Infecciones cutáneas bacterianas

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1 Infecciones cutáneas bacterianas
Javier Muñoz Gutiérrez Servicio Madrileño de Salud Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC Abril, 2018

2 Infecciones cutáneas Introducción
18% motivos de consulta en Atención Primaria son procesos infecciosos De esos, 6% son infecciones cutáneas Infecciones bacterianas 2,2% consultas por celulitis 0,3 % consultas por impétigo Dermatofitosis Prevalencia de infección fúngica en el pie: 35-40%

3 Infecciones cutáneas Uso y consumo de antibióticos
46% casos exposición evitable a antibióticos 4% antibióticos amplio espectro 12% combinaciones 42% >10 días de duración Uso de pautas cortas de un solo antibiótico reduciría el consumo entre 19 – 55% retrospective cohort study of children and adults treated in the ambulatory care setting for uncomplicated cellulitis, wound infection, or cutaneous abscess between March 1, 2010 and February 28, We assessed the frequency of avoidable antibiotic exposure, defined as: use of antibiotics with broad gram-negative activity, combination antibiotic therapy, or treatment for 10 or more days Treatment strategy 1: 7-day course of a single antibiotic for all cases. Treatment strategy 2: no antibiotic therapy for cases of abscess meeting IDSA criteria for drainage alone, 7-day course of a single antibiotic for all other cases. Treatment strategy 3: 5-day course of a single antibiotic for all cases. Treatment strategy 4: no antibiotic therapy for cases of abscess meeting IDSA criteria for drainage alone, 5-day course of a single antibiotic for all other cases Hurley HJ et al. Avoidable Antibiotic Exposure for Uncomplicated Skin and Soft Tissue Infections in the Ambulatory Care SettingAm J Med. 2013

4 Infecciones cutáneas Microbiota habitual Patógenos frecuentes
Microorganismos aerobios (Corynebacterium spp., estafilococos coagulasa negativo, Micrococcus spp., Aerococcus spp., Neisseria spp. no patógenas y estreptococos alfa y no hemolíticos, etc.) Anaerobios (Propionibacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.). Patógenos frecuentes Estreptococos betahemolíticos, Staphylococcus aureus Enterococcus spp., Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa Anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. y Peptostreptococcus spp.)

5 Infecciones cutáneas Infecciones bacterianas Superficiales Piodermias
Celulitis/Erisipela Infecciones profundas piel y tejidos blandos

6 Infecciones bacterianas superficiales
Eritrasma Corynebacterium minutissimum Tratamiento tópico Queratolíticos (peróxido de benzoilo 2,5%) Ác. Fusídico Clindamicina 1% Eritromicina 2% Azoles Tratamiento sistémico Eritromicina 500 mg/6h 14 d Tetraciclina 250 mg/6h 14 d Infecciones bacterianas superficiales Afectan al estrato córneo y al folículo piloso, y se deben al crecimiento excesivo de la flora normal en zonas de oclusión y al elevado grado de humedad en la superficie. diagnosticar un eritrasma cuando podemos detectar la típica fluorescencia en rojo coral con la lámpara de Wood, método no invasivo y fácil de utilizar (si tenemos el cacharro en cuestión, claro, pero no estamos hablando de tecnología sofisticada). Esta fluorescencia rojo-coral que podemos ver en la imagen de nuestro paciente se debe a la producción de porfirinas por parte de Corynebacterium minutissimum.  diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden dar lugar a lesiones similares, como la dermatitis seborreica, la psoriasis invertida, el intértrigo candidiásico, las dermatofitosis, la pitiriasis versicolor, la parapsoriasis en placas, etc. ¿Qué hay del tratamiento? Pues que aunque no tenemos que complicarnos demasiado, sí que es cierto que las recurrencias son frecuentes. En general, se prefiere tratamiento tópico en lesiones localizadas y poco sintomáticas, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el tratamiento sistémico. Si optamos por iniciar tratamiento tópico, lo más recomendado es el ácido fusídico2 veces al día durante 2 semanas o clindamicina 1% en solución 2-3 veces al día durante 1-2 semanas. La eritromicina al 2% es otra alternativa. Aunque es una infección bacteriana, lo cierto es que algunos antifúngicos tópicos pueden mejorar las lesiones (oxiconazol, miconazol, tioconazol o econazol). En pacientes con lesiones extensas, sintomáticas o con recurrencias tras tratamiento tópico, podemos plantear antibióticos orales, como eritromicina 250 mg/6h durante 14 días o una dosis única de 1g de claritromicina

