Coordinador: José Unñez del Prado Alcoreza

Presentación del tema: "Coordinador: José Unñez del Prado Alcoreza"— Transcripción de la presentación:

1 Coordinador: José Unñez del Prado Alcoreza
Ictericia Neonatal Miriana Durán Parra Coordinador: José Unñez del Prado Alcoreza Dra. Monica Tinajero

2 Definición Coloración amarillenta de la piel y mucosas de los recién nacidos como resultado de la acumulación de bilirrubina y piel y membranas mucosas. La progresión va de lo cefalico a lo caudal. Ictericia rojiza nos hace pensar en aumento de bili indirecta  bebe aletargado con anorexia Ictericia verdoza nos hace pensar en aumento de bili directa por obstruccion

3 Epidemiología 60-80% de prematuros desarrollan ictericia en la primera semana de vida, 10% de los recién nacidos que están lactando permanecen ictéricos hasta el mes de edad.

4 Metabolismo de bilirrubina
La bilirrubina es un producto de degradacion de los eritrocitos. Se produce bilirrubina indirecta o no conjugada la cual se une a albumina para ser transportada. Se metaboliza en el higado para producir bili directa o conjugada y de ahí va a intestino para ser excretada con las heces o ser reabsorbida. Los eritrocitos de los recien nacidos tienen una vida media menor que la de los adultos por lo tanto su concentracion de glob rojos en sangre es mayor por lo tanto los niveles de bilirrubina son mayores de igual manera. Figure 20-16  Neonatal bile pigment metabolism.(Adapted from Maisels MJ: Jaundice. In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG [eds]: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p 765, with permission.)

5 Ictericia fisiológica
Se presenta durante la primera semana de recién nacidos sin causa aparente. BT normal 1-2mg/dl BT >5-7mg/dl ya es evidente La relación entre la lactancia y la ictericia fisiologica no se conoce bien. Hay varias teorias donde se piensa que podria haber factores no identificados en la leche, una lactancia inadecuada haga un consumo reducido lo que lleve a una accion lenta del intestino que aumente la circulacion enterohepatica de bilirrubina. Disminución de remoción de Bili por insuficiencia enzimatica transitoria hepatica.

6 Etiología SUSTRATO METABOLISMO HEPATICO CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
SUSTRATO: Vida media mas corta (90 días) MET HEP: captación deficiente por < concentracion de albumina y < afinidad a bili, inhibición competitiva receptores hepaticos Bb: acidos grasos, AAS, conjugación defectuosa por < concentracion de glutation transferasa y < nivel de UDPGT CIRC ENTEROHEP: > cantidad de monoGlucuronidos facilmente desconjugados, ausencia de bacterias por lo que hay menor conversión a urobilinoides

7 Ictericia prolongada Duración mayor de 14 días, mas común en recién nacidos a termino que estén lactando.

8 Etiología Hemólisis Sepsis Hematomas Enfermedades metabólicas
Deficiencias enzimáticas Obstrucción o malformaciones congénitas Hemo: incompatibilidad ABO, Rh Hematomas: se reabsorben y hay sobrecarga de glob rojos Enf met: hipotiroidismo hay retardo en la maduración enzimatica Deficiencias: def G6PD Obstruccion: atresia biliar, obst intestinal ( aumento de ciruclación enterohep)

9 Alto Riesgo Bt mg/dl Horas de vida >8mg/dl 24 horas >13mg/dl
72 horas en adelante Bhutani el al, Pediatr Clin N Am, 2004

10 Criterios Evidente en las primeras 24h de vida Persistente:
> 1 semana en RN a término > 2 semanas en RN prematuros Aumento de BT >0.5mg/dl/h o >5mg/dl/día BD >2mg/dl o >20% de BT BT >p95 para la edad FR de hiperbili

11 Bhutani et al, Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin
For subsequent significant hyperbilirubineamia in healthy term and near-term Newborns. Pediatrics 103:6, 1999, American Academy of Pediatrics.

