesario que la mujer asista a sus consultas programadas de manera periódica. La continuidad en las consultas prenatales permitirá efectuar acciones de promoción a la salud y de educación para el nacimiento. También favorecerá la identificación oportuna de factores de riesgo y el seguimiento de problemas de salud materno o fetal que se hayan identificado, así como el efecto de los tratamientos establecidos para recuperar su tratamiento.

63 4.- Cobertura: Para disminuir las altas tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal, es preciso brindar programas de control prenatal a todas las embarazadas. 3.- Completo: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de evaluación del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos según edad gestacional.

64 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 Para la atención de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y de la persona recién nacida. Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como un mínimo de 5 consultas prenatales iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo atendiendo el siguiente calendario: 1ª consulta entre la 6 – 8 semanas 2ª consulta entre 10 – 13.6 semanas 3ª consulta entre 16 – 18 semanas 4ª consulta entre las 22 semanas 5ª consulta a las 28 semanas 6ª consulta a las 32 semanas 7ª consulta a las 36 semanas 8ª consulta entre 38 – 41 semanas

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66 TIPO DE CONSULTAFECHA OPORTUNAPRINCIPALES ACCIONES Primera Consulta Entre las semanas 4 y 6 Elaboración de historia clínica Corroborar diagnóstico de embarazo Detectar el embarazo de alto riesgo Solicitar exámenes clínicos de rutina. Consultas subsecuentes Es conveniente efectuarlas en las semana 10, 15, 20, 25, 30, 33, 36 y 37 Interrogatorio de los principales síntomas frecuentes en la primera mitad y(nauseas, vómitos, etc.) y en la segunda mitad (agruras, meteorismo, insomnio, etc.) del embarazo. Inicio de movimientos fetales Aumento de peso corporal Control de signos vitales Búsqueda de signos y síntomas de alarma Solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnóstico. Última consulta Entre las semanas 38 a la 40. Además de los datos anteriores se requiere, sobre todo en pacientes primigestas, realizar una valoración pélvica, considerando: Morfología de la pelvis Amplitud de los diámetros pélvicos Altura de la presentación Condiciones del cérvix

67 PRIMER CONTROL El interrogatorio debe ser detallado y metódico para que no se escapen algunos datos de valor. Durante la anamnesis es muy importante tener en cuenta el aspecto emocional y el estado anímico tan alterado en muchas gestantes por el temor consciente o inconsciente que tienen hacia el proceso reproductivo. Se elabora la historia clínica que es documento que permite al médico formular un diagnóstico, establecer un pronóstico e instituir un tratamiento.

68 Elementos de la Historia Clínica: 1.- Ficha de Identificación 2.- Antecedentes Hereditarios y Familiares 3.- Antecedentes personales no patológicos 4.- Antecedentes quirúrgicos 5.- Antecedentes alérgicos 6.- Antecedentes ginecoobstétricos 7.- Padecimiento actual 8.- Interrogatorio por aparatos y sistemas 9.- Exploración Física general 10.- Inspección Abdominal 11.- Medición del fondo uterino 12.- Palpación del útero y su contenido 13.- Auscultación 14.- Tacto vaginal (solo cuando es necesario) 15.- Conclusiones diagnósticas 16.- Pronóstico

69 PROGRAMA EDUCATIVO Durante el control prenatal se debe desarrollar un programa educativo orientado hacia la preparación de la futura madre: Vacunas: Toxoide tetánico; la primera dosis se aplica en la semana 22, al mes la segunda, a los seis meses la tercera, al año la cuarta y el último refuerzo un año después. Control odontológico: Los cambios de pH de la saliva podrían ser uno de los mecanismos del aumento de caries. Peso: El control se hace en la primera visita y se continúa vigilando su crecimiento mensual. De preferencia es mejor pesar a la gestante a la misma hora, con ropa semejante y siempre en la misma balanza.

70 Fetocardia: La presencia de los ruidos cardiacos fetales es un signo positivo del embarazo. La intensidad y el ritmo de los latidos fetales se modifican cuando avanza el embarazo. Es muy importante diferenciar los latidos fetales de la frecuencia cardiaca materna; los del feto son asincrónicos con los de la madre y puede fluctuar entre 80 y 85 latidos por minuto. Movimientos fetales: Durante el control prenatal se debe indagar la fecha de aparición de los primeros MF; en las visitas subsiguientes, es una pregunta obligada a todas las embarazadas.