7 Infecciones bacterianas superficiales
Queratólisis punctata Micrococcus sedentarius Dermatophilus congolensis Corynebacterium sp. Distribución mundial, más frecuente entre quienes van descalzos en regiones tropicales o personas que trabajan con calzado de seguridad. Diagnóstico diferencial Tiña pedis interdigital Eritrasma Candidiasis en intertrigo Tratamiento tópico Queratolíticos (peróxido de benzoilo 2,5%) Ab tópicos: eritromicina, clindamicina, acido fusídico, mupirocina

8 Piodermias Infecciones superficiales de la epidermis, que a veces se extienden a dermis, producidas por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes localizados en la piel. Impétigo/Ectima Foliculitis infecciosa Forúnculo, absceso

9 Piodermias Impétigo/Ectima
Microbiología Staphylococcus aureus (más frecuente, y germen causal del impétigo ampolloso) Streptococcus pyogenes ß hemolítico grupo A Epidemiología 3º problema cutáneo más frecuente en niños Incidencia anual: 2,8% 0-4 años y 1,6% 5-15 años Factores predisponentes: temperatura elevada, grado elevado de humedad, enfermedad cutánea de base, edad, tratamiento antibiótico previo, higiene escasa, falta de cuidados en traumatismos leves Factores predisponentes Hot humid weather Poor personal hygiene Close physical contact (e.g. participation in contact sports, crowded living conditions) Skin disease or trauma that impair the normal skin barrier: Atopic eczema Scabies Fungal skin infections Staphylococcal carriage Insect bites Herpes simplex lesions Chickenpox lesions Abrasions, lacerations, wounds Burns Diabetes mellitus Intravenous drug misuse Immunocompromised (reduced ability to fight infections), e.g. due to: HIV - impetigo is one of the most common complicating bacterial infections Malignancy Long-term use of systemic corticosteroids Chemotherapy Immunosuppressant therapy Haemodialysis and peritoneal dialysis

10 Piodermias Impétigo no ampolloso
Vesículas o pústulas pequeñas, superficiales, transitorias, que se rompen dando lugar a erosiones que se recubren por costras de color amarillo-oro Diseminadas, bien delimitadas, confluentes, con lesiones satélite por autoinoculación

11 Piodermias Impétigo ampolloso Vesículas o ampollas
Con líquido amarillo claro Sin eritema alrededor, sobre piel normal Diagnóstico diferencial Erosión con / sin costra / descamación: excoriaciones, dermatitis peribucal, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto, herpes simple Ampolla intacta: dermatitis de contacto, herpes simple, herpes zoster, foliculitis bacteriana, quemadura térmica, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme, porfiria cutánea tarda Úlcera con / sin costra / descamación: úlceras herpéticas crónicas, picaduras de insecto con excoriaciones, excoriaciones neuróticas, porfiria cutánea tarda, úlceras venosas

12 Piodermias Ectima Ulceración con costra gruesa y adherente, a veces dolorosa a la palpación Más frecuente en porciones distales de las extremidades

13 IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta
Piodermias Impétigo/Ectima Tratamiento tópico En casos leves y localizados Mupirocina, retapamulina o ácido fusídico, 2 veces/d, 5 días Tratamiento sistémico En ectima, casos más extensos, con linfadenopatías, y en impétigo ampolloso Elección Cloxacilina 500 mg/6h 7 días Cefalexina mg/6 h 7 días En alérgicos a penicilinas: Clindamicina mg/8h Si sospecha de SAMR: TMP/SMX oral,160/800 c/12 h o Doxiciclina 100 mg/12h , 7 d Etiología estreptocócica Penicilina-Benzatina U/IM dosis única Fenoximetilpenicilina mg/6h/10 días El impétigo tratado se resuelve rápidamente. Sin tratamiento, evolucionan durante varias semanas, dando lugar en algunos casos a ectima, o bien a infección invasiva, con linfadenitis, celulitis o erisipela y bacteriemia. La infección por Streptococcus del grupo A se asocia con complicaciones no supurativas: psoriasis en gotas, escarlatina o glomerulonefritis. Pueden producirse recidivas por imposibilidad de erradicación o por reinfección a partir de algún familiar portador. En impetigen, retapamulina (1%, 2 vegades/dia durant 5 dies) s’ha comparat amb àcid fusídic (2%, 3 vegades/dia durant 7 dies) en un assaig clínic de no inferioritat simple cec en 517 pacients. La curació clínica al finalitzar el tractament (99,1% versus 94,0%) i als 14 dies (96,4% versus 93,7%) va ser similar. No es disposa d’assaigs davant la mupirocina ni la cloxacil·lina. Consenso 2009 Rec A-I IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta Stevens DL et al. Clin Infect Dis 2014

