CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN ENFERMERÍA LISNEY ANDREA TAMAYO CRADONA Enfermera Profesional.

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1 CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN ENFERMERÍA LISNEY ANDREA TAMAYO CRADONA Enfermera Profesional

2 INGRESO DEL PACIENTE Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del Hospital por diferentes situaciones de salud. Es responsabilidad compartida con la Oficina de Admisión, el personal administrativo y el personal médico. Puede darse a través del Servicio de Urgencias o por Consulta Externa.

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4 OBJETIVOS Establecer comunicación directa con el paciente y la familia ofreciendo información y orientación general dentro del área de hospitalización. Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud del paciente. Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.INDICACIONES Pacientes que ameritan hospitalización por enfermedad y/o procedimientos diagnósticos especiales.EQUIPO Cama preparada Equipo para toma de signos vitales Otros equipos según estado del paciente Historia clínica.

5 PROCEDIMIENTOS 1. Identificar al paciente, confrontar con el documento de identidad. 2. Saludar cordialmente al paciente y su familia, identificarse con su nombre. 3. Indicarle la cama asignada y darle la orientación referente al servicio. 4. Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados iníciales y después cumplir con el procedimiento. 5. Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clínica. 6. Ayudar al paciente a ubicarse en el sitio asignado. 7. Si es necesario, bañar al paciente. 8. Orientar a la familia respecto a la hora de visita. 9. Entregar a la familia los objetos del paciente. 10. Si el paciente ingresa solo, hacer una relación de los objetos de valor y entregárselos al Administrador o Jefe del servicio.

6 PROCEDIMIENTOS 11. Revisar la HC y verificar que llegue con todos los registros completos. 12. Tomar signos vitales y registrarlos. 13. Hacer una observación de las condiciones físicas generales del paciente. 14. Preguntar al paciente sus hábitos personales y prácticas religiosas. 15. Dejar al paciente confortable y seguro en su cama. 16. Interpretar, analizar y cumplir las órdenes médicas de acuerdo a necesidades del paciente. 17. Realizar el plan de cuidados de la atención de enfermería. 18. Consignar todas las observaciones y datos obtenidos, en los diferentes registros. 19. Avisar a la Enfermera Profesional (jefe) o al Médico de turno el ingreso del paciente. 20. Organizar la historia clínica y dejarla en su sitio adecuado.

7 CUIDADOS GENERALES Son los aspectos que deben tener en cuenta el Profesional y Auxiliar de Enfermería al ejecutar las actividades de atención del paciente. Preparar psicológicamente, explicando el procedimiento o tratamiento que se le va a practicar. Proveer recinto privado y evitar exposiciones innecesarias. Procurar dar siempre al paciente el mayor grado de comodidad y seguridad. Evitar lesiones y traumatismos por el uso de sortijas y uñas largas Manejar con cuidado los equipos que tenga el paciente Dejar cómodo al paciente al terminar todo el procedimiento.

8 PRECAUCIONES PARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS Confrontar ordenes médicas y plan de cuidados de Enfermería Revisar la técnica del procedimiento que se va a realizar Lavarse las manos antes y después de realizar las actividades de enfermería Preparar y revisar el equipo antes de llevarlo a la unidad del paciente Mantener técnica limpia y aséptica de acuerdo con el procedimiento. Dejar la unidad en orden al terminar las actividades de enfermería.

9 EGRESO DEL PACIENTE Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los siguientes destinos: casa, otra Institución de salud, otro servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o fuga.

10 OBJETIVOS Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a realizar en su nuevo destino. Diligenciar los registros establecidos por la Institución para llevar a cabo el egreso del paciente. Realizar los pasos necesarios para el traslado o remisión del paciente a otro servicio, Institución de salud o anfiteatro.EQUIPO Historia clínica con sus registros Objetos personales Silla de ruedas o camilla (en caso necesario).

