ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE HIGADO Y VIA BILIAR

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1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE HIGADO Y VIA BILIAR
Dr. Marcos A Velasco Pérez

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3 Generalidades Órgano toraco-abdominal (5to EIC)
Liso y consistencia firme Coloración rojiza Peso: 1500 g (2% Peso corporal) Dos lóbulos (derecho e izquierdo) Dos lóbulos accesorios (Caudado y Cuadrado) Intestino anterior

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5 CARA SUPERIOR O DIAFRAGMATICA
En contacto con el diafragma Adherido por el Lig. Falciforme que divide los 2/3 derechos y el 1/3 izquierdo

6 CARA INFERIOR Tres surcos: 1. Porta hepatis (Pedículo) 2. Fossa Vesica Felleae (Lecho vesicular) 3. Fossa Ligamentum Teretis que contiene el vestigio de la v. umbilical (lig. Redondo) Y el vestigio del canal de Arantius (lig. De Arantius)

7 CARA POSTERIOR Sobre la vena cava inferior Columna Vertebral

8 Fijaciones del Hígado Venas Suprahepáticas (principal)
Lig. Freno-hepático Ligamentos peritoneales: 1. Falciforme ó suspensorio 2. Triangulares (extensiones laterales del lig. Coronario) 3. Coronarios 4. Omento menor

9 Órgano Portal Dos circulaciones venosas (vv. suprahepáticas y v. porta) Aporte arterial (20%) Basada en la Unidad Funcional Hepática ó Acino hepático descrito por Rappaport.

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11 Acino Hepático Su centro constituye un espacio porta y su
periferia una vena centrolobulillar • Cada EP contiene una rama de a. hepática, v. porta y un canal biliar. • Hepatocitos se disponen formando sinusoides

12 Acino Hepático Los sinusoides convergen en la VCL, formando lóbulillos
Las VCL se unen formando las venas suprahepáticas

13 Venas Suprahepáticas Derecha, media e izquierda

14 VS derecha Drena los sectores anterior y posterior del lóbulo derecho
Pueden existir varias con un tronco común 20% casos existe una vena hepática derecha inferior que drena la porción inferior del lóbulo derecho

15 VS Izquierda Drena los sectores paramediano y lateral del lóbulo izquierdo • Se adhiere posteriormente al lig. De Arantius • Se une al tronco de la V.S Media para formar un tronco común (80%) • Este tronco puede recibir una vena diagfragmática inferior izq.

16 VS Media Formada por la unión de 2 ramas der. e izq. en la parte media del hígado • Camina dentro de la cisura principal del hígado • El lóbulo de Spiegel tiene sus propias ramas que drenan directamente a la VCI y explican la hipertrofia del mismo en el Sd. Budd-Chiari (trombosis de vv. suprahepáticas)

17 Segmentación Hepática
Couinaud, en segmentos Lóbulo izq: 3 y 2 Lóbulo der: 8,7,6,5 y 4 Lóbulo de Spiegel: segmento 1

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20 Vena Porta Se divide en 2 en el hilio:
Derecha: corta y sigue el trayecto del tronco portal (favorece las metástasis) Izquierda: larga y continúa trayecto en ángulo recto hasta el receso de Rex. Recibe colaterales de la gástrica izq, pancreatoduodenal sup. der., pilórica y algunas císticas Raras las variaciones

21 Disposición arterial HABITUAL
76% de los casos: 1. Ausencia (atrofia) de las aa. hepáticas derecha e izquierda 2. Arteria hepática común que después del surgimiento de la gastroduodenal se llama hepática media 3. Se divide en 2 ramas (derecha e izquierda) 4. Dona 2 colaterales: a. pilórica y a. cística

22 Disposición arterial NO HABITUAL
En estos casos la a. hepática media no vasculariza todo el órgano: - 8% por una a. hepática izq. - 11% por una a. hepática derecha - 3% por tres arterias - 2% por a. hepática derecha e izquierda - 9% sólo por la a. hepática derecha

23 20% del gasto cardiaco ¾ partes de la porta Presion portal normal 9mmHg Hepatocitos responsables de procesos

