ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

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1 ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES
BELEN NACLE LOPEZ HOSPITAL PUNTA DE EUROPA ALGECIRAS

2 INTRODUCCIÓN GLÁNDULA TIROIDES Compartimento INFRAHIOIDEO del cuello
Formado por: 2 LÓBULOS ISTMO En 10-40% de los individuos existe un tercer lóbulo o Lóbulo piramidal vestigio del conducto tirogloso, se origina de la porción superior del istmo y se extiende cranealmente. Situada en el espacio visceral del compartimento infrahioideo del cuello, rodeando las cara ventral y laterales de la traquea y del cartílago tiroides. El tiroides esa rodeado de una cápsula propia. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

3 INTRODUCCIÓN RELACIONES:
Musculares: la parte superficial del tiroides, ligeramente convexa, está cubierta por los músculos pretiroideos que se disponen en dos niveles: el profundo (músculos esternotiroideos) y el superficial (músculos esternohioideos y omohioideos) ANTERIORES: Esternohioideo, esternotiroideo, omohiodeo LATERALES: Esternocleidomastoideos Vasculares: Carótidas comunes laterales a cada lóbulo tiroideo Venas yugulares anteriores y laterales a las carótidas La parte profunda, de morfología cóncava, rodea los primeros anillos traqueales y las partes laterales del cartílago cricoides y del cartílago tiroides. En la mayoría de los pacientes se ve el aspecto lateral del esófago extendiéndose por detrás de la tráquea y el tiroides, con mas frecuencia en el lado izquierdo ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

4 ECOGRAFÍA TIROIDEA PROTOCOLO Sonda lineal de alta frecuencia:
( 7-12 MHz) Datos de la historia clínica y motivos por los que se solicita la exploración Posición decúbito supino, con hiperextensión del cuello Tiroides y compartimentos cervicales ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

5 TIROIDES NORMAL Tamaño medio: Ejes AP lóbulo : 13-18 mm
Eje L lóbulo: mm Istmo: 4-6 mm (ap) Homogéneo e hiperecogénico con respecto a musculatura adyacente. Superficie lisa, sin irregularidades en su contorno. Vascularización en el estudio Doppler normalmente escasa. Probablemente el diámetro ap máximo es la médida más estable y exacta, considerando la glándula tiroides aumentada de tamaño cuando este supera los 20 mm. Se ven vasos de un calibre medio de 1-2 mm. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

6 ECOGRAFÍA TIROIDEA PROTOCOLO Compartimentos cervicales NIVELES
I Submentoniano y submandibular II-IV Cadena yugular interna V Ganglios espinales VI Viscerales: Pre/paratraqueales y perilaríngeos VII Mediastínicos superiores Compartimentos cervicales para buscar posibles adenopatías. 1. Nivel I - IA, submentonianos: localizados entre los márgenes mediales del vientre anterior de los músculos digástricos entre ambos lados. - IB, submandibulares: en situación lateral. Límite inferior el hueso hioides y el posterior la glándula submandibular 2. Nivel II. Cadena yugular interna superior o cervical profunda superior. Desde la base del craneo hasta el extremo superior del hueso hioides, posteriores a la glándula submandibular y anteriores al borde posterior del ms esternocleidomastoideo. 3. Nivel III. Cadena yugular interna media o cervical profunda media. Desde el borde inferior del hioides al borde inferior del cricoides (anteriores al borde posterior del ms esternocleidomastoideo). 4. Nivel IV. Cadena yugular interna inferior o cervical profunda inferior. Se distribuye desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula. 5. Nivel V. TRIANGULO POSTERIOR se sitúan por detrás del borde posterior del ECM desde la base del craneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides (VA) y desde aquí hasta la clavícula (VB). Son anteriores al ms trapecio 6. Nivel VI.TRIÁNGULO CENTRAL Ganglios del espacio visceral: pretraqueales, paratraqueales y perilaríngeos. Se extienden anteriormente desde el hioides hasta el margen superior del manubrio del esternón. 7. Nivel VII. Mediastínicos superiores. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

