Asma Walter J. Gardeñez Servicio Neumonología Hosp. Prov. del Centenario. Docente Carrera de Postgrado Neumonología. UNR Docente Carrera de Postgrado Geriatría.

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1 Asma Walter J. Gardeñez Servicio Neumonología Hosp. Prov. del Centenario. Docente Carrera de Postgrado Neumonología. UNR Docente Carrera de Postgrado Geriatría. UNR

2 Asma “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se asocia a hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos.” Actuando conjuntamente, ambos fenómenos, ocasionan obstrucción del flujo aéreo, cuya intensidad varia de manera espontánea o por acción terapéutica.

3 Estos tres rasgos tienen connotaciones patogénicas y terapéuticas

4 Representa una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias
1 al 12 % de todas las consultas Entre 20 y 30 % requiere internación

5 Afecta 358 millones de personas en el mundo
Problema grave de salud mundial Afecta a todas las edades con prevalencia creciente Las muertes anuales mundiales por asma se han estimado en

6 Prevalencia y Mortalidad del Asma

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8 Diagnóstico y Clasificación
Un diagnóstico correcto es esencial, para dar una terapia adecuada. Los síntomas del asma pueden ser intermitentes, y su interpretación por ende, subestimada, tanto por los médicos, como por pacientes. Debido a su inespecificidad pueden conducir a un diagnóstico equivocado

9 Preguntas a Considerar en el Diagnóstico del Asma

10 Interrogatorio Fecha de comienzo, agravamientos y frecuencia de los mismos Predominancia de síntomas durante el sueño o al despertar por la mañana Otras manifestaciones atópicas (eczemas, rinitis) Antecedentes familiares de trastornos similares Antecedentes de tabaquismo Calidad de vida, ausentismo laboral o escolar, necesidad de consultas de emergencia Internaciones por horas, días o en UCI, si ha estado intubado en alguna ocasión

11 Duración de los síntomas, con qué cosas empeoran y con qué medidas mejoran y si su enfermedad tiene intervalos libres de síntomas La asociación de disnea, sibilancias y tos son los más frecuentes, generalmente juntos pero en ocasiones puede alguno de ellos ser el único

12 El comienzo suele ser en los primeros 6 años de vida pero puede empezar a cualquier edad.
Cuanto más tardía su aparición clínica el componente alérgico es probablemente menor pero la persistencia de la obstrucción es más marcada.

13 UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Confirmar el diagnóstico. Determinar la severidad de la obstrucción al flujo aéreo. Monitorear el curso y la respuesta al tratamiento instituido.

14 Espirometría es el método recomendado para medir la limitación al flujo de aire y reversibilidad para establecer el diagnóstico del asma. Es reproducible pero es esfuerzo dependiente.

15 ESPIROMETRIA Interpretación de obstrucción
DEFINICION: VEF1 / CVF SEVERIDAD: según VEF1 (% VTN)  Variante fisiológica? < 100 y  70 Leve < 70 y  60 Moderada < 60 y  Moderadamente severa < 50 y  34 Severa < 34 Muy severa ATS, 1991

16 Obstrucción al flujo aéreo

17 Obstrucción al flujo aéreo

18 Pico Flujo Espiratorio puede ser un importante elemento en el monitoreo del asma.

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20 Un PFE < 120 l/min indica obstrucción severa.
Los valores normales varían para la edad y la talla Un PFE < 120 l/min indica obstrucción severa.

21 Rx de Tórax Debe solicitarse en la consulta antes del diagnóstico y si el enfermo no posee alguna previa Se la utiliza para diferenciar el asma de otras enfermedades que pueden simular asma No se deben repetir de no mediar empeoramientos

22 Clasificación del asma

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24 ¿Con que frecuencia deben examinarse los pacientes con asma?
Deben controlarse de 1 a 3 meses después de iniciar el tratamiento y luego cada 3 a 12 meses si persiste estable. En el caso de embarazadas deben controlarse cada 4 a 6 semanas. Después de una exacerbación debe programarse una visita en el plazo de 1 semana haya requerido o no internación.

25 ¿Qué papel desempeña la espirometría en el seguimiento del paciente asmático?
Una vez establecido el diagnóstico es muy útil como indicador del riesgo futuro. Debe realizarse al momento del diagnóstico, a los 3 y 6 meses, y luego según el control de la enfermedad.