24 Balance energético y nitrogenado
Función metabólica Balance energético y nitrogenado Captación y liberación de glucosa Producción de cuerpos cetónicos Producción de urea Captación y liberación de AA Procesamiento de lípidos Síntesis y degradación de proteínas Formación y excresión de bilis

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VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS: Se conforman por canalículos, que se forman de la unión de los hepatocitos Formando los conductos perilobares o de Hering. Conductos biliares que transcurren en el espacios portales hasta formar los conductos hepáticos

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VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS Formada por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, conducto hepático común, vesícula biliar, cístico y colédoco

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CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO, IZQUIERDO y COMUN Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común. La unión se encuentra de 0.25 a 2.5 cm de la superficie del hígado. El conducto izquierdo es más largo (en promedio 1.7 cm) que el derecho (0.9 cm, en promedio). Las medidas del conducto hepático común son muy variables. Se dice que aquél no existe si el conducto cístico penetra en la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. En la mayoría de las personas, el conducto tiene entre 1.5 y 3.5 cm de largo.

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Tres tipos de unión cistohepática: angular, paralela y espiral.

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CONDUCTOS HEPATICOS ANOMALOS Un conducto hepático aberrante es un conducto segmentario normal que se une a las vías biliares justo afuera del hígado en lugar de hacerlo inmediatamente dentro del mismo; drena una porción normal del hígado. Este conducto que pasa a través del triángulo hepatocístico, es importante porque puede seccionarse de manera inadvertida con el escape subsecuente de bilis.

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En 35% de las personas aproximadamente se encuentran conductos biliares subvesiculares, que son conductos pequeños ciegos Los conductos hepatocísticos drenan bilis del hígado directamente al cuerpo de la vesícula biliar o al conducto cístico. En ocasiones, los conductos hepáticos derecho, izquierdo, o incluso ambos, penetran en la vesícula biliar.

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CONDUCTO CISTICO El conducto cístico tiene alrededor de 3 mm de diámetro y unos 2 a 4 cm de largo. Conducto corto, es posible que penetren de manera inadvertida en el colédoco. Muy rara vez no existe conducto cístico y la vesícula biliar se abre directamente en el colédoco. En este caso, es posible que el colédoco se confunda con un conducto cístico.

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El cístico en su interior presenta una serie de válvulas semilunares, llamadas válvulas en espiral o de Heister

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VESICULA BILIAR La vesícula biliar está situada en la unión del lóbulo derecho y el segmento interno del lóbulo izquierdo en la superficie visceral del hígado. La superficie hepática está unida al hígado por el tejido conjuntivo de la cápsula hepática. Tanto la superficie no hepática como el fondo están recubiertos por completo con peritoneo.

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45 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
FONDO: parte mas abultada y forma la cúpula, se localiza a nivel de la punta de la novena costilla

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CUERPO: porción más larga, alargada y cilíndrica

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CUELLO Tiene forma de S y está situado en el borde libre del ligamento hepato duodenal (epiplón menor). Donde se une con el cuerpo sufre una dilatación hacia la cara visceral (bolsa de Hartman)

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Una deformación en 2 a 6% de las personas es el gorro frigio. La bolsa de Hartmann, prob. es una variación normal en lugar de una deformación verdadera.

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COLEDOCO La longitud del colédoco varía de 5 a 15 cm El colédoco puede dividirse de manera arbitraria en cuatro porciones 1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm 2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5 cm 3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm 4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm

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51 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
La porción supraduodenal está situada entre las dos hojas del ligamento hepatoduodenal, enfrente del hiato de Winslow, a la derecha de la arteria hepática y adelante de la vena porta. La porción retroduodenal se encuentra entre el borde superior de la primera parte del duodeno y el margen superior de la cabeza del páncreas. El colédoco puede estar recubierto en parte por una lengua de páncreas

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53 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
El colédoco puede estar recubierto en parte por una lengua de páncreas (44%), completamente dentro de la sustancia pancreática (30%), descubierto en la superficie pancreática (16.5%) o recubierto por completo por dos lenguas de páncreas (9%)

54 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
La cuarta porción, o intramural pasa en sentido oblicuo a través de la pared duodenal junto con el conducto pancreático principal. Dentro de la pared, la longitud es en promedio de 15 milímetros. A su entrada a la pared, el colédoco disminuye de diámetro de 5.7 a 3.3 milímetros.