7 ECOGRAFÍA TIROIDEA Compartimentos cervicales
Ganglios linfáticos de v.yugular interna G.L paratraqueales y prelaríngeos Los vasos linfáticos que drenan las partes superiores de los lóbulos y el istmo abocan a los ganglios linfáticos de la vena yugular interna (amarillo), mientras que los que drenan las porciones inferiores de la glándula vacían en los ganglios linfáticos paratraqueales y prelaríngeos (rojo). El ganglio linfático pretraqueal situado junto al istmo (verde) se denomina ganglio linfático delfiano en relación al oráculo de Delfos y su alteración señala mal pronóstico. GL pretraqueal ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

8 NODULO TIROIDEO DEFINICION
Lesión macroscópica y limitada dentro de la glándula tiroides y que es radiológicamente diferente del resto del parénquima tiroideo. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

9 NODULO TIROIDEO Muy frecuentes (30-50% de los estudios ecográficos)
4 veces más en mujeres respecto a hombres Aumentan con la edad, en zonas de baja ingesta I y en población sometida a radiación ionizante La mayoría serán benignos y menos de un 5-6.5% serán malignos Los nódulos tiroideos son muy frecuentes, en los estudios ecográficos se encuentran en un 30-50% de la población. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

10 NODULO TIROIDEO CAUSAS PROCESOS BENIGNOS
Adenoma folicular Tiroiditis linfocitaria crónica Adenoma de células de Hürtle Procesos infecciosos Hiperplasia nodular Tiroiditis subaguda Quiste coloide Quiste simple o hemorrágico PROCESOS MALIGNOS TIROIDEOS Ca papilar Ca medular Ca folicular Ca pobremente diferenciado Ca de células de Hürtle Ca anaplásico Linfoma tiroideo Otros: sarcoma, teratoma, …. Cualquier patología que afecte a la glándula tiroides puede manifestarse como un nódulo tiroideo único o múltiple. Pueden ser patologías benignas o malignas de origen tiroideo, como patologías benignas o malignas de origen extratiroideo. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

11 NODULO TIROIDEO CAUSAS PROCESOS BENIGNOS EXTRATIROIDEOS
Adenoma paratiroideo Quiste de paratiroides Quiste del conducto tirogloso Broncocele PROCESOS MALIGNOS EXTRATIROIDEOS Metástasis de otro origen: pulmón, mama, ….. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

12 EXCLUIR CANCER DE TIROIDES
PREVALENCIA DE NODULO TIROIDEO: 30-50% PREVALENCIA DE MALIGNIDAD TRAS PAAF: % Aumentado en población de riesgo: - AF Ca tiroides - Exposición a radiación ionizante La importancia clínica de los nódulos tiroideos reside fundamentalmente en la necesidad de excluir la existencia de cáncer de tiroides La capacidad de trasformación maligna de los nódulos tiroideos es baja. Se calcula que la prevalencia de malignidad tras la exploración con PAAF oscila entre %. Esta prevalencia está aumentada en población de riesgo (antecedentes familiares de cáncer tiroideo o exposición a radiación ionizante. La prevalencia de nódulo tiroideo se ha reportado del 35-46% con sondas de alta frecuencia, con una incidencia de malignidad del 4.4% en nódulos no palpables. En niños los nódulos tiroideos se encuentran en el 3.7% de años, siendo la incidencia de malignidad mayor y llega a ser del 16% En niños la incidencia de malignidad es mayor y llega a ser del 16% ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

13 FACTORES DE RIESGO DE NEOPLASIA TIROIDEA
Varón Edad: menor de 14 años y mayor de 70 años Antecedente de irradiación en cabeza y cuello Antecedentes familiares (familiar de primer grado con Ca papilar aumenta entre 3 y 6 veces el riesgo de presentar una lesión maligna). MEN 2 A y MEN 2 B, Ca medular familiar, síndrome Cowden, complejo de Carney La probabilidad de malignidad de un nódulo es significativamente mayor en hombres que en mujeres. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

14 Prevalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG 2007
Prevalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG References: Hoang JK, et al. “US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls”. RadioGraphics 2007; 27:847–65.

