Casos Evaluación tumores post tratamiento

Presentación del tema: "Casos Evaluación tumores post tratamiento"— Transcripción de la presentación:

1 Casos Evaluación tumores post tratamiento
Nicolás Useche, Sonia Bermúdez Oscar Torres

2 CASO 1 Edad: 41 años Natural: Cavimas, Estado Zulia, Venezuela Residente y Procedente: Bogotá (residente desde Julio de 2014) HC: CE Fecha nacimiento: Ocupación: Contadora pública

3 Paciente de 41 años cefalea retro-ocular clonias periorbitarias y fotopsias.
El presentó una crisis focal durante el sueño motivo por el cual ingresó a Urgencias Edad: 41 años Natural: Cavimas, Estado Zulia, Venezuela Residente y Procedente: Bogotá (residente desde Julio de 2014) HC: CE Fecha nacimiento: Ocupación: Contadora pública

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5 Relación Cho / NAA y Cho / Cr > 2.2

6 Postquirúrgico inmediato
22 enero pop inmediato Postquirúrgico inmediato

7 Los hallazgos son Resección de la lesión bien delimitada prequirúrgicamente Realce periférico de la cavidad Focos de hemorragia e isquemia periféricos Todas las anteriores

8 Los hallazgos son Resección de la lesión bien delimitada prequirúrgicamente Realce periférico de la cavidad Focos de hemorragia e isquemia periféricos Todas las anteriores La extensión de la resección fue del 96% y la patología resultó compatible con un astrocitoma anaplásico *Reporte de patología ( ): astrocitoma anaplásico con expresión positiva de PF AG, p53 y CD34 en el endotelio vascular. En adición se encontró un Ki67 del 30%, la alteración R132H de IDH1 y pérdida de ATRX. Tratamiento: a . IMRT cGy/200 cGy/día (inició y finalizó el ) + TMZ 75 mg/m2/día (inició el ) ? TMZ 5/28 x 1 ciclo ( ? EE); 2 ciclo ( ); 3 ciclo ( ? EE); 4 ciclo ( ); 5 ciclo ( ); 6 ciclo ( ? EE ); 7 ciclo ( ); 8 ciclo ( ); 9 ciclo ( ? EE - aparición de foco de realce de 7 mm); 10 ciclo ( ); 11 ciclo ( ); 12 ciclo ( ).

9 Patología ; astrocitoma anaplásico
Eexpresión positiva de PF AG, p53 y CD34 en el endotelio vascular. Ki67 del 30%, lR132H deleción IDH1 y de ATRX. Tratamiento: MRT cGy/200 cGy/día Temozolamida

10 Control al terminar ciclos de TMZ y Radioterapia
post terminar los ciclos de quimio y radio

11 Su diagnóstico por imágenes
Progresión de enfermedad Respuesta parcial Enfermedad estable Pseudo progresión

12 Su diagnóstico por imágenes
Progresión de enfermedad Respuesta parcial Enfermedad estable Pseudo progresión

13 22 enero 2016 CONTROL 1 MES DESPUES

14 22 enero 2016perfusion negativa y espectro
disminucion de tods los metabolitos

15 HALLAZGOS Nódulo que realza con el medio de contraste progresión
Estabilidad de la enfermedad Pseudorespuesta Pseudoprogresión

16 HALLAZGOS Nódulo que realza con el medio de contraste progresión
Estabilidad de la enfermedad Pseudorespuesta Pseudoprogresión