14 Piodermias Foliculitis infecciosa Microbiología
Staphylococcus aureus (más frecuente) Pseudomonas, gramnegativos, dermatofitos, Candida albicans Factores predisponentes afeitado de zonas pilosas, depilación oclusión, temperatura elevada, humedad alta esteroides tópicos, diabetes, inmunosupresión Infección de la porción superior del folículo piloso, caracterizada por la aparición de una pápula, pústula, erosión o costra en el infundíbulo folicular

15 Piodermias Foliculitis infecciosa Profilaxis Tratamiento tópico
Lavado con jabón antiséptico o solución de peróxido de benzoilo Tratamiento tópico Eritromicina 2% (solución, loción, gel) 2 veces / día Clindamicina (solución, loción, gel) 2 veces / día Mupirocina 2% crema 2 veces / día Peróxido de benzoilo 2.5, 4.0, 5.0, ó 10% (crema, loción, gel) 2-4 veces / día Tratamiento sistémico En casos generalizados, persistentes o recurrentes, o cuando fracasa el tratamiento tópico Rec E-III IDSA 2005 Cloxacilina 500mg/6h 7-10d Cefalexina 500mg /6h 7-10d, Clindamicina 300mg/8h 7-10d, Doxiciclina mg/12h 2-4sem

16 Recomendación A-I IDSA 2005
Piodermias Foliculitis infecciosa recurrente Factores predisponentes Presencia S. Aureus en fosas nasales (20-40% población general) Tratamiento * Mupirocina tópica en fosas nasales, 2 veces/d 5 días/mes Clindamicina oral 150 mg/d, en una sola dosis, 3 meses Mupirocina tópica en fosas nasales, 2 veces/d 5 días/mes 50% eficacia Clindamicina oral 150 mg/d, en una sola dosis, 3 meses 80% eficacia Recomendación A-I IDSA 2005

17 Quiste epidérmico inflamado
Piodermias Forúnculo. Absceso Absceso Quiste epidérmico inflamado Forúnculo/Ántrax Un absceso es una acumulación circunscrita de pus que evoluciona como una inflamación localizada que se acompaña de destrucción tisular Staphylococcus aureus

18 Piodermias Forúnculo. Absceso
4 ensayos con 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. La adición de antibiótico a la incisión y el drenaje no mejora de manera significativa el porcentaje de pacientes con resolución completa del absceso tras 7-10 días de tratamiento. Systemic antibiotics after incision and drainage of simple abscesses: a meta-analysis. Singer AJ, Thode HC Jr. Emerg Med J. 2013

19 Piodermias Absceso Tratamiento Calor local
Incisión y drenaje cuando hay fluctuación Tratamiento antimicrobiano sistémico sólo si afectación general o inmunosupresión Cloxacilina 500mg/6h 7-10d Cefalexina 500mg /6h 7-10d Clindamicina 300mg/ 8h 7-10d IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta IDSA 2014 GRADE Fuerte/baja

20 Piodermias Absceso 45.3-67% SAMR
Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A, et al. Trimethoprimsulfamethoxazole versus placebo for uncomplicated skin abscess. N Engl J Med 2016 Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al. DMID Team. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017 Vermandere M, Aertgeerts B et al. Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses: a clinical practice guideline.. BMJ 2018;360:k243

21 Piodermias Abscesos recurrentes
Investigar causas locales: quiste pilonidal, hidrosadenitis, cuerpo extraño Incisión y drenaje, con cultivo Tratamiento antimicrobiano sistémico 5-10 días, según antibiograma Valorar Mupirocina intranasal (2 veces/día durante 5 días), lavados con clorhexidina y descontaminación de objetos personales IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada IDSA 2014 GRADE Débil/baja

22 Infecciones cutáneas bacterianas: Celulitis y Erisipela
Infecciones agudas y diseminadas de los tejidos dérmico y subcutáneo, caracterizadas por una zona de la piel roja, caliente, dolorosa a la palpación Erisipela: afecta dermis superficial, incluyendo linfáticos Celulitis: dermis profunda y grasa subcutánea (mal delimitada) Celulitis Erisipela

23 Erisipela/celulitis: epidemiología
Edad: cualquier edad ( < 3 años hasta ancianos) Puerta de entrada (no siempre localizada): cualquier localización mucocutánea por dermatosis subyacentes, traumatismos, heridas quirúrgicas Factores de riesgo: 50% no informan factores predisponentes Edad avanzada Institucionalización DM, inmunosupresión Alcoholismo, malnutrición ADVP Incontinencia Compromiso venoso o linfático secundario a safenectomía, tromboflebitis previa trauma , edema crónico, linfedema Intertrigo Alcoholismo crônico por trauma o higiene pobre . Celulitis Factores predisponentes de celulitis : Compromiso venoso o linfático secundario a cirugía, tromboflebitis previa trauma ,falla cardiaca derecha . Antecedentes mas comunes de celulitis Diabetes mellitus :neuropatía periférica y oclusión de pequeños vasos . Lleva a trauma inadvertido curación pobre de heridas y necrosis tisular Alcoholismo cronico por trauma o higiene pobre . 50% no informan factores predisponentes