11 PROCEDIMIENTOS 1. Verificar que los registros de salida estén completamente diligenciados por parte del personal médico (Epicrisis, hoja de remisión y hoja de orden médica con nota de salida). 2. Informar al paciente y familiar de la orden de salida. 3. Explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta a llevar, controles y otros. 4. Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros servicios de salud según el caso. 5. Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre signos anormales o nuevos síntomas, avisar al Médico y posponer el egreso.

12 PROCEDIMIENTOS 6. Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada. 7. Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla o llevarla a la Oficina de Admisiones y/o Trabajo Social según sea el caso. 8. Colaborar con el paciente para que se vista y sus objetos personales. 9. Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para tramitar pago de servicios y salida del paciente. 10. Despedir cordialmente al paciente y su familia. 11. Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin. 12. Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.

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14 "Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley".

15 OBJETIVO Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna ANOTACIONES EN LA HISTORIA CLINICA Después de aplicar un tratamiento o ejecutar una actividad de enfermería, hacer las anotaciones en la hoja. Registro de Enfermería: Entiéndase por registro de enfermería los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda, a los sujetos de cuidado: a la persona, familia y la comunidad.

16 ELEMENTOS DE LA H.C Es un documento privado, hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor. Es obligatorio, quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y auxiliares estén vinculados con el caso clínico deberán registrar sus acciones de salud desarrolladas. La Historia Clínica es objeto del secreto profesional. La Historia Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por terceros, los casos previstos por la Ley.

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18 Es donde se registra las observaciones, cuidados y procedimientos administrados al paciente. Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, inmediatamente después de su realización. Se deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

19 OBJETIVO Consignar en la nota de enfermería todos los datos, cuidados, diagnostico y tratamiento respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.EQUIPO Hoja de registro de nota de enfermería Lapicero

20 PROCEDIMIENTO 1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama. 2. Colocar la fecha al iniciar el día. 3. Utilizar siempre bolígrafo negro para los registros 4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna. 5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente. 6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra error. 7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas. 8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación. 9. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas. 10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.

21 FechaHora Anotación de enfermería Firma

22 RESPONSABILIDAD DE LAS NE Las enfermeras deben diligenciar las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos y estables, control de líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos. Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados, estos pueden ser objeto de los siguientes tipos del Código Penal: 1. Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno (1) a seis (6) años. 2 Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El que destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años.

23 RECIBO Y ENTREGA DE TURNO Es el procedimiento por medio del cual el personal responsable de un servicio, al iniciar o terminar su jornada de trabajo, entrega o recibe en forma clara y completa todo lo que ha ocurrido durante su turno e informa sobre los cuidados especiales o reacciones presentadas por los pacientes, laboratorios y tratamientos que quedan pendientes dejando constancia de ello por escrito.

24 OBJETIVO Informar detalladamente las actividades realizadas durante un turno, a cada uno de los pacientes.

25 PROCEDIMIENTO 1. Completar y revisar las anotaciones en la hoja de notas de enfermería (este informe debe ser veraz, completo y detallado). 2. Elaborar detalladamente la nota de entrega de turno. 3. Consignar los datos de: admisión, salida, traslados y muerte de pacientes, procedimientos pendientes, exámenes de laboratorio, Rayos X, pacientes que van para cirugía, pacientes graves, pacientes con estudios especiales, pacientes con drenajes (revisar más detalladamente los pacientes que tengan líquidos endovenosos, drenajes, etc). 4. Revisar los pacientes para confirmar su estado. 5. Reunirse con el personal que llega a recibir el turno (entregar individualmente cada paciente evitando comentarios que puedan intranquilizarlo).

26 PROCEDIMIENTO 6. Informar con kardex el plan de cuidados de cada paciente (número de cama, nombre del paciente, diagnóstico, Médico tratante, procedimientos, estudios, cuidados especiales de enfermería. 7. Registrar en el plan de cuidados la información de cada paciente (al recibir el turno, consignar toda la información recibida sobre el paciente). 8. Confirmar la información (revisar todos los pacientes y notas de enfermería). 9. Recibir inventario de los elementos de trabajo (revisar y contar los elementos de trabajo entregados por el personal que entrega turno, exigir recibo por los elementos que hagan falta e informar de esto a la Jefe del Servicio.

