“PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA” EXÁMENES DE LABORATORIO – 6º 3 PRESENTA – Equipo No. 3 – Ambrocio González Alberto Uriel Becerril López Carlos Guillermo.

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1 “PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA” EXÁMENES DE LABORATORIO – 6º 3 PRESENTA – Equipo No. 3 – Ambrocio González Alberto Uriel Becerril López Carlos Guillermo Miranda Flores Josimark Lazaet Rojo Saldaña Loana Michelle Sotero Villarreal Ricardo

2 TIROIDES Ubicación: Situada por debajo de laringe y a ambos lados y delante de tráquea. Peso: 15-20g en adultos sanos Secreta hormonas importantes: T3 y T4 Calcitonina* Secreción tiroidea controlada por: TSH (tirotropina) Producida en hipófisis

3 ANATOMÍA FISIOLÓGICA DE TIROIDES

4 YODO EN LA DIETA Dieta: fuente principal; se absorbe rápido por vía GI (< 30min) Para eliminar todo signo de déficit de yodo se requiere ingesta mínima diaria de: 100 µg Formación de cantidad normal de h.tiroideas; por captación tiroidea: 60-75 µg En población s/carencia: Pérdidas por heces – 10-20 µg (yodotirosinas) Por orina; 100-150 µg

5 SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS H.tiroideas: derivados yodados de “aa”: Tyr Constituidos por acoplamiento de 2 residuos de Tyr yodada  T3/T4 Síntesis -- 5 fases: SÍNTESIS DE TG (gp) Secretadas al interior de folículo (r.apical de cél. foliculares) Fisiológicamente, Tg  75% de h.tiroideas

6 SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS Tiroides: principal depósito de Yodo (en cel. Folicular; [ ] = 30 veces la de plasma) ATRAPAMIENTO DE YODO por “NIS” NIS: presente en g.salivales y mamarias; plexo coroideo, mucosa gástrica, citotrofoblasto, etc. Alta afinidad por yodo* NIS: transporte de yodo depende de gradiente de Na+ en r.basal de c.folicular Transporta 2 iones de Na+ y 1 de I- Transcipción de gen de NIS aumentada por TSH; VM y la dirige a m.celular.

7 Pendrina: “gp” de r.apical; Capacidad de catalizar transporte de yoduro y organificación de yoduro* Otros: “transportador de yoduro apical”; transportador de á.grasos Generación de yoduro intracelular: por yodotirosina deshalogenasa “Dhal” Cataliza “desyodación NADPH- dependiente de MIT/DIT Transcipción estimulada por AMPc Yodo liberado  conjugado inmediatamente en nueva Tg

8 SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS OXIDACIÓN DE YODO TPO “peroxidasa tiroidea “ (prot.transmembrana en r.apical) Requiere ”H2O2” (en r.apical) Genes Duox1 y 2 (THOX1 y 2) codifican glucoflavoproteínas en r.apical de tirocito Oxidasas Ca2+ NADPH dependientes *catalizan formación de H2O2 necesario para yodación de Tg por TPO Producto de peroxidacion de yoduro, “forma activa” – puede ser Á.hipoyodoso libre o yodinio

9 SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS YODACIÓN DE TG: “organificación” Proceso de incorp. de yodo a residuos Tyr TPO* Fisiológicamente: solo 2% de residuos Tyr son yodados Unión de residuos a 1 ó 2 a. de yodo  Monoyodotirosina “MIT” /diyodotirosina DIT) “precursores de T3/T4” Fisiológicamente: se forma más DIT Tasa de yodación orgánica; depende de grado de estimulación por TSH

10 SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS ACOPLAMIENTO: acople de MIT y DIT (TPO) 90% casos acople entre DIT+DIT  “tiroxina” (T4) 9% entre DIT y MIT  triyodotironina (T3) 1% forma inactiva denominada rT3 (T3 reversa) Tiroides normal: 250µg de T4 por g de peso seco (5.000 µg de T4) Almacén en Tg; para asegurar necesidades de mínimo 50 días Fisiológicamente, en condiciones normales de yodación: hay 34 mol. De T4 por c/Tg Solo 1 de c/5 Tg contiene un residuo T3

