PROCESO DE VALORIZACIÓN

Presentación del tema: "PROCESO DE VALORIZACIÓN"— Transcripción de la presentación:

1 PROCESO DE VALORIZACIÓN
Fecha Noviembre 2018 PROCESO DE VALORIZACIÓN SIS

2 SUSALUD ASEGURADOR ASEGURADO PRESTADOR
RELACIONES ENTRE ASEGURADOR-PRESTADOR-ASEGURADO SUSALUD SIS - IAFA ASEGURADOR Control de costos y gasto de salud Contratacion de Servicios de Salud Gestion de Riesgo Adquisicion de Seguro ASEGURADO PRESTADOR AFILIADOS SIS IPRESS-DIRIS-INSTITUTOS Monitoreo de Estandares de atencion FUNCIONES DE ASEGURADOR: VENTAS-AFILIACION-COBRANZA-RECAUDACION DESARROLLA MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES – AUDITORIA DE SEGUROS

3 AGENTES ROLES/FUNCIONES
AGENTES Y FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD AGENTES ROLES/FUNCIONES Rectoria/Gobernanza/Modulador/ Regulador ESTABLECE REGLAS DE FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA-MINSA 2. FINANCIADOR CONTRIBUYE A PAGAR LOS COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD (mancomunicacion de fondos).MEF 3. ASEGURADOR ASEGURAMIENTO-IAFAS: Provee cobertura de Seguro de salud (venta, cobranza y recaudacion). Desarrollar mecanismos de pago a prestadores de servicios de salud. Auditoria de seguros y auditorias medicas. (SIS) 4. ARTICULADOR Organiza a los proveedores de servicios de salud (DIRIS/DIRESA) 5. PROVEEDOR Produce y entrega servicios de salud (IPRESS) 6. CONSUMIDOR Obtiene los servicios de salud – estado protégé derechos

4 Macro Procesos de Valorización

5 Responsabilidades Funcionales
Titulo tema 1.1 Responsabilidades Funcionales

6 Tecnologías de la Información que soportan los Macroprocesos
Macro Procesos de Valorización Sistemas de Información / Aplicaciones Sistemas Operativos / Base de Datos Tecnologías de la Información Servidores / Redes

7 ARFSIS SIASIS ARQUITECTURA DE RECEPCION DE FUAS =- MODELO ACTUAL
Pasan FUAS que no cumplen RC FUAS con RC sin cumplir Cliente/Servidor BD local Vulnerado ARFSIS RC BD Preliminar SIS BD Produccion SIS SIASIS Web BD en el SIS RC RV RC Aplicaciones con diferente lenguaje de programacion FTP FUAS Observados

8 ARFSIS/SIASIS Prestaciones Netas RC RV SA Observadas CONTROL
PRODUCCION BRUTA VALORIZADA RC RV SA Observadas CONTROL PRESTACIONAL (PEA) EE.SS. ATENCION PRESTACIONAL SME Aprobadas Prestaciones Netas PRODUCCION NETA VALORIZADA UNIDAD EJECUTORA ARFSIS/SIASIS PAGO POR SERVICIO/CONSUMO RC TRANSFERENCIA FINANCIERA MECANISMO DE PAGO CAPITA/PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

9 PROCESO DE VALORIZACIÓN
Catálogo de Servicios Tarifario Servicios Reporte Prestaciones Brutas Catálogo de PF, DM y PS Precio Operación PF, DM y PS Reporte Prestaciones Netas ENTRADA Catalogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios Tarifario de Procedimientos Reporte Prestaciones Observadas Catalogo de Prestadores de Salud Algoritmo de valorización PROCESO Prestaciones Valorizadas SALIDA

10 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL PROCESO DE VALORIZACIÓN ENE-FEB 2018

11 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
Las reglas de validación y consistencia no se habrían implementado de acuerdo a los requerimientos realizados por las áreas usuarias. Se encontró vulnerabilidades en los sistemas informáticos en el ARFSIS y SIASIS en las IPRESS a nivel nacional. No se aplicaban controles de Afiliación y acreditación de los FUAS registrados en el sistema informático. Las reglas de valorización no estaban adecuadamente implementadas y no obedecían a los convenios establecidos con las IPRESS OPCIONAL A LAS ANTERIORES

12 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
Para el 2018 con la nueva modalidad de pago por consumo se evidenció que las FUAS que registran las IPRESS del primer nivel de atención en los aplicativos informáticos del SIS, no registraban en su totalidad los medicamentos, insumos y procedimientos utilizados en la atención de pacientes SIS. Asimismo, algunas IPRESS reportan en los aplicativos del SIS, algunos medicamentos e insumos que forman parte de las estrategias sanitarias, los cuales son financiados y entregados gratuitamente por el Ministerio de Salud. OPCIONAL A LAS ANTERIORES

13 ALGUNOS ASPECTOS ENCONTRADOS
OPCIONAL A LAS ANTERIORES

14 ALGUNOS ASPECTOS ENCONTRADOS
OPCIONAL A LAS ANTERIORES

15 MEDIDAS ADOPTADAS Mediante la Resolución Jefatural N° /SIS de fecha 17 de agosto del 2018, el SIS conforma un Grupo de Trabajo, de naturaleza temporal, cuyo objeto es revisar, optimizar, definir y formular propuestas sobre el proceso de valorización de prestaciones de salud del Seguro Integral de Salud La GREP realizó la revisión y validación de las Reglas de Consistencia y Validación a ser implementadas en los diferentes sistemas informáticos del SIS. La GA revisó y validó las reglas de afiliación y acreditación de los usuarios a ser implementadas sistema informático (se cruzaron datos con SUSALUD y RENIEC) OPCIONAL A LAS ANTERIORESde ase La OGTI realizó una nueva implementación informática de todas las reglas de afiliación y prestacionales tanto en el ARFSIS, SIASIS y en la Base de Datos.

16 MEDIDAS ADOPTADAS Respecto de los medicamentos e insumos financiados por las estrategias sanitarias, la GNF y la GREP, revisaron la información proporcionada por el CENARES, de los productos de compra centralizada, a fin de que éstos se valoricen con precio cero y evitar el posible doble financiamiento, según acuerdo del grupo de trabajo. La GNF y la GREP elaboraron una lista de medicamentos y dispositivos médicos especializados que no corresponderían su utilización en los niveles I y II-1; el que actualizará periódicamente según los nuevos ítems creados. OPCIONAL A LAS ANTERIORES

17 MEDIDAS ADOPTADAS Con la finalidad de no dejar prestaciones o parte de las prestaciones de salud sin reconocimiento, se redefinió conjuntamente con FISSAL los criterios para la diferenciación de las prestaciones SIS, FISSAL o mixtas para su valorización a partir de las prestaciones con fecha de atención 01 de enero 2018, en adelante. Se verificó que la valorización de las prestaciones otorgadas por las IPRESS y reportadas al SIS a través de sus aplicativos informáticos, se valorice de acuerdo al contenido de los convenios y adendas establecidos y las Resoluciones Jefaturales Vigentes. Se realizó una evaluación de los FUAS cuya valorización superan el promedio establecido, los mismos que pasaron a ser revisados por la GREP y formaran a ser parte del proceso de SME OPCIONAL A LAS ANTERIORES

18 ALGORITMO DE LA VALORIZACIÓN

19 RESULTADOS VALORIZACIÓN BRUTA
OPCIONAL A LAS ANTERIORES

20 Gracias