71 Tensión arterial: Se debe efectuar en las siguientes posiciones: decúbito dorsal, lateral izquierdo y sedente. La tensión arterial media TAM, es de gran ayuda para detectar precozmente la hipertensión que se desarrolla en el embarazo. Una TAM de 90 o más, debe considerarse como un signo de alarma para desarrollar preeclampsia. Fórmula: TAM: Sistólica + (Diastólica) X 2 / 3

72 Alimentación: La mayoría de las embarazadas deben consumir entre 2000 y 2500 calorías, necesita proteínas en mayor cantidad que las demás personas su ingestión va de 70 a 80 gramos de las cuales 2/3 partes de ellas son de origen animal, mientras que el resto es de origen vegetal; los carbohidratos aumentan a medida que avanza la gestación, los requerimientos pueden ser de 150 gramos en el primer trimestre y aumenta hasta 200 gramos en el último; los lípidos el promedio diario es de 100 gramos de grasa. Es importante que consuma por lo menos ocho vasos de agua al día.. se recomienda el uso de sulfato ferroso a la dosis de 200mg al día, calcio 600mg y ácido fólico entre 400 y 800 ug por día.

73 Lavados vaginales y relaciones sexuales: no están recomendados los lavados durante el embarazo por el peligro de una infección amniótica. Las relaciones sexuales solo se recomienda evitarlas en las dos o tres últimas semanas; si por el contrario, existen antecedentes de aborto se debe prohibir. Glándulas mamarias: a partir del 5to mes, la embarazada debe hacer masajes suaves las glándulas y aplicar a los pezones, una preparación a base de vaselina o lanolina. Ejercicio: se recomienda que lo realice sin llegar al cansancio Viajes: se recomienda un descanso cada 2 horas y hacer movimientos activos de las extremidades para disminuir o evitar la tromboflebitis.

74 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA Sangrado por vía vaginal Vómitos persistentes Disuria o hematuria Cefalea continua Salida de líquido por vagina Ausencia de movimientos fetales Edema local o generalizado Dolor abdominal tipo cólico Hipertermia Acufenos Fosfenos

75 FACTOR DE RIESGO Es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de que la madre, el feto o ambos sufran daño. Los problemas que con mayor frecuencia se asocian con morbimortalidad son prematurez, asfixia perinatal, malformaciones congénitas e infecciones. Por ello las estrategias de control prenatal se orientan a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas enunciados. La evaluación inicial de los factores de riesgo se realiza en base a:

76 A)HISTORIA OBSTÉTRICA 1.Muerte fetal o neonatal previa. 2.Tres o más abortos sucesivos. 3.Peso de nacimiento previo bajo 2,500 g o sobre 4,500 g. 4.Parto prematuro previo menor de 35 semanas. 5.Anomalía congénita. 6.Hospitalizaciones por HTA, preeclampsia o eclampsia en el último embarazo. 7.Cirugía uterina previa.

77 B) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ACTUAL Gestación múltiple. Edad materna menor de 16 años o mayor de 40. Isoinmunización por factor RH. Sangrado vaginal. Presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.

78 C) PATOLOGÍAS MÉDICAS GENERALES HTA Diabetes Mellitus insulinodependiente. Patología renal o cardiaca. Abuso de sustancias, incluido el alcohol.

79 D) FACTORES SOCIOECONÓMICOS Extrema pobreza Desnutrición. Obesidad. Actividad laboral inadecuada.

80 Mahieu-Caputo, D., Sentilhes, L., Popovic, I., Marpeau, L., Descamps, P., & Madelenat, P. (2009). Fisiología del líquido amniótico. EMC-Ginecología- Obstetricia, 45(1), 1-7. RABE, A. (2014). EFECTOS DE LA HIDRATACIÓN INTRAVENOSA MATERNA SOBRE EL ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OLIGOHIDRAMNIOS. Carmona, E. E., & Gorriarán, C. C. ESTUDIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO EN EL LABORATORIO CLÍNICO. Richard E. Behrman, R. M. (2000). Nelson Tratado de Pediatria. Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A. : McGraww-Hill Interamericana. ALCOLEA, S. Mohamed, D. Guía de cuidados en el embarazo. Instituto de gestión sanitaria. Madrid. pdf TEJADA, P. Modificaciones fisiológicas del embarazo e implicaciones farmacológicas: maternas, fetales y neonatales. [en línea]. Vol. 67 N° 4. Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):246-267. [fecha de consulta: 14 de Agosto 2016]. http://obstetriciaeneo.blogspot.mx/2011/08/concepto-el-control-prenatal- cp-se.html http://obstetriciaeneo.blogspot.mx/2011/08/medidas-obstetricas.html Carvajal Jorge A., Ralph T. Constanza “Manual de Obstetricia y Ginecología”. 6ª Edición. 2015. Chile. pp 65-70. Cunningham F. Gary et. al. “Williams Obstetricia”, 23ª Edición, Editorial McGrawHill. pp. 189-211