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12 LIBERACIÓN Y TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS Necesidad de secretar  TSH estimula tirocitos captan porción de coloide (endocitosis) Macro y micropinocitosis Fusión lisosomal – proteólisis por “tiol-proteasasa” T3/T4 se liberan a circulación Yodotirosinas liberadas: MIT/DIT (inactivos): “Desyodados” por “yodotisorina desyodasa” dependiente de NADPH (D Yodo liberado: se utiliza en síntesis nuevamente (50% de a.yodo reciclados)

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14 TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS T4/T3 *poco solubles* en H2O; se fijan a proteínas plasmáticas… Secretadas circulan en plasma unidas a prot.transportadoras “TBG” (prot.de mayor afinidad, más afín a T4, poca capacidad) Transtirretina (TTR) Albúmina 80% de h.tiroideas viajan unidas a TBG 15% de T4 y 5% de T3 a TBPA % a albúmina y otro pequeño “libre”

15 METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS 3 desyodasas: D1: capaz de eliminar a. de yodo de anillo interno y externo de T4 D2: vital para generación de T3 en SNC (solo rompe a.externo) D3: únicamente rompe a. yodo de a. interno = rT3 Vía más importante del metabolismo de T4: monodesyodación de a.externo de T4  T3 Catalizada por D1 y D2; fuente de 80% de T3 circulante

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18 Mecanismo de acción de h.tiroideas

19 REGULACIÓN DE SECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS TSH (secreción regulada por TRH) Tirocitos expresan “TSHR” (prot.G) Uníón casi siempre a subU Gs (algunas veces a GqII (activa DAG/IP3) Inducción de señal por PLC y Ca2+ regula: Salida de yodo, producción de H2O2 y yodación de Tg Inducción señal por PKA, mediada por AMPc regula: Captación de yodo y transcripción de Tg, TPO, y el ARNm de NIS

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21 INDICACIONES DE LA PRUEBA 1) Pacientes en quienes se sospeche enfermedad tiroidea: Síntomas y signos clásicos sugerentes de enfermedad tiroidea Ejemplo: cansancio fácil, bocio, bradicardia- taquicardia, reflejo aquíleo lento, exoftalmos, nódulos en cara anterior del cuello etc. ATA: búsqueda de disfunción tiroidea por medición de TSH en adultos a partir de 35 años de edad y c/5 años

22 INDICACIONES DE LA PRUEBA 2) Pacientes con enfermedad tiroidea en quienes se desea valorar la respuesta al tratamiento 3) Tamizaje neonatal en busca de hipotiroidismo congénito

23 CONDICIONES DE LA PRUEBA FUNDAMENTOCONDICIONES TSH-alta sensibilidad para responder ante mínimas variaciones de la concentración plasmática de las hormonas tiroideas -marcador más sensible para valorar el estado de la función tiroidea la secrección de tsh fisiológica es pulsátil y respeta un ritmo circadiano, por lo que, sin ser imprescindible, es aconsejable medirla a primera hora de la mañana (08:00-10:00 horas). T3, TRIYODOTIRONINA; T4, TIROXINA-las determinaciones basales informan sobre la capacidad del tiroides para sintetizarlas o sobre el estado de suplencia de las mismas en caso de recibir tratamiento con hormonas tiroideas exógenas. -interpretación recordar semivida ninguna TIROGLOBULINA-la presencia de tiroglobulina en sangre, cuyo origen es exclusivamente tiroideo, indica que existen células foliculares con actividad biológica. para una interpretación fiable de su valor, se debe conocer si existen anticuerpos antitiroglobulina, cuya presencia invalida la determinación de tiroglobulina CALCITONINAhormona sintetizada y secretada por las células c o parafoliculares del tiroides. su concentración se eleva en el carcinoma medular de tiroides, y su valor se correlaciona con el volumen tumoral. ninguna T3 REVERSAse reduce la formación de t3 para aumentar la síntesis de t3 reversa que es inactiva su presencia indica que existe células foliculares con actividad biológica.

24 VALORACIONE S HORMONALES TIROIDEAS

25 DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS Método mas valioso para el estudio de las alteraciones de la función de la glándula tiroides. Se analiza en sangre periférica. Permite reconocer situaciones de hiperfunción e hipofunción. Se mide en microunidades / mililitro (uU/ml) o miliunidad internacional/ mililitro (mUI/L).