15 ESTUDIO ECOGRAFICO DEL NODULO TIROIDEO
El objetivo del estudio de la enfermedad nodular tiroidea es determinar sin un nódulo es benigno o maligno para que el paciente tenga un diagnóstico y un tratamiento lo más precoces posibles para poder reducir así tanto la morbilidad como la mortalidad. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

16 CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Número de nódulos Tamaño Componente interno y naturaleza Ecogenicidad Márgenes Ecos internos: coloide, calcificaciones Forma Vascularización Crecimiento del nódulo en el seguimiento Adenopatías regionales. De todos estas características, la presencia de microcalcificaciones se considera altamente específica para predecir malignidad. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

17 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
NUMERO DE NODULOS - Unicos - Múltiples (si hay más de un nódulo >10 mm de diámetro máximo) La prevalencia de Ca tiroides y los tipos de tumores son similar en los dos grupos. 2. TAMAÑO - Dimensión máxima (en nódulos <10 mm) - Tres diámetros en nódulos >10 mm. Como dato ecográfico único, el tamaño de los nódulos es poco consistente a la hora de tomar la decisión de realizar PAAF o no. Los pacientes con un nódulo solitario son significativamente más jóvenes. En pacientes con dos o más nódulos, la aspiración de sólo el de mayor tamaño hubiera acarreado el no diagnóstico de casi 1/3 de los nódulos malignos. Más frecuentes Ca papilar->folicular->otro tipo. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

18 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
3. COMPONENTE INTERNO Y NATURALEZA Totalmente sólidos Totalmente líquidos Espongiformes Predominantemente líquidos (componente líquido >50%) - líquidos con gruesas paredes - líquidos con componentes parietales sólidos Mixtos (sólidos con partes líquidas) Cuanto más quístico sea un nódulo menos probable que sea maligno. En relación con los nódulos en patrón espongiforme, también denominados multimicroquísticos, multiquísticos y espongiformes, se trata de un agregado de múltiples microquistes que le dan un aspecto de panal de abejas. El nódulo es avascular o isovascular con el resto de la glándula y frecuentemente se detectan focos hiperecoicos lineales que se asocian con las paredes posteriores de los microquistes. Los nódulos con patrón espongiforme son benignos en prácticamente el 100% de los casos. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

19 Nódulo de aspecto espongiforme y componente coloideo
Quiste simple Nódulo de aspecto espongiforme y componente coloideo Quiste simple benigno de 4 cm (categoría TI-RADS 2). Patrón coloide tipo 1 ( categoría TI-RADS 2): quistes coloides subcentimétricos con focos hiperecogénicos o “spots” en su interior (flechas). Nódulo de aspecto espongiforme. Quistes coloides subcentimétricos, con focos hiperecogénicos o “spots ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

20 Nódulo líquido. Macrofolículo
Nódulo quístico con material heterogéneo en su interior, correspondiente a sangrado, sin vasos. Un macrofolículo se define como una formación anecoica redonda de hasta 5 mm de diámetro y se consideran folículos dilatados. Si un nódulo quístico sufre un proceso de sangrado presentará ecos internos de morfología abigarrada, pero siempre sin vascularización y habitualmente acompañado de un rápido crecimiento. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

21 Nódulos grandes predominantemente quísticos. PAAF: nódulo coloide.
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22 Nódulo mixto con una porción sólida discretamente vascularizada
Nódulos sólidos Patrón coloide tipo 3 de 3 cm (categoría TI-RADS 3): Nódulo mixto con una porción sólida discretamente vascularizada. Nódulo sólido isoecogénico sin halo periférico (patrón 7 de Bonavita et al). Nódulo sólido isoecogénico con una calcificación periférica en “cáscara de huevo” (categoría TI-RADS 3) y nódulo sólido isoecogénico con un fino halo hipoecogénico periférico ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

23 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
4. ECOGENICIDAD (en relación al tejido tiroideo circundante y a los músculos pretiroideos) - Hiperecoico - Isoecoico - Hipoecoico - Marcadamente hipoecoico - Heteroecoico El nódulo marcadamente hipoecoico se caracteriza por tener una ecogenicidad menor que la del parénquima que le rodea e igual o inferior que la de los músculos pretiroideos. Los nódulos hipoecoicos y sobre todo los marcadamente hipoecoicos tienen mayor probabilidad de ser malignos que los nódulos isoecoicos o hiperecoicos. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