17 Control en 6 semanas Abril 2016

18 Control 20 semanas después
Agosto 2016 Control 20 semanas después

19 Su diagnóstico Mejoría de lesión nodular que realza
Disminución de zona de alta señal en FLAIR Disminución de volumen de lesión Respuesta parcial Todas las anteriores Seguimiento: " RM Gd cerebral ( ): Cambios postquirúrgicos de craniotomía frontal derecha para resecció n de masa con prolongación de los tiempos de relajación del parénquima cerebral adyacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal superior, frontal medial y el cíngulo derecho y con probable residuo tumoral hacia reborde media l e inferior de la cavidad postquirúrgica (cíngulo y circunvolución frontal superior derecha) que mide 20x22 mm, que no realza con el contraste y que se extiende hacia la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso. Estas alteraciones han disminuido si gnificativamente de tamaño con respecto a resonancia previa de enero de Se observa discreto realce meníngeo en la dura madre alrededor del lecho quirúrgico y se evidencia escaso material de alta intensidad en T1 en el lecho que muestra artefactos de baja señal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos hemáticos hacia reborde medial de la cavidad. Lesión extraaxial occipital parasagital izquierda que realza en intensamente y de forma homogénea con el medio contraste con morfología ovalada que mide 16x17 mm compatible con meningioma dependiente de lados con escaso edema vasogénico perilesional asociado en el lóbulo occipital izquierdo por efecto compresivo o infiltrativo. " Osteodensitometría ósea DEXA ( ): Columna lumbar: Se excluy e los cuerpos vertebrales L3-L4 por diferencia mayor a 1 unidad en el valor de Z. Los valores de densidad mineral ósea obtenidos en los segmentos L1 a L2 muestran un valor de Z -0,4 correspondiente a 1137 g/cm ² de densidad mineral ósea, equivalente al 96 % del valor de referencia ajustado para la edad. Cadera derecha: en total se observa un valor de Z -0.3 correspondiente a 0, 947 g/cm² de densidad mineral ósea, equivalente al 96 % del valor de referencia ajustado para la edad. " RM Gd cerebral ( ): Se realiza estudio comparativo con respecto a resonancias previas de abril de 2015 y enero de Cambios postquirúrgicos de craniotomía frontal derecha para resección de masa con aumento de la señal en secuencias T2/FLAIR del parénquima cerebral ad yacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal superior, frontal medial y el cíngulo derecho que probablemente corresponden a residuo tumoral que mide 42x24 mm, el cual no realza con el contraste y se extiende hacia la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso. Estas alteraciones han permanecido estables de tamaño con respecto a estudio previo de abril de Se observa discreto realce paquimeningeo subyacente al área craneotomía y se evidencia artefactos de baja señal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos de hemosiderina hacia reborde medial de la cavidad. Lesión extraaxial occipital parasagital izquierda que realza en intensamente y de forma homogénea con el medio contraste con morfología ovalada que m ide 19x16 mm compatible con meningioma dependiente de la hoz con edema vasogénico perilesional asociado en el lóbulo occipital izquierdo por efecto compresivo. " RM Gd cerebral ( ): Se identifican nuevamente cambios postquirúrgicos por craniotomía frontal derecha, con realce meníngeo adyacente e imágenes de baja señal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos de hemosiderina. No hay cambios con respecto a estudio previo. Lesión de contornos pobremente definidos, isointensa al parénquima cerebral en secuencias con información T1 y de alta señal en secuencias con información T2 y Flair, que no realzan con el medio de contraste, la cual compromete las circunvoluciones frontal superior, media e inferior derechas, la sustancia blanca periven tricular y el cíngulo. En comparación con estudio previo esta lesión permanece estable. Lesión occipital extraaxial izquierda de aproximadamente 15x17x13 mm, de baja señal en secuencias con información T1 y alta señal en secuencias con información T12 y F LAIR, que realza intensa y homogéneamente tras la administración de medio de contraste, que corresponde a meningioma sin cambios con respecto a estudios previos. Edema vasogénico asociado que se extienden hasta la región periventricular en este lado. " R M Gd cerebral ( ): Cambios postquirúrgicos de craneotomía frontal derecha para resección de masa con aumento de la señal en secuencias T2/FLAIR del parénquima cerebral adyacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal s uperior, frontal medial y el cíngulo derecho con extensión a la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso que probablemente corresponden a residuo tumoral que mide 42 x 24 mm. Con respecto a estudio anterior se observa aparición de foco de realce con contraste de morfología redonda localiza en la circunvolución frontal superior derecha de 7. 