24 Erisipela/celulitis: etiología
Streptococos Streptococcus pyogenes del grupo A (58% -67%), C y G S. agalactiae (3%- 9%) S. dysgalactiae spp. (14% -25%) Staphilococcus aureus (10% - 20%) Más frecuente en celulitis Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias GRAM- (5-10% ) Anaerobios (Bacteroides). Erisipela Streptococcus pyogenes Celulitis Streptococcus pyogenes, S.aureus, Haemophilus, bacilos entéricos Gramnegativos

25 Celulitis y erisipela: clínica
Placa dolorosa rojo-brillante, elevada, edematosa e indurada Bordes elevados, muy bien delimitada. Más común en la cara y extremidades Celulitis: Infección más profunda. con tejido indurado y doloroso Lesiones no elevadas y mal delimitadas; en algunos casos la epidermis suprayacente presenta ampollas o necrosis Linfangitis y linfoadenopatía regional Síntomas generales: malestar, anorexia, fiebre (80%), hiptensión, confusión Localización Extremidades inferiores en el % de los casos Adultos: porción distal de extremidades inferiores Niños: mejillas, zona periorbitaria, cabeza, cuello Elevada tasa de Recurrencias 12% en 6 meses, 29% en los 3 años siguientes tras hospitalización Signos sistémicos de toxicidad (Hipotensión , confusión ,oliguria)

26 Erisipela/celulitis: diagnóstico
Clínico Pruebas complementarias Los hemocultivos, biopsias y aspirados no son útiles para el diagnóstico de los casos típicos de erisipela y celulitis (Valor de recomendación B-II) Microbiológicas en el diagnóstico de las piodermitis superficiales Salgado F. MedClin(Barc).2009;133(14):552–564

27 Complicaciones agudas Septicemia/bacteriemia
Clínica de sospecha de erisipela/celulitis Descartar infección necrotizante y osteomielitis subyacente Ingreso hospitalario Exploración quirúrgica urgente, excisión del tejido necrótico, toma de muestras para microbiología y AP Tratamiento antibiótico Ambulatorio (Oral) NO SI Exposición y/o localización de relevancia clínica* SI Manejo específico Existen complicaciones u otros criterios de hospitalización y/o riesgo sistémico NO Septicemia/bacteriemia Linfangitis/tromboflebitis Trombosis del seno cavernoso o meningitis Osteomielitis/Síndrome Compartimental Endocardistis infecciosas Shock Tóxico/Síndrome “piel escaldada” Fascitis necrotizante, miositis Complicaciones agudas Septicemia/bacteriemia Linfangitis/tromboflebitis Trombosis del seno cavernoso o meningitis Osteomielitis/Síndrome Compartimental Endocardistis infecciosas Shock Tóxico/Síndrome “piel escaldada” Fascitis necrotizante, miositis *Celulitis orbitaria o periorbitaria, facial en niños

28 Erisipela. Celulitis Criterios de valoración hospitalaria
Empeoramiento severo o rápido de la infección Afectación sistémica o vómitos Celulitis orbitaria o periorbitaria Celulitis facial en niños Complicaciones Inmunosupresión Diabetes mellitus Comorbilidad significativa (cardiovascular, renal) Neonatos y niños< 1 año Problemática sociosanitaria o deterioro cognitivo No respuesta al tratamiento inicial IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada Cellulitis. PRODIGY GUIDANCE 2005

29 Erisipela. Celulitis Tratamiento Elevación del miembro afecto
Medidas de soporte Elevación del miembro afecto Tratamiento de factores predisponentes (edema, patología cutánea) Examen de espacios interdigitales en los pies (fisuras, descamación, maceración) Valorar Corticoides orales (prednisona 40 mg/d 7 días) en adultos no diabéticos IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada IDSA 2014 GRADE Débil/moderada