26 Valores normales de 0.1 a 5.0 uU/ml. Otros niveles también manejados como normales de la TSH se sitúan entre 0,37 y 4,7 mUI/L. TSH uU/ml: Situación Funcional 0.1 o menorProbable Hiperfunción 0.2 a 2.0Rigurosamente Normal 2.0 a 4.0Situación Dudosa (mantener control) 4.0 a 10.0Hipotiroidismo Subclínico Mayor de 10.0Hipotiroidismo Clínico DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

27 Niveles de T4 (tiroxina) También llamada Tiroxina Total,en esta cifra se engloba tanto la Tiroxina Ligada a las Proteínas como la Tiroxina Libre. La Tiroxina circula casi en su totalidad transportada o ligada a las proteínas, en un porcentaje del 99.97% fundamentalmente por la proteína TBG (Tiroxin Binding Globulin – Globulina Fijadora de Tiroxina). Es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

28 Niveles de T4 (tiroxina) Solo el 0.03 % de la T4 que se mide, que corresponde a la T4 Libre tiene actividad hormonal. La cifra de tiroxina total en sangre puede estar influencia por alteraciones de las proteínas transportadoras, pero tiene que ser una alteración muy importante para que llegue a alterar los niveles sanguíneos de T4. DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

29 Niveles de T4 (tiroxina) Los niveles normales de T4 se encuentran entre 4.5 y 12.5 ug/dl (microgramos/decilitro) o expresado en otras unidades entre 55 y 160 nmol/L (nanomoles/Litro). DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

30 Determina cantidades muy bajas de esta hormona, es decir 0.03%, tres centésimas de la cantidad de tiroxina total, se lleva a cabo por procedimientos inmunológicos. Las cifras de Tiroxina Libre reflejan exactamente la actividad de la hormona disponible para actuar a nivel periférico, dentro de las células. T4L alta es signo de hiperfunción tiroidea T4L baja de hipofunción tiroidea. Una T4L normal no significa que el funcionamiento de la hormona tiroidea sea el apropiado. Los niveles T4 libre (TIROXINA LIBRE): Valor de referencia 0.73 a 1.95 ng/dl Niveles de Tiroxina Libre (T4-L) DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

31 La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y también en este caso en una proporción igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %. Esta es la fracción hormonal realmente activa. Existe un equilibrio dinámico en el que siempre hay T4 convirtiéndose en T3 y esto ocurre tanto en tiroides, como en la sangre, como a nivel intracelular. Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L) DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

32 3 TOTAL (TRIYODOTIRONINA TOTAL) Valor De referencia: 80-220 ng/dL. T3 LIBRE (TRIYODOTIRONINA LIBRE) Valor de referencia: 0.4 ng/dL. Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L) DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

33 INTERPRETACIÓN DE LOS TEST DE FUNCIÓN TIROIDEA Los patrones de patología tiroidea posibles son seis: PatrónPatología — TSH baja con elevación de T3 o T4Patrón típico del hipertiroidismo primario. Patrón de probable tirotoxicosis. — TSH baja con T3 o T4 normalPatrón de hipertiroidismo subclínico o hipertiroidismo con la toma exógena de tiroxina. — TSH baja o normal con T3 o T4 bajaPatrón típico de paciente con enfermedad no tiroidea, antes llamado el síndrome del eutiroideo enfermo. — TSH elevada con T3 o T4 bajaPatrón de hipotiroidismo primario. — TSH elevada con T3 o T4 normalPatrón de hipotiroidismo subclínico. — TSH elevada o normal con T3 o T4 elevada Patrón raro. Podría corresponder a un tumor hipofisario productor de TSH, anticuerpos contra hormonas tiroideas, toma irregular de tiroxina, enfermedad psiquiátrica aguda (primeras tres semanas), fármacos (amiodarona, carbamacepina, fenitoína, ácido disalicílico, heparina).