24 Nódulo sólido hipoecogénico Ca papilar de tiroides
El informe deberá, incluir : Nódulo hiperecogénico en paciente con BMN PAAF: nódulo hiperplásico Calcificaciones groseras agrupadas en el interior de un nódulo sólido e hipoecogénico PAAF: Ca papilar ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

25 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
5. MARGENES Presencia o ausencia de halo hipoecoico periférico y características de los márgenes - Halo fino (grosor <1mm) - Halo grueso (grosor >1 mm) - Ausencia de halo - Márgenes bien delimitados - Microlobulado - Espiculado - Mal delimitado Un margen mal delimitado o pobremente definido, en el que el area nodular no puede diferenciarse claramente del parénquima normal, es un signo inespecífico, que se puede ver tanto en los nódulos malignos como en los benignos. Un margen espiculado es altamente sospechoso de malignidad con una E:92% y un VPP:81% Algunos autores consideran los márgenes irregulares o microlobulados signos de sospecha de malignidad. La presencia y la extensión del halo y el aspecto de márgenes bien definido o pobremente definido no se asocian significativamente con la presencia o ausencia de Ca tiroides. La primera imagen corresponde a un nódulo hipoecoico, homogeneo, bien definido. PAAF: adenoma folicular. La segunda imagen nódulo sólido, hipoecogénico, con márgenes irregulares y/o microlobulados (con calcificaciones). PAAF: Ca papilar La tercera imagen es un nódulo espiculado. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

26 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
ECOS INTERNOS - Grumos de coloide - Calcificaciones: microcalcificaciones/macrocalcificaciones/ en anillo Ecográficamente los grumos de coloide se ven como ecos fuertes con artefacto en “cola de cometa” Imagen: quiste coloide con artefacto de reverberación «en cola de cometa» Microcalcificaciones cuando miden menos de 1mm, macrocalcificaciones cuando miden más de 1 mm y calcificaciones en anillo que son calcificaciones con forma curvilínea, periférica o en cáscara de huevo. Imágenes: calcificaciones groseras agrupadas en el interior de un nódulo sólido e hipoecogénico, altamente indicativo de malignidad. El diagnóstico citológico fue de carcinoma papilar. D) Calcificación en cáscara de huevo ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

27 Las microcalcificaciones, tanto difusas como asociadas a nódulos, son uno de los datos ecográficos más asociados a malignidad. Las macrocalcificaciones cuando son centrales, nodulares, son un signo de sospecha de malignidad. Calcificaciones en cáscara sugieren proceso benigno, aunque pueden verse en Ca papilares Aunque las macrocalcificaciones o calcificaciones groseras intranodulares suelen asentar sobre procesos benignos y pueden responder tanto a cuerpos de psamoma como a calcificaciones distróficas, algunos carcinomas sobre todo medulares, pueden presentarlas, siendo en este caso secundarias al depósito de amiloide que se fibrosa y posteriormente se calcifica. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

28 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
FORMA - Nódulo más alto que ancho (AP/T >1) VASCULARIZACIÓN - Ausente - Periférica con mínimo flujo intranodular - Intranodular con mínimo flujo en perifería - Mixta (flujo en la perifería y pequeño o moderado flujo intranodular Se considera un signo positivo para malignidad un nódulo más alto que ancho. Los nódulos con un flujo central, intranodular y prominente muestran un mayor riesgo de malignidad. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

29 Vascularización intranodular central, sugerente de lesión maligna
Vascularización intranodular central, sugerente de lesión maligna. PAAF: Ca papilar El último caso: carcinoma papilar con vasos centrales prominentes. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

30 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
9. CRECIMIENTO DEL NODULO EN EL SEGUIMIENTO Crece si aumenta un 20% o más dos de sus dimensiones lineales, con un aumento mínimo de 2mm. (equivaldría a un crecimiento en volumen de al menos el 50%)  La ausencia de crecimiento durante 5 años puede considerarse un dato de su carácter benigno El crecimiento progresivo y documentado de un nódulo puede inducir la decisión de extirparlo a pesar de PAAF benigna. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