30 Erisipela. Celulitis Tratamiento
Antibioterapia Activa frente a Streptococcus Duración: 5 días Erisipela Penicilina V mg c/6h, 5 d. o Cefalexina 500mg c/6h Si alergia a betalactámicos, Clindamicina mg c/8h Celulitis sin afectación sistémica Cloxacilina 500mg c/6h o Cefalexina 500mg c/6-8h Si constancia de S pyogenes: penicilina V mg c/6h Si sospecha de SAMR: TMP/SMX oral,160/800 c/12 horas o Doxiciclina 100 mg/12h Si alergia a betalactámicos: Clindamicina mg c/8h Si sospecha de gram negativos: Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h Celulitis con afectación sistémica, antibioterapia intravenosa Celulitis asociada a traumatismo penetrante o sospecha de SAMR-AC IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta Amulticenter retrospective cohort study of outpatients treated for uncomplicated cellulitis found no statistically significant difference in failure rates when comparing oral β-lactams (eg, penicillin, cephalexin, dicloxacillin) with non-β-lactams (eg, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, tetracyclines), with increased discontinuation in the non-β-lactam group because of adverse events (14.7%vs 17.0%failure rate, respectively; odds ratio, 0.85; 95%CI, ). Am J Med. 2008;121(5): Amulticenter, double-blind, randomizedcontrolled trial comparing the use of cephalexin to cephalexin and trimethoprimsulfamethoxazole for cases of nonpurulent, uncomplicated cellulitis demonstrated no benefit to the addition of antibiotics against community-acquiredMRSA(82%vs85%cure rate, respectively; risk difference, 2.7%; 95%CI, −9.3%to 15%). Clin Infect Dis. 2013; 56(12): The duration of treatment should be based on the clinical response. In general, treatment durations for outpatient cellulitis range from 5 to 10 days. Immunocompromised patients may require 7 to 14 days.7

31 Celulitis recurrente Definición y factores predisponentes
>3-4 episodios/año a pesar de tratar factores predisponentes Obesidad, linfedema, insuficiencia venosa EEII, afectación interdigital IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada Profilaxis antibiótica Penicilina benzatina U IM mensual Penicilina V 250mg/12h diaria Eritromicina 250mg/12h diaria IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada

32 Celulitis complicadas.
Cuadro Elección Celulitis en pciente con enfermedad subyacente (Anciano encamado o con edema crónico de extremidades inferiores, diabetes, cirrosis hepática y otros estados de inmunodepresión) cefotaxima 1-2 g IV/8 h o ceftriaxona 1-2 g IV/día Asociadas a: CLcloxacilina 2g IV/4 h ó Lnezolid 600 mg/12 h VO/IV ó Daptomicina 6 mg/kg/día IV Fascitis, celulitis y miositis necrosante: Etiología frecuente: Flora mixta aerobia-anaerobia (S. aureus, Proteus, estreptococos anaerobios, Bacteroides, Clostridium), Strp pyogenes, Clostridium perfringens y septicum Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g IV/6 h ó Meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h IV Associados a: Llinezolid 600 mg IV/12 h ó Clindamicina 600 mg IV/6-8 h ó Daptomicina 6-8 mg/kg/día IV. En pacientes alérgicos a betalactámicos: Tigeciclina 100 mg iv seguido de mg/12 h IV

33 Resistencias a S. aureus en España
28-40% de las cepas resistentes a meticilina (SARM) “nosocomiales” Las cepas de SARM: Resistencia a todos los betalactámicos (incluye cefalosporinas, carbapenemas y monobactamas) Ciprofloxacino (97%) Eritromicina (80%) Gentamicina (33%) Clindamicina (60%) Rifampicina y TMP-SMZ (4% ) Tratamiento: glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina) Alternativas: Linezolid, daptomicina y tigeciclina

34 SARM de adquisición comunitaria
Características distintas de las cepas nosocomiales (genotipo no relacionado) Norteamérica, Oceanía, Europa. Poco frecuente en España Afecta a sujetos sin factores de riesgo: especialmente brotes en niños, adultos sanos en comunidades (prisión), deportistas, gestantes, ADVP, homosexuales y ciertos grupos étnicos. Infecciones: piel/tejidos blandos, rara la neumonia necrotizante Descrito tasas de resistencia a clindamicina (33%), eritromicina (65%) y ciprofloxacino (96%) Son generalmente sensibles a ATB no betalactámicos con actividad antiestafilocócica (cotrimoxazol, tetracilina y clindamicina)

35 Community-Associated MRSA. CID 2005:41 (Suppl 4)

36 Factores de riesgo para SARM-AC
Contactos reiterados con el sistema sanitario Institucionalizado UDVP Antecedentes de múltiples tratamientos con antibióticos de amplio espectro Se recomienda usar empíricamente un fármaco con actividad frente a SARM hasta conocer la etiología del proceso Salgado Ordónez F, et al. Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin (Barc) doi: /j.medcli

37 Prevalencia de SAMR AC en infecciones de piel y tejidos blandos en la C. Madrid
22,03% infecciones supurativas en Urgencias 33,3% infecciones estafilocócicas Tipo infección: abscesos (30,7%) y forúnculos (30,7%) Se trata de un estudio observacional prospectivo realizado durante el período del 1 de abril al 1 de noviembre de 2010. Se incluyeron todos los pacientes adultos que acudieron al Servicio de Urgencias con una infección cutánea supurativa adquirida en la comunidad 39/48 (82,25%) fueron S. aureus, 2/48 E. coli, 2/48 Staphylococcus lugdunensis y 5/48 fueron cultivos polimicrobianos La prevalencia de SARM-AC entre todos los pacientes que acuden con infecciones cutáneas supurativas a Urgencias es del 22,03% y entre las infecciones estafilocócicas 33,3%. Casado-Verrier et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2012