34 INTERPRETACIÓN DE LOS TEST DE FUNCIÓN TIROIDEA TSH (+) y T4 libre (-)Hipotiroidismo primario. TSH (+) y T4 libre (normal)Hipotiroidismo subclínico, recuperación de enfermedad no tiroidea, toma irregular de tiroxina, malabsorción, insuficiencia adrenal, fármacos. TSH (+ o normal) y T4 libre (+)Adenoma hipofisario productor de TSH, Ac contra hormonas tiroideas, factor reumatoide, toma irregular de tiroxina o sobredosis aguda, enfermedad psiquiátrica aguda, fármacos TSH (-) y T4 libre (-)Hipotiroidismo central TSH (normal o -) + T3 libre (-)Enfermedad no tiroidea ( Síndrome del eutiroideo Enfermo). TSH (normal o -) y T3 y T4 libre (-)Enfermedad no tiroidea (Síndrome del eutiroideo Enfermo). TSH (-) y T4 libre (+)Hipertiroidismo primario. TSH (-), T4 libre (normal) y T3 (+)Tirotoxicosis por T3. TSH (-), T4 libre (normal) y T3 (normal)Hipertiroidismo subclínico.

35 TIROGLOBULINA SERICA La Tg constituye la prohormona de la T4 y T3, y por lo tanto sólo es sintetizada por las células tiroideas foliculares, y es secretada junto con la T4 y T3 a la circulación general. La determinación de la Tg en suero proporciona información acerca de la presencia o ausencia de tejido tiroideo normal o neoplásico. Por este motivo su aplicación clínica principal es la de servir como marcador tumoral en el seguimiento de pacientes con carcinoma diferenciado tiroideo (papilar o folicular). DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

36 TIROGLOBULINA SERICA La Tg es secretada tanto por las células tiroideas normales como por las neoplásicas, por lo que su determinación no tiene valor para el diagnóstico diferencial de cáncer tiroideo frente a la patología nodular tiroidea benigna. La secreción de Tg está regulada por la TSH. Niveles elevados de Tg reflejan aumento de la actividad secretora por estimulación tiroidea o por daño del tejido tiroideo. DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

37 TIROGLOBULINA SERICA Valores altos de Tg sérica pueden encontrarse en diversas patologías tiroideas no tumorales como la enfermedad de Graves o la fase precoz de la tiroiditis subaguda. Niveles extremadamente altos de Tg son típicos del cáncer papilar o folicular metastásico. Cuando no existe tejido tiroideo o es escaso los niveles de Tg son bajos o indetectables, así como durante la administración de hormona tiroidea a dosis supresoras de la TSH. DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

38 TIROGLOBULINA SERICA En individuos normales, la concentración de Tg sérica oscila desde < 1 a 25 ng/ml, con un valor medio de 5-10 ng/ml. DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

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40 Es una patología causada por la hipersecreción de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o ambas) dando lugar a unos niveles plasmáticos anormalmente elevados. Tirotoxicosis: Es el síndrome clínico y bioquímico en el que los tejidos se exponen a altas concentraciones de hormona tiroidea.

41 Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico Adenoma tóxico Metástasis de cáncer de tiroides funcional Estruma ovárico Exceso de yodo Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisiario secretor de TSH Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea Tumores secretores de gonadotropina coriónica Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Amiodarona Ingestion excesiva de hormona tiroidea Causas de Hipertiroidismo y tirotoxicosis

42 Afecta 0.5 – 1% de la población Responsable del 50 - 80% de los casos de hipertiroidismo Incidencia de 1:1000/hab/año Más frecuente en mujeres 5:1 – 10:1 Pico de incidencia entre 30–60 años

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44 Trastorno autoinmunitario que implica hiperactividad de la glándula tiroides. Asocia tres componentes clásicos: 1.Hiperactividad de la glándula tiroides. 2.Protrusión de los ojos (exoftalmos)  elongación del nervio óptico, altera la visión. 3.Lesiones de la piel.

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46 Oftalmopatía

47 Dermatopatía

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53 COMPLICACIONES: DURANTE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD UN PACIENTE CON BOCIO TOXICO DIFUSO PUEDE PRESENTAR DIFERENTES COMPLICACIONES ENTRE LAS MÁS FRECUENTES SE ENCUENTRAN: 1. LA OFTALOMOPATÍA MALIGNA 2. EL HIPOTIROIDISMO POSTRATAMIENTO Y 3. LA TORMENTA TIROIDEA

54 Niveles de Hormonas: TSH, T4L, T3L, T4, T3 Anticuerpos AntiTiroideos: TSI, AcTg, AcPeroxidasa Captación de Yodo Radioactivo Gammagrafía Tiroidea Ecografía Tiroidea Ecografía/TAC de órbita

55 TSH normal T₄ Libre Si persiste sospecha baja normal alta RHT Tumor productor de TSHC HipoT Subclinico HipoT Primario baja normal alta HiperT Subclinico HipoT Central HiperT Primario  Diagnóstico de la patología tiroidea partiendo de la determinación de TSH.