31 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
ADENOPATIAS REGIONALES Características ecográficas sospechosas de malignidad:   La ausencia de crecimiento durante 5 años puede considerarse un dato de su carácter benigno El crecimiento progresivo y documentado de un nódulo puede inducir la decisión de extirparlo a pesar de PAAF benigna. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

32 Adenopatía aumentada de tamaño con contornos irregulares y perdida de la ecoestructura normal. 
Adenopatía patológica con espacios quísticos y microcalcificaciones. En un 20% aprox. de pacientes la manifestación inicial y a veces única de Ca tiroideo son adenopatías regionales metastásicas. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

33 TIRADS (Thyroid Imaging Report And Data System)
Componente interno y naturaleza Ecogenicidad Márgenes Calcificaciones Forma Considerando determinadas características ecográficas que presentan relación significativa con el desarrollo de malignidad se ha intentado desarrollar un sistema de clasificación que permite valorar el riesgo de malignidad de un nódulo similar al sistema BIRADS en la patología mamaria De todas ellas, las microcalcificaciones, los bordes irregulares o microlobulados, la hipoecogenicidad, la marcada hipoecogenicidad y el ser más alto que ancho, se consideran signos indicativos de malignidad. Los nódulos que muestran al menos uno de estos signos se consideran sospechosos de malignidad. El riesgo de malignidad se incrementa conforme aumenta el número de datos ecográficos probablemente malignos que lo caracterizan. Microcalcificaciones Bordes irregulares o microlobulados Hipoecogenicidad y marcada hipoecogenicidad Más alto que ancho ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

34 Elastografia: un nódulo con consistencia firme o dura tiene un riesgo elevado de malignidad.
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35 TIRADS LIMITACIONES: No considera: - Tamaño del nódulo
- Factores de riesgo ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

36 INDICACIONES DE PAAF EN EL NÓDULO TIROIDEO
AMERICAN THYROID ASSOCIATION.- ATA 2009 Historia de riesgo y nódulos US sospechosos >5 mm En ausencia de factores de riesgo: - Nódulos sólidos hipoecoicos >10 mm - Nódulos isoecoicos o hiperecoicos mm - Nódulos mixtos o espongiformes > 20 mm Nódulos quísticos puros no precisan PAAF Si hay múltiples nódulos y ninguno presenta características ecográficas sospechosas, se biopsia el de mayor tamaño. Cualquier nódulo que crezca sustancialmente en exploraciones sucesivas ATA 2009 combina parámetros clínicos, ecográficos y de tamaño del nódulo ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

37 FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD EN PACIENTES CON NODULOS TIROIDEOS
Factores clínicos de riesgo de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

38 INDICACIONES DE PAAF EN EL NÓDULO TIROIDEO
ATA 2009 ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

39 CONCLUSIONES La ecografía es un elemento esencial en la evaluación inicial de los nódulos tiroideos y en el seguimiento. La marcada hipoecogenicidad, la forma más alta que ancha y sobre todo las microcalcificaciones son las características ecográficas que más se asocian a malignidad La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides con guía ecográfica es la prueba de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos. TIRADS es un sistema de clasificación que correlaciona el número de hallazgos ecográficos sospechosos con una probabilidad de malignidad, si bien su aplicabilidad práctica debe confirmarse en estudios futuros. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

40 BIBLIOGRAFIA Jaen Diaz, JI; Sastre Marcos, J; Cerezo López, E. Ecografía en las enfermedades del tiroides. Ed. Panamericana. Manso Garcia, S; Velasco Marcos, MJ. Valor actual de la ecografía en la caracterización de los nódulos tiroideos . Revisión de las últimas guias clínicas de actuación. Radiologia, 2015;57 (3): Franco Uliaque, C; Pardo Berdún, FJ; Laborda Herrero, R; Pérez Lórenz, C. Utilidad de la ecografía en la evaluación de los nódulos tiroideos. Radiología, 2016;58(5): ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PATOLOGÍA NODULAR DEL TIROIDES

41 El informe deberá, incluir :
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