38 Infecciones adquiridas en la comunidad por SARM
Tratamiento abscesos cutáneos Drenaje Tratamiento antibiótico si el paciente lleva una prótesis valvular cardíaca o tiene otra condición que predisponga a endocarditis si existe celulitis alrededor de la lesión datos clínicos de afección sistémica dificultad para realizar un drenaje completo edad avanzada comorbilidad (diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica) Antibióticos recomendados Clindamicina 300 mg/8 h Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h Doxiciclina 100 mg/12 h Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina Rev Esp Quimioter 2008

39 Antimicrobianos sistémicos en infecciones por SARM
Dosis habitual en adultos ORAL Clindamicina mg / 8h VO ó 600 mg/8h IV TMT-SMX Infecciones leves: 160/800 /12h VO. Moderadas/graves y óseas: mg de TMP/kg, en 3-4 dosis VO ó IV Minociclina 200 mg (1ª dosis), seguido de 100 mg / 12h VO Fosfomicina mg / día en 3-4 dosis IV 0,5-1 g/ 6h VO Ácido fusídico 0.5-1 g /8h VO ó IV Rifampicina 300 mg / 8 h ó 450 mg / 12h VO (IV solo si necesario) Ciprofloxacino mg / 12h VO. ( mg / 12h IV) Levofloxacino 500 mg / 24h VO ó IV Moxifloxacino 400 mg / 24h VO ó IV PARENTERAL Vancomicina 1 gr IV en 2-3 horas /12h (en infecciones del SNC, 500 mg/6h a 1 g/8h) Teicoplanina 3-12 mg/kg/día IV (primeras 3 dosis /12h) Genta, Tobramicina Dosis de sinergia: 3 mg/kg/día Linezolid 600 mg / 12h VO ó IV (oral siempre que sea posible; mayor en ayunas) Daptomicina 4 mg/kg/día IV Quinupristina/ Dalfopristina 7,5 mg/kg/8h en 1 hora El tratamiento empírico de las infecciones de la piel y las partes blandas depende de la prevalencia de SARM-AC en cada área geográfica; en nuestro medio, debido a que esta aún es baja, no se ha modificado. El cefadroxilo o la amoxicilina-ácido clavulánico son los fármacos de elección para cubrir Streptococcus pyogenes y S. aureus. El tratamiento de las formas leves o moderadas de infección por SARM-AC consiste en cotrimoxazol o clindamicina por vía oral, mientras que en las formas graves se usará la pauta secuencial. En la fascitis necrosante se administrará clindamicina o vancomicina por vía intravenosa; en caso de sepsis, afectación pulmonar o multifocal se utilizará vancomicina. Si esta última está contraindicada o se observa fallo terapéutico, se podría utilizar daptomicina si existe bacteriemia asociada o linezolid si hay afectación pulmonar. Se ha observado que la clindamicina, el linezolid y el ácido fusídico inhiben la producción de LPV y de otros factores de virulencia de las cepas de SARM39. Hay que destacar la importancia del drenaje o el desbridamiento quirúrgico precoz de las infecciones supurativas de la piel y las partes blandas. Si se realiza de forma tardía o insuficiente, se favorece la bacteriemia persistente y la diseminación de la infección, lo que complica el curso de la enfermedad y alarga la duración del tratamiento antibiótico26. El drenaje quirúrgico fue el tratamiento de elección en el 67% de nuestros pacientes, que dada su buena evolución no precisaron tratamiento antibiótico. Actualmente comienzan a aislarse cepas de S. aureus con una CMI de vancomicina elevada, por lo que se debe hacer especial énfasis en realizar un adecuado diagnóstico etiológico que comprenda el aislamiento y el estudio de la sensibilidad de estas cepas y un correcto uso de los antibióticos teniendo presente que el tratamiento con betalactámicos en las cepas de S. aureus sensible a meticilina siempre es de primera elección, tanto por su mayor eficacia como por su perfil de seguridad frente a otras familias de antimicrobianos40. Frick MA, Moraga-Llop FA, Bartolomé R, Larrosa N, Campins M, Roman Y y cols. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad en niños. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:675-9. Moellering R.C. Current treatment options for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: Las infecciones superficiales de piel y partes blandas sin repercusión sistémica por SARM pueden tratarse con antimicrobianos tópicos como mupirocina ó ácido fusídico (AII). Sin embargo, es imperativo evitar el uso indiscriminado de estos agentes así como su uso prolongado ó repetido en el mismo paciente (EII), y en los pacientes en los que existe una elevada probabilidad de fracaso (úlceras ó fístulas crónicas, presencia de implantes) (DII), por el riesgo de desarrollo de resistencia. Infeciones profundas (infecciones profundas: celulitis, linfangitis con linfadenitis, mastitis, fascitis necrosante y piomiositis) En el tratamiento de infecciones graves de piel y partes blandas de adquisición nosocomial se recomienda usar empíricamente un fármaco con actividad frente a SARM (ver recomendación 3) hasta conocer la etiología del proceso (BII). En el caso de infecciones graves por SARM se recomienda tratamiento con vancomicina intravenosa (AII). Las alternativas son teicoplanina intravenosa ó intramuscular (BI), trimetoprim-sulfametoxazol (BII), clindamicina (BII), rifampicina más quinolona (BII) ó linezolid (BI), siempre que el microorganismo sea sensible. 4. Si se precisa tratamiento sistémico pero la infección no es grave, se aconseja el tratamiento oral con trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina ó rifampicina más quinolona (BIII). Linezolid, por su mayor coste, debe reservarse para pacientes que presenten intolerancia a otros fármacos o en caso de infecciones resistentes a los mismos (BI). La duración del tratamiento debe individualizarse; en general, se aconseja 5-7 días en las infecciones superficiales (BIII) y días en las profundas (BIII). 6. En las infecciones necrosantes o con formación de abscesos es necesario el drenaje quirúrgico inmediato (AII). 7. No se recomienda la administración de mupirocina nasal a todos los pacientes como medida de prevención de la infección quirúrgica (EI), pero sí en aquellos colonizados por SARM (AI), y posiblemente en cirugía cardiaca y ortopédica en centros con elevada tasa de infección por SARM (BII).