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58 El hipotiroidismo es el cuadro clínico que expresa la disminución en la producción o en la utilización periférica de las hormonas tiroideas.

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60 YODO Impide la producción de tiroxina y de triyodotironina. Formación de tiroglobulina normal Hipófisis anteriorTSH Cells tiroideasTiroglobulina (coloide) Folículos Glándula  BOCIO COLOIDEO ENDÉMICO:

61  PRIMARIO (TIROIDEO): Insuficiencia de la glándula tiroidea. Sin bocio Con bocio  SUPRATIROIDEO Hipofisario Hipotalámico Periférico

62 CLASIFICACIÓN: 1 ° Hipotiroidismo primario: Cuando la lesión asienta en la glándula misma se denomina hipotiroidismo primario, el cual representa entre el 90 y el 95 % de todos los casos y tiene entre sus principales causas a los: Procesos autoinmunitarios, El déficit o exceso de yodo en la dieta El hipotiroidismo iatrogénico: - tras el empleo de yodo radioactivo - la tiroidectomía, - la radioterapia o - los antitiroideos

63 2° Hipotiroidismo secundario: Al hipotiroidismo que aparece cuando una lesión hipofisaria da lugar a una menor síntesis y liberación de TSH, se le denomina hipotiroidismo secundario, entre las principales causas del mismo están: El panhipopituitarismo por síndrome de Sheehan, Las neoplasias, La cirugía y La radioterapia en la base del cráneo.

64 ° 3 HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: El hipotiroidismo terciario es poco frecuente se debe a la disminución en la secreción de hormona liberadora de tirotropina por procesos que infiltran el hipotálamo, como: El craneofaringioma, El hamartoma y La sarcoidosis.

65 °4 HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO: Por su parte el hipotiroidismo periférico es: una enfermedad hereditaria, en la que aparece resistencia de los tejidos diana a la acción de las hormonas tiroideas.

66 CUADRO CLÍNICO: Síntomas neurológicos: Bradipsiquia, Bradilalia, Voz de tono grave Somnolencia Hipotimia Arreflexia aquiliana, que constituye un sello distintivo, Calambres e hipertrofias musculares y Ataxia cerebelosa en los casos graves.

67 CUADRO CLÍNICO: Manifestaciones en piel y faneras: La piel se muestra seca, áspera, fría, dura y mixedema. Las uñas crecen lentamente y las heridas demoran en cicatrizar. El pelo se torna grueso y quebradizo. Facie apática, amarillenta, con aspecto abotagado, debido al mixedema periorbitario y se aprecia caída de la cola de las cejas.

68 CUADRO CLÍNICO: Manifestaciones cardiovasculares: Bradicardia sinusal, Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos, Aumento de tamaño de la silueta cardiaca por derrame pericárdico. Hipertensión arterial en el 10 % de los casos y Angina de pecho, debido a la mayor incidencia de hipercolesterolemia.

69 CUADRO CLÍNICO: Manifestaciones digestivas: Constipación, Íleo paralítico Megacolon mixedematoso

70 CUADRO CLÍNICO: Manifestaciones ginecológicas: Hiperpolimenorrea, Sangrado intermenstrual o Amenorrea, Disminución de la libido Infertilidad

71 CUADRO CLÍNICO: Sistema respiratorio: La respiración lenta y superficial. La apnea del sueño y El derrame pleural Atelectasia: Derrame pleural: Apnea del sueño:

72 CUADRO CLÍNICO: Alteraciones del metabolismo: Alteraciones sanguíneas: Disminución del metabolismo energético Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío y baja temperatura basal Disminución del metabolismo energético Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío y baja temperatura basal Anemia Hipercolesterolemia Disminución de la eritropoyetina, vitamina B12, y en la absorción de hierro.