12 Hiperbilirrubinemia indirecta
Precoz (24 horas) Incompatibilidad de grupo Microesferocitosis familiar congénita Normal (2-7 día) Fisiológica Tardía (> 1era semana) Hipoalimentación Lactancia Materna Precoz: micro: anemia hem mas comun por defecto en memb del glob rojo, presenta anemia, ictericia, esplenomegalia, se ven retis o esferocitosis en frotis. Normal: las 2 mas comunes (fisio, incom), otras ya mencionadas: reabsorción de hematomas, sepsis, obst intestinal, *poliglobulia ( Hto >65% hipoxia crónica intrauterina donde aumenta eritropoyetina fetal, transf placento-fetal, hipotir, etc; Cuadro clinico  la > son asin, rubicundez, taquipnea, cianosis, temblor, letargia, irritabilidad *enf metabolicas : Gilbert: enf AD, hiperbili leve por disminucion de actividad de UDGPT Criggler Najjar: ictericia no hemolitica familiar con hiperbili sev sec a ausencia de UDPGT 1 fototerapia d x vida! 2 leve: fenobarbital Sx Lucey Driscol: hiperbili alta, riesgo daño neurol, alt glucoronizacion por sust presentes en suero materno y RN

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14 Incompatibilidad ABO, Rh
IgG1 anti GR fetales  genera hemolisis e hiperbili Clinica: ictericia precoz segun el grado de hemolisis, anemia, hepatoesplenomeg, hemorragias Labs: hb baja, retis >6%, hipoglicemia, Coombs directo +

15 Tratamiento Incompatibilidad ABO Incompatibilidad Rh FOTOTERAPIA
< 24 horas BI > 14mg/dl a 48h BI >15mg/dl a 72h EXSANGUINEO TRANSFUSION *Precoz: Hb cordon <12g/dl, BTc >5mg/dl, BT >0.5mg/dl/h *Tardía: BT >20mg/dl o BT >1mg/dl/h *BT >20MG/DL FOTOTERPIA POSTERIOR A ET BD <4MG/DL y Hb >14g/dl INMUNOGLOBULINAS FOTOTERAPIA: se pone al bebe debajo de un foco que emite luz en espectro azul, la energia de la luz de determinada longitud de onda convierte la bilirrubina en una forma mas facil de excretar por orina.

16 Hiperbilirrubinemia Directa
Sx ictérico colestásico BD >2mg/dl o >20% de BT Coluria e hipo o acolia 40% atresia biliar 40% hepatitis neonatal 10% quiste de colédoco 5% déficit α1 antitripsina Sx ict coles: urgencia, su pronostico depende de tx precoz

17 Atresia Biliar DX TGP >300U/L Sonda duodenal CPRE TX
Resecar vía biliar atrésica, Kasai Sonda: en 2da porcion de duodeno se recolecta liq por 24h y si es verde se descarta TX anastomosis biliodigestiva (hepatoporto enterostomia de Kasai)

18 Hepatitis Neonatal DX TPG Sondeo duodenal Cintigrama biliar +
Biopsia hepática

19 Encefalopatía y Kernicterus
Agudo: letargia, irritabilidad, anormalidad en tono y postura, apnea y convulsiones Primera fase (3d) Segunda (6d) Tercera (1s) Crónico: ataxia cerebelosa, pérdida de la audición, alteraciones visuales, déficit intelectual. Bili no conjugada cruza la barrera hematoencefalica, es toxica en tejido neural (cerebro y columna vertebral) AGUDO: “encefalopatia bilirrubinemica aguda” estupor, hipotonia, succion debil Fiebre, hipotonia musc extensores Hipo/atonia, moro alt, flexion incompl de extrem, succion debil , fiebre, conv, rigidez musc, paralisis de mirada, resp irregular CRONICO: mov ex: distonia y atetosi, dificultad para deglutir y mastricar, disartira Neuropatia aud aislada por alt sensorioneural o por daño coclear, OJOS DE MUÑECA limitacion de la mirada hacia arriba, Depositos de bili en g. Basales, globo palido, sust gris, nucleo cerebeloso, ocasionando tinte amarillento en cerebro  Kernicterus! O encefalopatia bilirrubinemica cronica Tambien puede haber necroisis tubular renal, mucosa intestinal y celulas pancreaticas por deposito intracelualar de cristales Bb Ictericia neonatal es comun sin embargo kernicterus es muy raro. La correlacion de niveles de bili circulante y presencia de encefalopatia es pobre, hay una gran variabilidad de suceptibilidad Muy importante: el kernicterus no solo se debe relacionar en nivel de bt en sangre, se deben considerar otros factores de riesgo: prematurez (tambien peso al nacer <1.5kg), coexistencia c/otra enf como sepsis, asfixia neontal, hipotermia y acidosis.