40 Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos
Por localización y extensión Profundas Difusas Perineales Cervicofaciales Clínicos Estado toxico Hipotensión y shock Necrosis Comorbilidad Inmunodepresión Artropatía Hepatopatía crónica Insuficiencia renal UDVP Secundarias a lesiones previas Por mordedura Pie diabético Posquirúrgicas Ulceras por presión Quemaduras Microbiológicos SARM Polimicrobianas Anaerobios Clostridium spp.

41 Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos
Datos clínicos útiles para diferenciar infección necrotizante de celulitis Dolor severo, constante Presencia de bullas, por oclusión profunda de vasos sanguíneos Necrosis cutánea/equimosis Presencia de gas en tejidos blandos (crepitación) Edema que se extiende más allá del eritema superficial Anestesia cutánea Signos de toxicidad sistémica (sepsis) Rápida diseminación

42 Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos
Fascitis necrotizante Miositis por estreptococos anaerobios Piomiositis Celulitis necrotizante sinérgica Gangrena de Fournier/Mionecrosis por Clostridium

43 Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos
Fascitis necrotizante Desbridamiento quirúrgico Tratamiento antimicrobiano IV Carbapenem + glucopéptido Cefalosporina 3ª+ metronidazol + glucopéptido IDSA 2014 GRADE Fuerte/baja

44 Manejo de las Infecciones de Piel y Tejidos Blandos
Fig 1 Purulent skin and soft tissue infections (SSTIs)—Mild infection: for purulent SSTI, incision and drainage is indicated. Moderate infection: patients with purulent infection with systemic signs of infection. Severe infection: patients who have not responded to incision and drainage plus oral antibiotics, those with systemic signs of infection such as temperature >38°C, tachycardia (heart rate >90 beats per minute), tachypnea (respiratory rate >24 breaths per minute), or abnormal white blood cell count (>12 000 or <4000 cells/µL), or immunocompromised patients. Non-purulent SSTIs—Mild infection: typical cellulitis/erysipelas with no focus of purulence. Moderate infection: typical cellulitis/erysipelas with systemic signs of infection. Severe infection: patients who have not responded to oral antibiotic treatment, those with systemic signs of infection (as defined above under purulent infection), those who are immunocompromised, or those with clinical signs of deeper infection such as bullae, skin sloughing, hypotension, or evidence of organ dysfunction. C&S=culture and sensitivity; I&D=incision and drainage; MRSA=meticillin resistant Staphylococcus aureus; MSSA=meticillin susceptible Staphylococcus aureus; TMP/SMX=trimethoprim-sulfamethoxazole. First appeared in “Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update” by the Infectious Diseases Society of America; adapted with permission from Oxford University Press Sarah L McClain et al. BMJ 2016;355:bmj.i6004 Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi: /cid/ciu296 ©2016 by British Medical Journal Publishing Group