73 COMPLICACIONES: Complicación más temida del hipotiroidismo es el coma mixedematoso, la que debe ser sospechada en: Pacientes de larga evolución que tras la exposición al frío o a una infección comienzan a presentar: Estupor Coma Hipotermia Bradicardia extrema Hipotensión arterial Depresión respiratoria Convulsiones.

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75 TSH normal T₄ Libre Si persiste sospecha baja normal alta RHT Tumor productor de TSHC HipoT Subclinico HipoT Primario baja normal alta HiperT Subclinico HipoT Central HiperT Primario  Diagnóstico de la patología tiroidea partiendo de la determinación de TSH.

76 SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO (SEE) Grupo de anormalidades en los niveles de hormonas tiroideas en pacientes con enfermedades no tiroideas - Son resultado de cambios en el metabolismo periférico y en el transporte de las hormonas tiroideas inducidos por enfermedades no tiroideas Enfermedad leve - moderada: sólo disminución de los niveles de T3 Enfermedad severa: disminución de T3 y de T4 y aumento de T3R

77 PACIENTES CON ENFERMEDADES LEVES-MODERADAS El ayuno, en especial la falta de carbohidratos: - Reduce la desyodinación de T4 a T3 e inhibe la generación de T3; además, se reduce la depuración de T3R - En consecuencia:  T3 y  T3R No tienen signos clínicos de hipotiroidismo No se ha demostrado algún efecto adverso ni aumento en la mortalidad Se le considera respuesta adaptativa del organismo para “ahorrar” calorías y proteínas No requiere tratamiento

78 PACIENTES CON ENFERMEDADES GRAVES En terapia intensiva, de edad avanzada, con problemas quirúrgicos agudos, desnutrición y evolución postoperatoria desfavorable: - T3 baja y T4 baja - TSH normal o baja - T3 reversa elevada Son resultado de: -Disminución en conversión de T4 a T3 - Inhibición de la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas transportadoras

79 RIESGOS DEL PACIENTE CON SEE Aumento de mortalidad: - T4 < 4 g/dl: 50% probabilidad de muerte - T4 < 2 g/dl: probabilidad de muerte del 80 %

80 POSIBLE SIGNIFICADO BIOLÓGICO DEL SEE TEORÍAS 1) Las anormalidades en T3 y T4 sólo representan “artefactos” 2) Las anormalidades se deben a la presencia de inhibidores de la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas, o a sus receptores. Las pruebas no reflejan las concentraciones de hormonas libres 3) Los niveles de T3 en hipófisis son normales por el aumento en la desyodinación local. La hipófisis está “eutiroidea” y el resto del organismo “hipotiroideo”

81 POSIBLE SIGNIFICADO BIOLÓGICO DEL SEE TEORÍAS 4 ) Los niveles séricos de hormonas están bajos y los pacientes están bioquímicamente hipotiroideos. Se trata de una respuesta fisiológica benéfica y no debe alterarse con tratamiento 5) Es una forma de hipotiroidismo secundario. Los niveles séricos y tisulares están bajos, lo cual representa riesgo para el paciente. Iniciar tratamiento si los niveles de T4 están por debajo de 4 mcg/dl

82 CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE CON SEE La mayoría tienen características de la enfermedad de fondo, lo cual “enmascara” al hipotiroidismo El cuadro clínico típico del hipotiroidismo requiere más de 3 semanas de deprivación severa de hormonas tiroideas para expresarse

83 DIAGNÓSTICO DEL SEE Caso típico: - Paciente críticamente enfermo sin historia previa que sugiera enfermedad hipofisiaria - No hay manifestaciones clínicas de hipotiroidismo.

84 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Generalmente asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de TSH con niveles normales de T4 libre y T3 séricas. TSH no suele exceder los 20 mU/I

85 PREVALENCIA Más frecuente en mujeres que en hombres, incidencia aumenta con la edad. Más frecuente en la tercera edad

86 ETIOLOGÍA Causado por las mismas alteraciones del hipotiroidismo clínico. Causa más frecuente en aporte suficiente de yodo es la tiroiditis de Hashimoto (50%), le siguen las enfermedades autoinmunes.

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88 CLÍNICA ASINTOMÁTICOS Algunos pacientes pueden notar un incremento de energía y menor sequedad de piel tras recibir tratamiento con tiroxina.