55 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
El diámetro exterior normal de las tres primeras regiones del colédoco es variable de 4 mm a 1 cm de diámetro

56 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
TRIANGULO DE CALOT formado por el conducto cístico y la vesícula biliar abajo, el lóbulo derecho del hígado arriba y el conducto hepático común en la parte interna.

57 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
Dentro de los confines del triángulo se encuentran varias estructuras que deben identificarse antes de ligarse o cortarse. El triángulo incluye la arteria hepática derecha (y en ocasiones una arteria hepática derecha aberrante), la arteria cística y a veces un conducto biliar aberrante (accesorio).

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IRRIGACION DE LAS VIAS BILIARES Arterias La vesícula biliar recibe su riego de la arteria cística. Los conductos biliares son irrigados por ramas de las arterias pancreatoduodenal posterosuperior, retroduodenal y hepáticas derecha e izquierda. El riego sanguíneo del colédoco supraduodenal es esencialmente axil. El aporte principal proviene de abajo (60% de la arteria retroduodenal) y en 38% de arriba (de la arteria hepática derecha).

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Drenaje venoso En el parénquima hepático penetran varias venas císticas, en lugar de una Un plexo venoso epicoledociano ayuda a identificar el colédoco.

62 ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
Drenaje linfático Los troncos linfáticos colectores de la vesícula biliar drenan en el ganglio cístico, en el cruce de la unión de los conductos cístico y hepático común, y posteriormente a g. pancreatoduod. posteriores Los ganglios pericoledocianos reciben linfáticos de los conductos biliares extrahepáticos del lóbulo derecho del hígado.

63 Variaciones de la via biliar
18% ausencia del canal derecho 7% canal der. posterior se une en el hilio por debajo de la v. porta 8% Canal der. anterior se une directamente en la convergencia biliar Las variaciones del canal izquierdo son raras

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65 FISIOLOGIA La bilis se produce con una velocidad de 500 a 1500 ml por día La secreción activa de las sales biliares en los canalículos produce la mayor parte del volumen de la bilis

66 FISIOLOGIA La vesícula biliar tiene una capacidad de 30-60ml.
El epitelio de la vesícula absorbe principalmente agua y parte de los electrolitos de la bilis que llega al hígado. Transporte activo de Na con movimiento pasivo de Cl y agua.

67 FISIOLOGIA Bilis: neutraliza el quimo por sus características alcalinas Favorece la digestión de las grasas, acompaña a los lípidos digeridos hasta su absorción Mantiene soluble el colesterol.

68 Excresión Biliar Una de las principales funciones hepáticas
Bilis: ácidos biliares, pigmentos (bil), colesterol, fosfolípidos y proteínas. Concentración más alta de Na, K, Ca y HCO3 que el plasma Osmolaridad de 300 mosm/kg Secretada por los hepatocitos a los canalículos biliares Flujo aproximado de 0,15 ml/min. Volumen diario de bilis de 600 ml

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70 FISIOLOGIA Tres factores regulan el flujo biliar: secreción hepática, contracción vesicular y resistencia del esfínter del colédoco En ayuno la presión del colédoco es de 5 a 10 cm de agua La colesistokinina constituye el principal estimulo fisiológico para la contracción de la vesícula y relajación del esfínter, facilitado por impulsos vagales

71 FISIOLOGIA Durante la contracción, la presión en el interior del colédoco excede de manera intermitente la resistencia del esfínter. La presión dentro de la vesícula alcanza 25 cm de agua y el colédoco de 15 a 20cm La motilina estimula el vaciamiento episódico parcial de la vesícula biliar en la fase interdigestiva

72 Concentración de Bilis
Transporte activo de iones a través del epitelio Na en bilis es intercambiado por protones via la la anhidrasa carbónica Los protones que son secretados hacia la bilis almacenada reaccionan con los aniones de bicarbonato, produciendo CO2 y agua El CO2 difunde fuera del lumen de la vesícula pasivamente y el agua puede ser reabsorbida el agua atraviesa el epitelio de la vesícula biliar para seguir el efecto osmótico del cloruro de sodio absorbido

73 PATOLOGIA HEPATO BILIAR
Dr. Marcos A Velasco Pérez

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