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27 Tratamiento El asma es una enfermedad que, aunque no tiene cura, en el momento actual resulta controlable en la mayoría de los casos. El término control se utiliza para describir el grado en que las manifestaciones de la enfermedad se han reducido o minimizado por la intervención terapéutica

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29 Stepwise management - pharmacotherapy
Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference REVIEW RESPONSE ASSESS Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function ADJUST TREATMENT Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors STEP 5 STEP 4 STEP 3 Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy  Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations STEP 1 STEP 2 PREFERRED CONTROLLER CHOICE Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)

30 TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL
Debe iniciarse el tratamiento de control diario regular lo antes posible tras establecer el diagnóstico porque: El tratamiento temprano con ICS proporciona una mejor función pulmonar. Los pacientes no tratados con ICS que sufren una exacerbación grave tienen una peor función pulmonar a largo plazo que los que han iniciado ya un tratamiento con ICS. En el asma laboral, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento precoz incrementan la probabilidad de recuperación.

31 SABA según las necesidades sin medicación de control
Tratamiento Paso 1 SABA según las necesidades sin medicación de control Síntomas ocasionales, Sin despertares nocturnos, Sin exacerbaciones en el último año FEV1 normal. Otras opciones: tratamiento regular con ICS en dosis bajas en los pacientes con riesgo de sufrir exacerbaciones.

32 Tratamiento Paso 2 Tratamiento regular con ICS en dosis bajas más SABA según las necesidades Otras opciones: Los LTRA son menos eficaces que los ICS En caso de asma alérgica puramente estacional, comienzo inmediato con ICS e interrupción 4 semanas después del final de la exposición.

33 Tratamiento Paso 3 ICS/LABA en dosis bajas como tratamiento de mantenimiento más SABA o bien ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y rescate. Otras opciones: ICS en dosis intermedias.

34 Tratamiento Paso 4 Tratamiento de mantenimiento y rescate con ICS/formoterol o bien ICS en dosis intermedias/LABA como mantenimiento más SABA según las necesidades. Otras opciones: Tiotropio adicional en aerosol de niebla fina (Respimat) en los pacientes mayores de 12 años y/o LTRA.

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36 Corticoides inhalados
Budesonida Propionato de Fluticasona Furoato de Fluticasona Furoato de Mometasona

37 LABA Formoterol Salmeterol Vilanterol (UL)

38 ICS - LABA Budesonida + Formoterol Mometasona + Formoterol Propionato de Fluticasona + Salmeterol Furoato de Fluticasona + Vilanterol

39 Tratamiento Paso 5 Derivación para investigación por un especialista y tratamiento adicional Tiotropio en aerosol de niebla fina (Respimat) en los pacientes con antecedentes de exacerbaciones (edad ≥ 12 años), Omalizumab (anti-IgE) en caso de asma alérgica grave y Mepolizumab (anti-IL5) en caso de asma eosinófila grave (edad ≥ 12 años)

40 Los objetivos definidos para las pautas del tratamiento del asma incluyen lograr y mantener el control y prevenir las exacerbaciones y la mortalidad del asma. Omalizumab es una opción preferida a los corticosteroides orales y al tiotropio para el asma alérgica en las pautas de GINA Paso 5

41 El asma grave se clasifica tradicionalmente en dos grupos fenotípicos principales: alérgicos y no alérgicos. Alérgico es el fenotipo más prominente, que afecta a alrededor del 60% de los pacientes.

42 Se ha comprobado que omalizumab reduce las exacerbaciones del asma y mejora los síntomas del asma, la función pulmonar y la calidad de vida, con un efecto de ahorro de esteroides tanto en ensayos clínicos como en estudios reales. Omalizumab se puede prescribir para pacientes con asma alérgicos, independientemente del estado eosinofílico.

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44 ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
Consejos para dejar de fumar Actividad física Asma laboral Aines, incluido AAS

45 Exacerbación de Asma Episodios caracterizados por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de todos estos síntomas, ocasionada por la obstrucción intensa del flujo aéreo. Guía ALERTA

46 Exacerbación de Asma La gravedad de la crisis puede oscilar:
Episodios Leves que pasan casi desapercibidos para el paciente. Hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo su vida (condición denominada asma Casi Fatal o de riesgo vital) o incluso en ocasiones producir su fallecimiento (Asma Fatal).