89 Efectos adversos: asociación de estado de hiperlipemia, enfermedad cardiovascular, alteraciones en la función cognitiva y sistema reproductor y embarazo.

90 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

91 DIAGNÓSTICO Solicitar una medida de la TSH sérica Los síntomas se considerarán particularmente relevantes si son nuevos para el paciente o si se han mantenido durante más de dos semanas. Confirmar con una nueva determinación la elevación de los niveles de TSH, se debe solicitar la T4 libre. Si los niveles de TSH exceden de 10 mU/l, se debe solicitar una determinación de anticuerpos antitiroideos.

92 HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO Se caracteriza por concentraciones de T4 y T3 normales con concentraciones séricas de TSH indetectables en asintomáticos. Valores relacionados con hipertiroidismo < 0.01 a 0.03 μU/ml.

93 PREVALENCIA Menos frecuente que el hipotiroidismo Probabilidad de progresar a una enfermedad tiroidea es baja.

94 ETIOLOGÍA

95 EFECTOS CLÍNICOS Definición puramente bioquímica, no implica que le paciente no tenga síntomas. Las principales consecuencias son las alteraciones en el metabolismo ósea y en la función cardiaca

96 DIAGNÓSTICO Descenso de la TSH en un paciente clínicamente eutiroideo con T4 y T3 séricas normales obliga a determinar la causa: Tiroidea (yatrogénica o por factores no tiroideos)

97 TIROIDITIS AUTOINMUNE “Es un trastorno autoinmune complejo y poligénico órgano-específico, donde juega un papel importante la interacción de factores ambientales, genéticos y endógenos en la iniciación, progresión y resultado clínico del padecimiento”.  Se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre los 30 y 50 años de edad.

98 Los principales genes de susceptibilidad que se han identificado en la tiroiditis autoimune son los loci genéticos HLA-DR, así como los genes distintos del sistema principal de histocompatibilidad( MHC) que incluyen a CTLA-4, CD40,PTPN22, tiroglobulina (Tg) y el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH-R). Una de las características invariables es la producción de anticuerpos hacia los principales autoantígenos de la tiroides, específicamente,la tiroperoxidasa o peroxidasa tiroidea (TPO), enzima que cataliza la organificación del yodo; la Tg, proteína principal de la coloide, y el TSH-R.

99 Todas las formas de ETAIs están asociadas con un infiltrado linfocítico en la tiroides de células T CD4+ y CD8+, las cuales son en gran parte responsables de generar autorreactividad mediada por las células T y B, aunque también se encuentran linfocitos autorreactivos tiroideos en otros sitios, como los ganglios linfáticos que drenan la tiroides y la médula ósea RESPUESTA AUTOINMUNE INICIAL 3.-Aumento en la expresión de moléculas del MHC de clase II en los tirocitos 1.-Regulación de la secreción aumentada de citocinas 2.- (IFN-γ) por las células T CD4+, Expansión de las células T autorreactivas Respuesta inflamatoria TSH-R Tg TPO

100 -Enzima-G.Tiroides -Producción de hormonas tiroideas -H2O2 cataliza la iodinación de los residuos de tirosilo de la Tg y reacción de acoplamiento para la síntesis de T3 y T4 -La TPO es el antígeno responsable mayoritariamente de la autoinmunidad microsomal tiroidea Tg - Proteína mayoritaria de la célula tiroidea -TSH estimula -T4 suprime -Cuando la TSH estimula las célulastiroideas,la Tg es endocitada e hidrolizada en los lisosomas, liberando T3 y T4 TSH-R - TSH-R es un miembro de la familia de receptores acoplados a la proteína G. - Dominio extracelular, transmembranal e intracelular. -Al igual que la TPO, contiene múltiples epítopes para las células T y B.

101 ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE HIPOTIROIDISMO TIROIDES DE HAISHMOTO HIPERTIROIDISMO

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103 LABORATORIO BOCIO FIRME NO DOLOROSO HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO ENDOCRINOPATÌAS CUADRO CLÌNICO VHSNORMAL T3 –T 4NORMAL O DISMINUIDO THSAUMENTO O DISMINUCIÒN PROGRESIVO Ac antitiroglobulina Act anti-TPO 25-50% 90%