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28 Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se puede doblar fácilmente y se guarda para el control de enfermería.

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30 Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. El kardex contiene información relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad.

31 INFORMACIÓN DEL KARDEX Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo). Diagnóstico médico principal. Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas). Debe ser claro, actual y flexible. Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas parala comodidad, educación, etc.). Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente.

32 REMISIÓN A OTRA INSTITUCIÓN (REFERENCIA) Es la salida del paciente de una Institución a otra. OBJETIVOS Realizar la remisión del paciente siguiendo los datos establecidos. Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa es remitido a otra Institución de Salud. EQUIPO Historia clínica completa Silla de ruedas o camilla Objetos personales

33 PROCEDIMIENTO Confirmar que la orden de salida y hoja de remisión están debidamente diligenciadas por parte médica. Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente. Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente. Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y hora. Realizar el control final del paciente y reforzar educación necesaria según el caso. Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermería Realizar una nota detallada de enfermería, relacionada con la remisión del paciente. Organizar la historia clínica según el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión según el caso. Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisión y resumen de historia clínica del Hospital.

34 PROCEDIMIENTO Valorar al paciente y cerciorarse que esté en condiciones adecuadas para la remisión. Colaborar con el paciente para que se vista y organizar sus objetos. Buscar un acompañante si fuera necesario para la remisión (Enfermera o familiar, según la situación de salud del paciente). Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remisión del paciente a otra Institución de salud. Despedir cordialmente al paciente y al familiar. Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente. Registrar la remisión del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin. En caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.

35 TRASLADO A OTRO SERVICIO  Confirmar que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes médicas.  Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la llegada del paciente.  Entregar detalladamente el paciente reportando diagnóstico, estado del paciente y plan de enfermería a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de Auxiliar a Auxiliar).  Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala y colaborar en la organización de sus objetos personales.  Realizar nota de enfermería detallada antes de efectuar el traslado del paciente a otro servicio.

36  Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadístico designado para tal fin.  Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla de acuerdo a las condiciones del paciente.  Llevar el paciente con historia clínica completa, radiografías, kardex, tarjetas de droga, droga y pertenencias del paciente.  Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que quede instalado en su nueva unidad.  Despedirse cordialmente del paciente.  Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y dejarla preparada para la admisión de otro paciente.

37 FUGA Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.  Al observar la ausencia del paciente, realizar una búsqueda por todo el servicio y Hospital.  Informar la fuga a la Portería y dar la descripción del paciente.  Al confirmar la fuga del paciente avisar al médico, a la familia y al servicio de facturación.  Realizar nota de enfermería consignando la fuga del paciente y las acciones realizadas.  Una vez confirmada la fuga, avisar a la Oficina de Trabajo Social y Admisión pacientes (esta información exime la responsabilidad del personal de salud a cargo del paciente).  Organizar la historia clínica según orden establecida, enviarla a Oficina de Admisión.  Arreglar unidad del paciente, realizar desinfección según el caso.

38 ALTA VOLUNTARIA Es el egreso del paciente en contra del concepto del Médico tratante. PROCEDIMIENTO  Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.  Analizar el caso, si es necesario buscar la participación de otros profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta.  Explicar la importancia de permanecer en la Institución durante el tiempo necesario y los riesgos a los que se expone al abandonar el tratamiento.  Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la Institución sin orden módica.  Avisar al Médico y Enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta voluntaria.

39  En caso de que el paciente insista en firmar alta voluntaria, explicarle la hoja de alta voluntaria y hacerla firmar por el paciente y familiar o un testigo.  Realizar nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones realizadas.  Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión.  Entregarle las pertenencias y objetos de valor al paciente o familiar y despedirlo cordialmente.  Arreglar la unidad del paciente (infectado o limpio) y prepararla para la admisión del siguiente paciente.

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