6 mm hallazgo que requiere seguimiento estricto para descartar foco de radionecrosis versus recaída tumoral local. Las alteraciones descritas en secuencias T2/FL AIR han permanecido estables en extensión con respecto estudio anterior de octubre del Se observa discreto realce paquimeningeo subyacente al área craneotomía hallazgo que ha permanecido estable con respecto a estudio anterior. Artefactos de baja se ñal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos de hemosiderina hacia reborde medial de la cavidad. Lesión extraaxial occipital parasagital izquierda que realza en intensamente y de forma homogénea con el medio contraste con morfología ovalada qu e mide 19 x 15 mm compatible con meningioma dependiente de la hoz con edema vasogénico perilesional asociado en el lóbulo occipital izquierdo por efecto compresivo, el cual ha permanecido estable sin cambios con respecto estudios anteriores. " Espectros copia/Perfusión ( ): Cambios postquirúrgicos de craneotomía frontal derecha para resección de masa con aumento de la señal en secuencias T2/FLAIR del parénquima cerebral adyacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal superior, frontal media y el cíngulo derecho con extensión a la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso que probablemente corresponden a residuo tumoral que mide 42x24 mm. Persiste en foco de realce con contraste de morfología ovalada de 8 mm loca lizado en la circunvolución frontal superior derecha hallazgo que también ha permanecido estable sin cambios con respecto a estudio anterior. Persiste foco de engrosamiento dural adyacente la cavidad postquirúrgica estable. Persisten alteraciones en la in tensidad de señal de la sustancia blanca periventricular y de los centros semiovales probablemente relacionados con leucoencefalopatía actínica. Persiste lesión extraaxial en la región occipital izquierda con implantación en el aspecto posterior de la hoz del cerebro que mide 29x19 mm compatible con meningioma que ha permanecido estable con edema vasogénico perilesional asociado que compromete la sustancia blanca occipital que también han permanecido estables. En los mapas de volumen sanguíneo cerebral se observa disminución en el volumen sanguíneo cerebral relativo (CBVr) localizados sobre los rebordes de la cavidad postquirúrgica y sobre la lesión nodular que realza con el contraste. En los mapas de volumen sanguíneo cerebral se observa aumento en la pe rmeabilidad sobre los rebordes de la cavidad postquirúrgica y en la lesión que realza con el contraste localizado en la circunvolución frontal superior derecha, hallazgo probablemente relacionado con daño de la barrera hematoencefálica. En los voxeles loc alizados sobre los rebordes de la cavidad postquirúrgica frontal se encuentra muchos artefactos por superposición de estructuras óseas y líquido que limita la valoración de la concentración de metabólitos. En el reborde posterior de la cavidad donde se ob serva nódulo que realza con contraste, se observa disminución generalizada en la concentración de todos los metabólitos. No se observan aumento significativo en los picos de colina. " RM Gd cerebral ( ): en el lóbulo frontal derecho hacia la regió n anterior en la circunvolución superior se observa una zona de prolongación en los tiempos de relajación con algo de realce nodular en la región medial y anterior que se correlaciona con estructuras vasculares prominentes especialmente visibles en la sec uencia de suceptibilidad. También hay cambios en la señal T2 a nivel periventricular frontal bilateral y una imagen extra-axial de base amplia dural (18 mm) que realza intensamente con el contraste y es compatible con un meningioma. " AG ( ): LT 6.200, N76, L17, M4, Hb 14, VCM 88, Plt , Cr 0.72, BUN 10, AST 16, ALT 19, FA 51, BT 0.4, BD 0.06, PT 6.8, albumina 4.0, LDH 146, Na 137, K 4.4, Cl 104, T4L 0.74, cortisol 230, ACTH 21. " AG ( ): LT 4.600, N 3.300, Hb 15.4, Plt , B UN 14, Cr 0.7, glicemia 77, AST 17, ALT 23, FA 53, BT 0.6, PT 7.1, albumina 4.3, LDH 134, cortisol 189 (r, ). Estudios complementarios: " RM de cerebral ( ): Prolongación de los tiempos de relajación que compromete la circunvolución f rontal superior y frontal media derecha asociado a engrosamiento y realce de la dura adyacente, secundario a cambios postquirúrgicos hallazgos sin cambios significativos en comparación con estudio previo. El área nodular de realce identificada en el aspec to medial de la circunvolución frontal superior derecha ha disminuido de tamaño e intensidad en comparación con el estudio previo. Lesión extra-axial occipital izquierda dependiente del tentorio, con mínimo componente infratentorial de aproximadamente 22x 21x16 mm, la cual realza homogéneamente con el medio de contraste asociado a edema vasogénico compatible con meningioma. Sin cambios significativos en comparación con estudio previo. Escasas lesiones puntiformes de alta señal en secuencias con información T2 en la sustancia blanca frontal bilateral sin cambios en comparación con estudio previo. El sistema ventricular es normal en tamaño y morfología para el rango de edad. " AG ( ): LT 7.000, N 4.600, Hb 15.5, Hcto 48, Plt , BUN 11, Cr 0.75, glicemia 95, AST 17, ALT 23, FA 57, BT 0.7, PT 7.6, albumina 4.5, globulinas 3.1, LDH 162, TSH 2.4, T4L 0.81, cortisol S/: " Sensación vertiginosa intercurrente que asocia a parestesias en la mano izquierda. " Ausencia de fatiga residual. " Cefalea de moderada intensidad relacionada a nausea. " Niega diplopía. O/: Peso 67.2 Kg, Talla 157 cm, IK 100%, B100/100, MMS 30/30, FC 66, FR 16, TA 122/66, CyC: mucosa oral húmeda, sin lesiones, orofaringe normal, no adenopatías ni IY, C/P: rui dos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos ni agregados, RsRs: MV simétrico y normal, Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, Ext: no edema, Neurológico: despierto, alerta, orientado globalmente, juicio y raciocinio conservados, lengua je fluente, coherente, nómina y repite frases. No déficit motor o sensitivo aparente. Análisis/Plan: Paciente con astrocitoma anaplásico ATRX+/p53+/IDH1+ que inició tratamiento complementario con la plataforma propuesta por Stupp y colaboradores con ad ecuada tolerancia excepto por toxicidad gastrointestinal, cutánea y fatiga no limitantes. Vino a control después del noveno ciclo de adyuvancia que recibió sin alteraciones y con estabilidad de la enfermedad medible por RANO excepto por la aparición de un nódulo compatible con radionecrosis a nivel medial frontal alto (confirmado por espectroscopia/perfusión). Ajusto las dosis del LEV y cito a control con AG y RM Gd cerebral en Noviembre de Doy recomendaciones generales más signos de alarma.