45 ¿Cuándo recomendaremos tratamiento antibiótico?
Mordeduras de perros ¿Cuándo recomendaremos tratamiento antibiótico? Profilaxis Heridas en las manos, pies o en la cara Heridas punzantes Heridas que afectan articulaciones, tendones, ligamentos o sospecha de fractura Heridas que han sido suturadas Pacientes con prótesis valvulares o articulares, diabetes, cirrosis, asplenia o inmunosupresión Tratamiento Heridas con datos clínicos de infección IDSA 2014 GRADE Fuerte/baja IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada

46 Antibióticos recomendados
Mordeduras de perros Antibióticos recomendados Tratamiento oral/pacientes ambulatorios Amoxicilina/clavulánico mg/12 horas Doxiciclina 100 mg/12 h Penicilina V 500 mg/6 h + dicloxacilina 500 mg/6h Fluorquinolonas, TMP-SMX o cefuroxima, asociadas a clindamicina o metronidazol Tratamiento parenteral Combinaciones de β-lactámico/inhibidor de las β-lactamasas (ampicilina sulbactam), cefalosporinas de 2ª generación, carbapenem IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada

47 ¿Cuándo recomendaremos tratamiento antibiótico?
Mordeduras humanas ¿Cuándo recomendaremos tratamiento antibiótico? Se recomienda iniciar profilaxis antimicrobiana tan pronto como sea posible a todos los pacientes independientemente de la apariencia de la herida. Tratamiento oral/pacientes ambulatorios Amoxicilina/clavulánico mg/12 horas Doxiciclina 100 mg/12 h Ciprofloxacino o levofloxacino + metronidazol, o moxifloxacino en monoterapia Tratamiento parenteral β-lactámico/inhibidor de las β-lactamasas (ampicilina sulbactam), cefalosporinas de 2ª generación, carbapenem IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada

48 Secundarias a lesiones previas
Situación Etiología Elección Alternativa Secundarias a lesiones previas Quemaduras Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h (VO) Ampicilina- sulbactam 3 g/6 h iv o piperacilina-tazobactam 4 g/6 h (IV) Herida traumática o posquirúrgica. celulitis perirectal, abscesos perirectales Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina Piercing S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa Cloxaciclina Amoxicilina-Clavulanico Meropenem o imipenem Pie diabético Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus agalactiae Hospitalización Meropenem o imipenem; clindamicina + Meropenem o imipenem; clindamicina + quinolona; metronidazol + ceftriaxona

49 Úlcera expuesta a agua salada (consumo de ostras o almejas)
Situación Etiología Elección Alternativa Exposición Úlcera expuesta a agua salada (consumo de ostras o almejas) Vibrio vulnificus Doxiciclina 200 mg (IV) iniciales seguidos de 100 mg/día (VO), en dos dosis diarias (añadir tratamiento para patógenos comunes) Cefotaxima; ciprofloxacino Úlcera expuesta a agua dulce Aeromonas spp., Klebsiella Ciprofloxacino 400 mg /12 h (IV) o ceftazidima asociada a gentamicina (además del tratamiento indicado para patógenos comunes) Meropenem o imipenem Carniceros, ganaderos, veterinarios Erysipelothrix rhusiopathiae, Bacillus anthracis Amoxicilna 500 mg vo/8 h (VO). En bacteriemia o sospecha de endocarditis: Penicilina G millones U/día (IV) Ciprofloxacino; cefotaxima; imipenem Manipulación de peces en piscifactorías Streptococcus iniae Penicilina G a dosis estándar Telitromicina; macrólido; cefalosporina de 1ª; Clindmaicina Localización Peribucal H. influenzae Hospitalización. Cefriaxona 1-2 g/día (IV) Cefuroxima, meropenem o imipenem Periorbitaria S. viridans solo o asociado a GRAM- Imipenem y drenaje Planta del pie Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h (VO) Ceftazidima asociada a amikacina; cefepima asociada a amikacina: imipenem o meropenem

50 Nuevos antibióticos en el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos
Novel antibiotics such as telavancin, tedizolid, dalbavancin, and oritavancin have recently been introduced as options to treat skin and soft tissue infections, includingMRSA cellulitis.7,107,108 Telavancin has been shownto be noninferior to vancomycin but with an increased risk of nephrotoxicity.108 Tedizolid, a novel oxazolidinone with gram-positive activity includingMRSA, is promising because it can be administered daily in oral or intravenous forms, and dalbavancin, a second-generation lipoglycopeptide that coversMRSA, can be administered as infrequently as onceweekly.107,108 Asingle dose of oritavancin has been shown to be as effective as twice-daily intravenous vancomycin administered for 7 to 10 days Dryden, Matthew. Current Opinion in Infectious Diseases 2014

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