20 Evaluación Regla de Kramer Zona 1 <5mg/dl Zona 2 5-8mg/dl Zona mg/dl Zona mg/dl Zona 5 >17mg/dl

21 Factores de riesgo: prematurez (tambien peso al nacer <1
Factores de riesgo: prematurez (tambien peso al nacer <1.5kg), coexistencia c/otra enf como sepsis, asfixia neontal, hipotermia y acidosis. Kaplan et al, Israel Guidelines for the Management of Neonatal Hyperbilirubinemia and Prevention of KernicterusM. J Perinatol. 2008;28(6): , 2008

22 Manejo en RN a término EDAD (horas) Considerar FT FT ET si falla FT
ET y FT intensiva <24 - 25-48 >12 >15 >20 >25 49-72 >18 >30 >72 >17

23 Manejo en RN prematuros
FOTOTERAPIA Edad <1.5kg 1.5-2kg >2kg <24h >4 >5 24-48h >7 >8 49-72h >9 >12 >72h >10 >14 ESANGUÍNEO TRANSFUSIÓN Edad <1.5kg 1.5-2kg >2kg <24h >10-15 >15 >16-18 24-48h 49-72h >16 >17-19 >72h >17 >18-20

24 Fototerapia La luz convierte la bilirrubina en isómeros más solubles que se eliminan rapidamente por el higado sin la necesidad de conjugarse con un ácido. La bilirrubina no conjugada (bilirrubina 9 alfa ZZ) absorbe la luz en una escala de 450 a 460nm y se convierte en productos polarizados hidrosolubles COMPLICACIONES: tinción, diarrea, intolerancia a la lactosa, hemolisis, deshidratación, erupciones cutñaneas Isomero=formas de la molecula 2. Mecanismo de foto isomerización de la mólecula de bilirrubina, siendo estos de facil excrecion por la bilis (bili 9 alfa EE, su anillo pirrolico A rota 180º en sentido contrario a las agujas del reloj, liberando gran cantitdad de puentes de hidrogeniones. COMPLI Tincion por induccion de sintesis de melanina y/o dispersion por luz ultravioleta, diarrea por secrecion intestinal inducida por bili, int a lact por lesion mucosa del epitelio velloso, deshi por aumento de perdidas insensibles de agua por la E fotonica absorbida, erup cutaneas por lesion fotosensibilizada de mastocitos cutaneos con liberacion de histamina

25 Mecanismo de acción Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.   Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).  No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia. Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

26 Exsanguino Transfusión
A través de vena umbilical con dosis de recambio 160cc/kg de peso 160cc es el doble de la volemia OBJETIVOS: retirar hematies sensibilizados que van a ser destruidos, corregir anemia si la hay, eliminar anticuerpos circulantes, aportar alb no saturada La sangre debe ser calentada lentamente por q si no habra hemolisis (baño maría <35ºC) se pone cateter de mas de 2 llaves y se conecta un brazo con frasco del donante y el otro a un recipiente que recoje sangre a desechar. Se sacan 10ml se ponen 10, en bbs grandes puede ser hasta 20ml Aplicar 1g/kg de albumin (sin sodio) antes de la exanguinostransfusión incrementa la eliminación de bilirrubina Se aplicat gluconato de Ca durante

27 Tratamiento Farmacológico
FENOBARBITAL Dosis de 5 a 8mg/kg/día Inductor enzimatico que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de bilirrubina. MESOPORFIRINA Inhibe catabolismo del hemo  disminuye producción de bilirrubina COLESTIRAMINA Capta bilirrubina en la luz intestinal por lo que reducen su absorción enteral y disminuye sus niveles séricos. Induce enzimas microsomales e incrementa conjugación y excreción de bilirrubina. Efecto tardío de 3 a 7 días Efecto secundario: letargia, lenta alimenatcion Aumenta flujo biliar canalicular en tonces es util en “sx de bilis espesa” Fenobarbital: RN con deficit GSPD puede tambien en Sx Crigler Najjar tipo II… Adm a la madre durante el emb en ultimo trim se asocio con disminucion de niveles sericos de bili en el RN y el riesgo de Kernicterus

28 Vigintiphopia “It is useless to perform an exchange transfusion on ful- term infats with intensive jaundice without isoimmunization because this infants are neither in danger, nor ill; they are only icteric” Viginti latin word for twenty, vingitiphobia is fear of twenty. Conclusion: if the full term infant has no evidence of increased hemolysis of red blood cells as the cause of his jaundice, we have no figure for a critical level and would watch him closely and use phototherapy only.

29 Bibliografía Kliegman, Jaudice and Hyperbilirubinemia in the Newborn, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007 Pathogenesis and Etiology of Unconjugated Hyperbilirubinemia in the Newborn. Ashima Madan, David Stevenson Management of Hyperbilirubinemia, Official Journal of the American Academy of Pediatrics Jon F. Watchko and Frank A. Oski, Vigintiphopia, Pediatrics 1983; 71; Mreihil K, Early isomerization of bilirubin in phototherapy of neonatal jaundice, Pediatr Res - 01-JUN-2010; 67(6): 656-9