20 Su diagnóstico Mejoría de lesión nodular que realza
Disminución de zona de alta señal en FLAIR Disminución de volumen de lesión Respuesta parcial Todas las anteriores Seguimiento: " RM Gd cerebral ( ): Cambios postquirúrgicos de craniotomía frontal derecha para resecció n de masa con prolongación de los tiempos de relajación del parénquima cerebral adyacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal superior, frontal medial y el cíngulo derecho y con probable residuo tumoral hacia reborde media l e inferior de la cavidad postquirúrgica (cíngulo y circunvolución frontal superior derecha) que mide 20x22 mm, que no realza con el contraste y que se extiende hacia la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso. Estas alteraciones han disminuido si gnificativamente de tamaño con respecto a resonancia previa de enero de Se observa discreto realce meníngeo en la dura madre alrededor del lecho quirúrgico y se evidencia escaso material de alta intensidad en T1 en el lecho que muestra artefactos de baja señal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos hemáticos hacia reborde medial de la cavidad. Lesión extraaxial occipital parasagital izquierda que realza en intensamente y de forma homogénea con el medio contraste con morfología ovalada que mide 16x17 mm compatible con meningioma dependiente de lados con escaso edema vasogénico perilesional asociado en el lóbulo occipital izquierdo por efecto compresivo o infiltrativo. " Osteodensitometría ósea DEXA ( ): Columna lumbar: Se excluy e los cuerpos vertebrales L3-L4 por diferencia mayor a 1 unidad en el valor de Z. Los valores de densidad mineral ósea obtenidos en los segmentos L1 a L2 muestran un valor de Z -0,4 correspondiente a 1137 g/cm ² de densidad mineral ósea, equivalente al 96 % del valor de referencia ajustado para la edad. Cadera derecha: en total se observa un valor de Z -0.3 correspondiente a 0, 947 g/cm² de densidad mineral ósea, equivalente al 96 % del valor de referencia ajustado para la edad. " RM Gd cerebral ( ): Se realiza estudio comparativo con respecto a resonancias previas de abril de 2015 y enero de Cambios postquirúrgicos de craniotomía frontal derecha para resección de masa con aumento de la señal en secuencias T2/FLAIR del parénquima cerebral ad yacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal superior, frontal medial y el cíngulo derecho que probablemente corresponden a residuo tumoral que mide 42x24 mm, el cual no realza con el contraste y se extiende hacia la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso. Estas alteraciones han permanecido estables de tamaño con respecto a estudio previo de abril de Se observa discreto realce paquimeningeo subyacente al área craneotomía y se evidencia artefactos de baja señal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos de hemosiderina hacia reborde medial de la cavidad. Lesión extraaxial occipital parasagital izquierda que realza en intensamente y de forma homogénea con el medio contraste con morfología ovalada que m ide 19x16 mm compatible con meningioma dependiente de la hoz con edema vasogénico perilesional asociado en el lóbulo occipital izquierdo por efecto compresivo. " RM Gd cerebral ( ): Se identifican nuevamente cambios postquirúrgicos por craniotomía frontal derecha, con realce meníngeo adyacente e imágenes de baja señal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos de hemosiderina. No hay cambios con respecto a estudio previo. Lesión de contornos pobremente definidos, isointensa al parénquima cerebral en secuencias con información T1 y de alta señal en secuencias con información T2 y Flair, que no realzan con el medio de contraste, la cual compromete las circunvoluciones frontal superior, media e inferior derechas, la sustancia blanca periven tricular y el cíngulo. En comparación con estudio previo esta lesión