JUAN CAMILO GUERRERO P. TRAUMA CRANEOENCEFALICO. Daño al cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado.

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1 JUAN CAMILO GUERRERO P. TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2 Daño al cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las capacidades cognitivas y físicas

3  CONCUSION: LESION CEREBAL DIFUSA, CON DESREGULACION ELECTRICA NEURONAL.  CONTUSION: DAÑO FUNCIONAL Y ANATOMICO DEL TEJIDO ENCEFALICO.  CONMOCION: PERDIDA DEL CONOCIMIENTO EN UN PACIENTE CON TCE, INDEPENDIENTEMENTE DE LA LESION QUE PRESENTE.

4 TCE

5 EPIDEMIOLOGIA  200 Personas por cada 100.000 habitantes  2:3 a favor de los hombres  70% accidentes de transito  M: 19 por cada 100.000 hab  M: 125 por cada 100.000 hab  Anualmente 1.000 muertes por TCE (Cali)

6 1) Inmediata (50%): Ocurren en los primeros momentos tras el accidente, TCE severo, lesión de grandes vasos, corazón y lesión medular alta 2) Temprana (35%): primeras horas, principalmente a hemorragia, lesiones múltiples y TCE severo 3) Tardía (15%): Pasada la primera semana. complicaciones: infecciones, falla multiorganico MORTALIDAD

7 FISIOPATOLOGIA

8 MECANISMO DE TRAUMA ABIERTO  Trauma que atraviesa la duramadre (HPAF/esquirlas)  Recorrido  Onda explosiva  Se generan áreas de contusión, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y hematomas CERRADO ►Accidente de transito, trauma con objeto contundente, caídas. ►Fractura del cráneo ►Lesión de las meninges ►Lesión de vasos ►Hematomas ►Lesion axonal difusa

9 LESIONES PRIMARIAS FRACTURAS  LESIONES DE BASE DE CRANEO  LESIONES DE FOSA CRANEAL MEDIA  LESIONES DE FOSA CRANEAL POSTERIOR (TOWNE) INDICACIONES QUIRURGICAS Lesión dural Depresión de mas de 1cm Compromiso del seno frontal Infección Deformidad cosmética.

10 LESIONES PRIMARIAS HEMATOMA EPIDURAL  Corresponden del 1-6,5%  M: 5-10% con tto oportuno  75% región escamosa del temp  Signos neurológicos focales progresivos:  LESION DIENCEFALICA  LESION MESOCEFALICA  LESION PROTUBERANCIAL  LESION BULBAR

11 INDICACIONES QUIRURGICAS  Volumen mayor de 30cc  Grosor mayor de 15mm  Desviación de la línea media mas de 5mm  GSC <= 8

12 LESIONES PRIMARIAS HEMATOMA SUBDURAL  5,6% y al 30% del TCE grave  M:60% con tto  Clasifican:  Agudos  Subagudos  Crónicos (alcohólicos y ancianos)  Regiones de contragolpe.

13 INDICACIONES QUIRURGICAS  Grosor mayor de 10mm  Desviación de la línea media de mas de 5mm  Disminución de GSC 2 o mas puntos desde ingreso  PIC > 20mmHg

14 LESIONES PRIMARIAS HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO  Clínica depende de ubicación, tamaño y tasa de aumento de volumen.  Hemorragias interventriculares(coma)  Hemorragias subaracnoideas (rigidez de nuca y signos meníngeos)

15 INDICACIONES QUIRURGICAS  Lesion de mas de 50cc  Desviacion de la línea media  GSC 6-8 en lesiones frontales  Deterioro neurologico atribuible refractario a manejo medico.  Hidrocefalia obstructiva

16 Lesión axonal difusa Movimientos de rotación y aceleración/desaceleración que dan lugar a lesiones por cizallamiento rompiendo los axones y vainas de mielina Sustancia blanca Cuerpo calloso Tallo cerebral Unión de la sustancia gris con la sustancia blanca lobular Otras localizaciones: Capsula interna t álamo