47 Exacerbación de Asma De acuerdo con el tiempo de evolución se diferencian en: Tipo 1 o de evolución lenta Tipo 2 o de evolución rápida

48 Exacerbación de Asma Tipo 1:
Factor predominante es la inflamación de la vía aérea Deterioro clínico y funcional lentamente progresivo (medido en horas, días y aún en semanas) La prevalencia entre el % de las producidas en adultos que consultan en urgencias. Desencadenadas fundamentalmente por VAS Respuesta terapéutica lenta y más dificultosa

49 Exacerbación de Asma Tipo 2:
También denominada asma asfíctica o hiperaguda. Evolución menor a las 3-6 h tras el comienzo de los síntomas, aunque rara vez de minutos. Los alérgenos respiratorios, el ejercicio y el estrés psicosocial son los desencadenantes habituales. A pesar de la mayor gravedad inicial, estos pacientes muestran una respuesta más rápida al tratamiento y necesitan internación de forma menos frecuente

50 Source: Peter J. Barnes, MD

51 Averiguar Antecedentes
Evaluar sensorio Valoración de la obstrucción (VEF1 o PFE) Saturometría de pulso (excepcional gases en sangre) Rx Tórax y ECG solo si hay fiebre, dolor o disnea excesiva.

52 Tratamiento de la exacerbación
Todas las exacerbaciones del asma son potencialmente fatales. Objetivo fundamental consiste en preservar la vida del paciente y revertir la crisis lo más rápido posible.

53 Objetivos Específicos
Corregir la hipoxemia (cuando existe en forma significativa) mediante la administración de O2. Revertir la obstrucción de la vía aérea con la utilización de broncodilatadores. Disminuir la inflamación a través del uso de GCC sistémicos.

54 Exacerbación Leve La obstrucción es aliviada más rápidamente con la administración repetida de agonista beta2 y la institución de corticoides sistémicos. Agonistas B adrenérgicos: SALBUTAMOL Ante una exacerbación NBZ 12 a 15 gotas repitiéndose cada 10 – 20min la 1º hora y luego c/4-6 Hs. Inhaladores : 2 a 4 disparos (200 a 400 mcg.) Corticoides: Hidrocortisona/Dexametasona/ Prednisona Bloquean la respuesta inflamatoria tardía. Dosis alta por corto tiempo (0,5 mg/kg/dia x 7 días), sin necesidad de descenso gradual.

55 Exacerbación grave y moderada
Cursan con un FEV1 o PFE < 70 % del valor teórico, o con una SaO2 < 95 % y/o con signos clínicos de fracaso ventilatorio. La mayoría de ellas, al momento de recibir tratamiento, presentan una evolución > 6 h, días e incluso semanas.

56 Al tratamiento con salbutamol y esteroides se le puede agregar
Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio Su efecto broncodilatador es más lento pero más duradero que el de los B2 agonistas. Su uso se reserva para pacientes con obstrucción severa que no mejoran a pesar de la administración repetida de agonistas beta 2

57 Criterios de Alta de la Guardia
Buena respuesta a tratamiento. Franca mejoría de los síntomas. Cuadro estable a la hora del último tratamiento. No utilización de músculos accesorios. Incremento de los ruidos respiratorios. PFE > 70 % del valor teórico personal.

58 Criterios de Internación
Pacientes con crisis graves o potencialmente fatales. Respuesta insuficiente al tratamiento durante 4 a 6 horas. Consultas repetidas a servicios de emergencias en las últimas 2 semanas. PFE persistentemente por debajo del 50% del mejor personal. Neumotórax o neumomediastino. Historia de intubación previa por asma. Coexistencia de enfermedad coronaria.

59 RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La exacerbación debe ser inmediatamente reconocida por el paciente y actuar en consecuencia. El tratamiento de las exacerbaciones leves debe incluir: – Broncodilatadores inhalados en dosis repetidas (salbutamol). – Curso corto con GCC por vo .

60 Muchas Gracias