permanece estable. Lesión occipital extraaxial izquierda de aproximadamente 15x17x13 mm, de baja señal en secuencias con información T1 y alta señal en secuencias con información T12 y F LAIR, que realza intensa y homogéneamente tras la administración de medio de contraste, que corresponde a meningioma sin cambios con respecto a estudios previos. Edema vasogénico asociado que se extienden hasta la región periventricular en este lado. " R M Gd cerebral ( ): Cambios postquirúrgicos de craneotomía frontal derecha para resección de masa con aumento de la señal en secuencias T2/FLAIR del parénquima cerebral adyacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal s uperior, frontal medial y el cíngulo derecho con extensión a la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso que probablemente corresponden a residuo tumoral que mide 42 x 24 mm. Con respecto a estudio anterior se observa aparición de foco de realce con contraste de morfología redonda localiza en la circunvolución frontal superior derecha de 7. 6 mm hallazgo que requiere seguimiento estricto para descartar foco de radionecrosis versus recaída tumoral local. Las alteraciones descritas en secuencias T2/FL AIR han permanecido estables en extensión con respecto estudio anterior de octubre del Se observa discreto realce paquimeningeo subyacente al área craneotomía hallazgo que ha permanecido estable con respecto a estudio anterior. Artefactos de baja se ñal en secuencia de susceptibilidad magnética por restos de hemosiderina hacia reborde medial de la cavidad. Lesión extraaxial occipital parasagital izquierda que realza en intensamente y de forma homogénea con el medio contraste con morfología ovalada qu e mide 19 x 15 mm compatible con meningioma dependiente de la hoz con edema vasogénico perilesional asociado en el lóbulo occipital izquierdo por efecto compresivo, el cual ha permanecido estable sin cambios con respecto estudios anteriores. " Espectros copia/Perfusión ( ): Cambios postquirúrgicos de craneotomía frontal derecha para resección de masa con aumento de la señal en secuencias T2/FLAIR del parénquima cerebral adyacente a la cavidad postquirúrgica que compromete la circunvolución frontal superior, frontal media y el cíngulo derecho con extensión a la mitad derecha de la rodilla del cuerpo calloso que probablemente corresponden a residuo tumoral que mide 42x24 mm. Persiste en foco de realce con contraste de morfología ovalada de 8 mm loca lizado en la circunvolución frontal superior derecha hallazgo que también ha permanecido estable sin cambios con respecto a estudio anterior. Persiste foco de engrosamiento dural adyacente la cavidad postquirúrgica estable. Persisten alteraciones en la in tensidad de señal de la sustancia blanca periventricular y de los centros semiovales probablemente relacionados con leucoencefalopatía actínica. Persiste lesión extraaxial en la región occipital izquierda con implantación en el aspecto posterior de la hoz del cerebro que mide 29x19 mm compatible con meningioma que ha permanecido estable con edema vasogénico perilesional asociado que compromete la sustancia blanca occipital que también han permanecido estables. En los mapas de volumen sanguíneo cerebral se observa disminución en el volumen sanguíneo cerebral relativo (CBVr) localizados sobre los rebordes de la cavidad postquirúrgica y sobre la lesión nodular que realza con el contraste. En los mapas de volumen sanguíneo cerebral se observa aumento en la pe rmeabilidad sobre los rebordes de la cavidad postquirúrgica y en la lesión que realza con el contraste localizado en la circunvolución frontal superior derecha, hallazgo probablemente relacionado con daño de la barrera hematoencefálica. En los voxeles loc alizados sobre los rebordes de la cavidad postquirúrgica frontal se encuentra muchos artefactos por superposición de estructuras