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18 LESIONES SECUNDARIAS

19 Lesionessecundarias HIPOTENSIÓN 1 sólo episodio en ámbito pre- hospitalario duplica la mortalidad Predictor independiente de mortalidad HIPOXIA Asociación directa con mortalidad Marcador de severidad Mayor incidencia de edema cerebral

20 Lesiones secundarias HIPERGLICEMIA Aumento de influjo adrenérgico Se asocia con mayor severidad mal estado funcional y mortalidad 50% de pacientes tienen glicemia ≥ 200 mg/dL en primeras 24 horas HIPERCAPNIA/HIPOCAPNIA CO2 determinante de presión intracraneana Evitar hiperventilación agresiva por alta posibilidad de isquemia

21 CLASIFICACION  LEVE 14-15  MODERADO 9-13  SEVERO <=8

22 ABORDAJE  Anamnesis  Actitud  Exploración física  Inspección, signos vitales  Exploración neurológica  Signos de HEC

23 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  RX  TC  EX DE LABORATORIO  CH  GLUCOSA  BUN, CR  COAGULACION  PRUEBAS CRUZADAS

24 Indicaciones de TC Amnesia retrógrada mayor 30 min Pérdida de la conciencia mayor a 5min Edad mayor de 65 años o menor de 2 años Sospecha de Fractura de cráneo – base de cráneo Emesis persistente GCS menor 15 después de 2 horas del trauma TEC LEVE

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26 Etapa pre hospitalaria

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31 Manejo médico del TCE VIA AÉREA TAS>90mmHg PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL PIC <20 cmH2O PPC >60 mmHg Neurocare (2012) 17:S112-S121

32 OBJETIVOS TERAPEUTICOS GENERALES  Pa O2 >100Hg o SO > 95%  PaCO2 entre 30-35 mmHg  PAM >= 90  Osmolaridad > 300  Normo glucemia  Hb > 10  Normocoagulabilidad

33 Consideraciones del Departamento de Emergencia Manejo de la coagulopatia 85% de los - estudio de coagulación anormal al ingreso desarrollaron nuevas lesiones o empeoraron dentro de las 72 h, en comparación con el 31% de los pacientes con un perfil de coagulación normal al ingreso Stein S, Young G, Talucci R, y col. Lesión cerebral tardía después de un traumatismo craneoencefálico: importancia de la coagulopatía. Neurocirugía. 1992; 30: 160-5. Progresión de hemorragia intracraneal traumática en 80% de pacientes con coagulopátia (INR > 1.3, PTT> 35, plaquetas <100.000) en comparación con 36% de pacientes con no Coagulopáticos. Allard CB, Scarpelini S, Rhind SG, y col. Las pruebas de coagulación anormales están asociadas con la progresión de la hemorragia intracraneal traumática. J Trauma. 2009; 67: 959-67.

34 TERAPIA OSMOTICA SALINA HIPERTONICA Administrada como terapia en bolo fue más efectiva que el manitol para reducir la PIC, con una estancia más corta en la UCI pero una mortalidad similar a las 2 semanas Mangat HS, Chiu YL, Gerber LM, y col. La solución salina hipertónica reduce las cargas acumuladas y diarias de presión intracraneal después de una lesión cerebral traumática grave. J Neurosurg. 2015; 122: 202-10

35 Hiperactividad simpática paroxística se caracteriza por una constelación de síntomas adrenérgicos –Agitación –Diaforesis –Hipertermia –Hipertensión –Taquicardia –Taquipnea –Síntomas motores como hipertonía y postura extensora Blackman JA, Patrick PD, Buck ML, Rust RS. Inestabilidad autonómica paroxística con distonía después de una lesión cerebral Arch Neurol.

36 BIBLIOGRAFIA  GUIA DE BOLSILLO DE TRUMA CRANEOENCEFALICO 2017 (INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL)  TRAUMA CRANEOENCEFALICO REVISION SALAMANDRA 2017 (PUBLICACION REVISTA CHILENA DE NEUROCIRUGIA)  GUIA DE PRACTICA CLINICA COLOMBIANA 2018

37 Gracias.