óseas y líquido que limita la valoración de la concentración de metabólitos. En el reborde posterior de la cavidad donde se ob serva nódulo que realza con contraste, se observa disminución generalizada en la concentración de todos los metabólitos. No se observan aumento significativo en los picos de colina. " RM Gd cerebral ( ): en el lóbulo frontal derecho hacia la regió n anterior en la circunvolución superior se observa una zona de prolongación en los tiempos de relajación con algo de realce nodular en la región medial y anterior que se correlaciona con estructuras vasculares prominentes especialmente visibles en la sec uencia de suceptibilidad. También hay cambios en la señal T2 a nivel periventricular frontal bilateral y una imagen extra-axial de base amplia dural (18 mm) que realza intensamente con el contraste y es compatible con un meningioma. " AG ( ): LT 6.200, N76, L17, M4, Hb 14, VCM 88, Plt , Cr 0.72, BUN 10, AST 16, ALT 19, FA 51, BT 0.4, BD 0.06, PT 6.8, albumina 4.0, LDH 146, Na 137, K 4.4, Cl 104, T4L 0.74, cortisol 230, ACTH 21. " AG ( ): LT 4.600, N 3.300, Hb 15.4, Plt , B UN 14, Cr 0.7, glicemia 77, AST 17, ALT 23, FA 53, BT 0.6, PT 7.1, albumina 4.3, LDH 134, cortisol 189 (r, ). Estudios complementarios: " RM de cerebral ( ): Prolongación de los tiempos de relajación que compromete la circunvolución f rontal superior y frontal media derecha asociado a engrosamiento y realce de la dura adyacente, secundario a cambios postquirúrgicos hallazgos sin cambios significativos en comparación con estudio previo. El área nodular de realce identificada en el aspec to medial de la circunvolución frontal superior derecha ha disminuido de tamaño e intensidad en comparación con el estudio previo. Lesión extra-axial occipital izquierda dependiente del tentorio, con mínimo componente infratentorial de aproximadamente 22x 21x16 mm, la cual realza homogéneamente con el medio de contraste asociado a edema vasogénico compatible con meningioma. Sin cambios significativos en comparación con estudio previo. Escasas lesiones puntiformes de alta señal en secuencias con información T2 en la sustancia blanca frontal bilateral sin cambios en comparación con estudio previo. El sistema ventricular es normal en tamaño y morfología para el rango de edad. " AG ( ): LT 7.000, N 4.600, Hb 15.5, Hcto 48, Plt , BUN 11, Cr 0.75, glicemia 95, AST 17, ALT 23, FA 57, BT 0.7, PT 7.6, albumina 4.5, globulinas 3.1, LDH 162, TSH 2.4, T4L 0.81, cortisol S/: " Sensación vertiginosa intercurrente que asocia a parestesias en la mano izquierda. " Ausencia de fatiga residual. " Cefalea de moderada intensidad relacionada a nausea. " Niega diplopía. O/: Peso 67.2 Kg, Talla 157 cm, IK 100%, B100/100, MMS 30/30, FC 66, FR 16, TA 122/66, CyC: mucosa oral húmeda, sin lesiones, orofaringe normal, no adenopatías ni IY, C/P: rui dos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos ni agregados, RsRs: MV simétrico y normal, Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, Ext: no edema, Neurológico: despierto, alerta, orientado globalmente, juicio y raciocinio conservados, lengua je fluente, coherente, nómina y repite frases. No déficit motor o sensitivo aparente. Análisis/Plan: Paciente con astrocitoma anaplásico ATRX+/p53+/IDH1+ que inició tratamiento complementario con la plataforma propuesta por Stupp y colaboradores con ad ecuada tolerancia excepto por toxicidad gastrointestinal, cutánea y fatiga no limitantes. Vino a control después del noveno ciclo de adyuvancia que recibió sin alteraciones y con estabilidad de la enfermedad medible por RANO excepto por la aparición de un nódulo compatible con radionecrosis a nivel medial frontal alto (confirmado por espectroscopia/perfusión). Ajusto las dosis del LEV y cito a control con AG y RM Gd cerebral en Noviembre de Doy recomendaciones generales más signos de alarma.

21 Caso 2

22 Hemiparesia izquierda
Episodio convulsivo Hemiparesia izquierda Información clínica:  Antecedente de oligoastrocitoma. Episodio convulsivo. Hemiparesia izquierda. 3 agosto :52:00 a.m. LUIS EDUARDO CRUZ GOMEZ 7 octubre 2016 Los hallazgos están en relación como primera posibilidad con cambios de leucoencefalopatía por tratamiento con áreas de radionecrosis que comprometen predominantemente la sustancia blanca periventricular frontal derecha, con extensión al cuerpo calloso, con importante edema vasogénico frontoparietal derecho. Estos hallazgos han aumentado comparativamente con el control anterior. Abril de 2015

23 a b c d ¿Cual de las imágenes usará para medir la lesión de acuerdo a criterios Mc Donald RANO e f g Abril de 2015

24 ¿Cual de las imágenes usará para medir la lesión de acuerdo a criterios McDonald RANO?
B C D E F

25 ¿Cual de las imágenes usará para medir la lesión de acuerdo a criterios McDonald RANO?
b A B C D E F la suma del producto de los diámetros máximos

26 Primer control post tratamiento quirúrgico
Resección completa Resección > 90% Resección 70% Resección 50%

27 Primer control post tratamiento quirúrgico
Resección completa Resección > 90% Resección 70% Resección 50%

28 Control post tratamiento Radioterapia y quimioterapia

29

30 Hallazgos Aumento de tamaño de la lesión en FLAIR T2
Aumento del edema en el hemisferio cerebral derecho Zonas de sangrado visibles en secuencia de susceptibilidad magnética Todas las anteriores

31 Hallazgos Aumento de tamaño de la lesión en FLAIR T2
Aumento del edema en el hemisferio Cerebral derecho Zonas de Sangrado visibles en secuencia de susceptibilidad magnética Todas las anteriores

32

33 Hallazgos Zonas de restricción a la difusión. Bajos valores ADC
Realce con el medio de contraste sin aumento en el tamaño de acuerdo a producto de diámetros máximos o aparición de lesión nueva fuera del campo de radiación Sangrado intraventricular Todas las anteriores

34 Hallazgos Zonas de Restricción a la difusión bajos valores ADC
Realce con el medio de contraste sin aumento en el tamaño de acuerdo a producto de diámetros máximos Sangrado intraventricular Todas las anteriores

35

36 El hallazgo de la espectroscopia es
Aumento del pico de hidrógeno Aumento de pico de colina Aumento de pico de lactato Aumento de pico de N acetil aspartato

37 El hallazgo de la espectroscopia es
Aumento del pico de hidrógeno Aumento de pico de colina Aumento de pico de lactato Aumento de pico de N acetil aspartato

38 Perfusión por RM Permeabilidad capilar Susceptibilidad magnética

39 Los hallazgos muestran
Aumento en perfusión T1 No hay zonas de perfusión anormal en Perfusión de susceptibilidad – T2 No concordancia entre las dos secuencias Todas las anteriores

40 Los hallazgos muestran
Aumento en perfusión T1 No hay zonas de perfusión anormal en Perfusión de susceptibilidad – T2 No concordancia entre las dos secuencias Todas las anteriores

41

42 Su diagnóstico es Progresión de la enfermedad Radionecrosis
Pseudorespuesta Nuevo tumor radioinducido

43 Su diagnóstico es Progresión de la enfermedad Radionecrosis
Pseudorespuesta Nuevo tumor radioinducido

44

45 Hallazgos Lesión expansiva frontal sólida
Realce periférico con el medio de contraste Aumento de señal en FLAIR que se extiende a la rodilla del cuerpo calloso Todas las anteriores

46 Hallazgos Lesión expansiva frontal sólida
Realce periférico con el medio de contraste Aumento de señal en FLAIR que se extiende a la rdilla del cuerpo calloso Todas las anteriores

47 Caso 3

48 astrocitoma anaplásico frontal izquierdo

49 Control post quirúrgico y complementario radioterapia y temozolamida
Cambios posquirúrgicos en el lóbulo frontal izquierdo con area de encefalomalacia en la sustancia blanca adyacente sin cambios en comparación con estudio previo. Persiste realce periférico de la cavidad quirúrgica y zona de realce nodular , esta ultima ha disminuido de intensidad y tamaño en comparación con estudio previo. De acuerdo con los criterios RANO se considera enfermedad estable.   REVELO GUERRERO DELIA JUDITHIDENTIFICACIÓN:CC EDAD:53AÑOS +C + c

50 Su diagnóstico es Respuesta completa Respuesta parcial
Estabilidad de la enfermedad Progresión de la enfermedad

51 Su diagnóstico es Respuesta completa Respuesta parcial
Estabilidad de la enfermedad Progresión de la enfermedad

52 Caso 4

53 Cefalea y convulsiones
Mujer de 68 años Cefalea y convulsiones Axial eco de espín con informacion T1 Axial FLAIR con informacion T2

54 Neoplasia glial de alto grado
Lesión de apariencia neoplásica, probablemente glial de alto grado, de localización temporal circunvoluciones media e inferior hacia la región posterior en el lado derecho. · Leucoencefalopatía supratentorial probablemente microangiopática o por hipertensión. · Encefalomalacia postquirúrgica del hemisferio cerebeloso izquierdo. Esta imagen corresponde a la visualizada en tomografía computarizada del mismo día y no era visible en Resonancia Magnética con medio de contrate del año 2011  

55 Control post operatorio
Post quirúrgico inmediato con infarto

56 ¿Cuánto cree que es el porcentaje de resección?
Resección completa de la lesión 30% 70% Mayor a 90%

57 ¿Cuánto cree que es el porcentaje de resección?
Resección completa de la lesión 30% 70% Mayor a 90%

58 Post operatorio inmediato
Secuencias con información T1 simples Secuencias de difusión Mapa de ADC

59 Su diagnóstico es Resección mayor del 90% Sangrado posquirúrgico
Infarto posquirúrgico Todas las anteriores

60 Su diagnóstico es Resección mayor del 90% Sangrado posquirúrgico
Infarto posquirúrgico Todas las anteriores

61 Post operatorio inmediato
Sangrado posquirúrgico Infarto posquirúrgico

62 MELFI DIAZ DE HERRERA CC EDAD:68 AÑOS Postoperatorio resección glioma temporal. Antecedente de cirugía en fosa posterior para aislamiento de asa vascular  con cambios glióticos, sin que se pueda descartar componente tumoral residual de bajo grado, que han permanecido estables con respecto a estudio anterior. Considerar enfermedad estable según criterios RANO. esolución del hematoma en la cavidad postquirúrgica y desaparición del foco de restricción a la difusión visualizada en estudio postquirúrgico temprano el reborde superior de la cavidad confirmando la presencia de pequeño infarto o necrosis postquirúrgica con cambios glióticos residuales en dicha localizacif3n.

63 MELFI DIAZ DE HERRERA CC EDAD:68 AÑOS Postoperatorio resección glioma temporal. Antecedente de cirugía en fosa posterior para aislamiento de asa vascular  con cambios glióticos, sin que se pueda descartar componente tumoral residual de bajo grado, que han permanecido estables con respecto a estudio anterior. Considerar enfermedad estable según criterios RANO. esolución del hematoma en la cavidad postquirúrgica y desaparición del foco de restricción a la difusión visualizada en estudio postquirúrgico temprano el reborde superior de la cavidad confirmando la presencia de pequeño infarto o necrosis postquirúrgica con cambios glióticos residuales en dicha localizacif3n.

64 En su informe describe Reabsorción de hematoma pos quirúrgico
Cavidad de resección con realce de sus paredes Disminución en el tamaño por el producto de los diámetros máximos Todas las anteriores

65 En su informe describe Reabsorción de hematoma post quirúrgico
Cavidad de resección con realce de sus paredes Disminución en el tamaño por el producto de los diámetros máximos Todas las anteriores

66 Muchas Gracias

67 Astrocitoma gemistiocítico OMS II 2012 y 2013
Ver WHO classification and prognosis

68 Astrocitoma gemistiocítico OMS II 2013 y 2014
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69 Astrocitoma gemistiocítico OMS II 2014 / 2 meses
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70 Astrocitoma gemistiocítico OMS II 2012 a 2014
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