Neumonía I. DEFINIENDO TIPOS DE NEUMONIA NAC NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD El paciente no debe haber estado hospitalizado en los 90 días previos.

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1 Neumonía I

2 DEFINIENDO TIPOS DE NEUMONIA NAC NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD El paciente no debe haber estado hospitalizado en los 90 días previos NIH NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Se desarrolla luego de las 48 horas de internado el paciente (sin haberla estado incubando previamente) TEMPRANA VS TARDÍA NACS NEUMONIA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA SALUD Neumonía que ocurre en un paciente no hospitalizado actualmente, pero que tiene extenso contacto médico. NAV NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR Se desarrolla luego de 48hs de ventilación mecánica

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4 NORMOTENSO 90 LPM 22 RPM FEBRIL O NO SATURANDO >94 % BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA ESCASOS CREPITANTES EN UNA BASE NORMOTENSO / HIPOTA CONFUSO >110 LPM >30 RPM FEBRIL O NO SATURANDO <90% REGULAR/MALA MECÁNICA RESPIRATORIA CREPITANTES O NO PACIENTE QUE DA UN POCO MÁS DE TIEMPO NO DEMORAR EL MANEJO PACIENTE CON POTENCIAL RIESGO DE VIDA INMINENTE PACIENTE CON POTENCIAL RIESGO DE VIDA INMINENTE URGENCIA MÉDICA URGENCIA MÉDICA APORTE DE OXÍGENO Y ANTIPIRÉTICOS INMEDIATOS APORTE DE OXÍGENO Y ANTIPIRÉTICOS INMEDIATOS EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVASIVA EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVASIVA

5  CSV  ANAMNESIS  EXAMEN FÍSICO  LABORATORIO  IMÁGENES  CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA  ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Manejo en el paciente con Neumonía Fiebre Taquicardia Taquipnea Desaturación Hipotensión ANTECEDENTES DE PACIENTE COMORBILIDADES Tiempo de evolución Tabaquismo Ocupación Sintomatología Tratamientos previos Contactos Vacunación DETERMINARÁ TIPO DE NEUMONÍA ESQUEMAS ATB PREVIOS COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A PATÓGENOS (Ej: Mieloma, inmunosupresión, asplenia, etc) COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A OTRAS PATOLOGÍAS (Ej: ICD, EPOC, Asma, TEP, Reumatológicas) IMPREGNACIÓN (TBC, Neoplasias) ALERGIA A ANTIBIÓTICOS

6  CSV  ANAMNESIS  EXAMEN FÍSICO  LABORATORIO  IMÁGENES  CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA  ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Manejo en el paciente con Neumonía -Mecanica Ventilatoria -Tos (productiva o no) -Disnea -Crepitantes -Sibilancias, roncus -Hipoventilación -Confusión -Repercusión sistémica

7 EXAMEN FÍSICO  MECÁNICA VENTILATORIA  TOS (En general productiva. Puede no manifestarse en ancianos)  FIEBRE (80%, Puede no manifestarse en ancianos)  DISNEA  TAQUIPNEA (50-70%, Puede ser el único signo en ancianos)  TAQUICARDIA  DOLOR PLEURÍTICO  CREPITANTES/SIBILANCIAS/RONCUS  SILENCIO AUSCULTATORIO  GASTROINTESTINALES  CONFUSIÓN  HEMOPTISIS (Ojo!)  ANORMALIDADES ANATÓMICAS  CIANOSIS  PECTORILOQUIA / EGOFONÍA / BRONCOFONÍA LA CLÍNICA ES SOBERANA, PERO LA TETRADA TOS TOS FIEBRE FIEBRE TAQUICARDIA TAQUICARDIA CREPITANTES CREPITANTES SOLO TIENE UNA MANIFESTACIÓN RADIOGRÁFICA DEL 50% UpToDate 2015

8  CSV  ANAMNESIS  EXAMEN FÍSICO  LABORATORIO  IMÁGENES  CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA  ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Manejo en el paciente con Neumonía

9 LABORATORIO  HEMOGRAMA  COAGULOGRAMA  IONOGRAMA  FUNCIÓN RENAL  HEPATOGRAMA CON GOT  ALBÚMINA  EAB ARTERIAL  PROCALCITONINA / VSG / PCR LA LEUCOCITOSIS ES EL VALOR DE LABORATORIO CON MAYOR SENSIBILIDAD TÍPICAMENTE ENTRE 15.000 – 30.000 GB/mm3 LA LEUCOPENIA SI BIEN NO TAN HABITUAL HABLA DE PEOR PRONÓSTICO EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS SIEMPRE ES IMPORTANTE EN UN PACIENTE SÉPTICO SABER SU COÁGULO Y PLAQUETAS EN FUNCIÓN DE VVC / TORACOCENTESIS EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS / “PRERENALIDAD” EVALUAR RIESGO DE SOBRECARGA EN MANEJO AJUSTE DE DOSIS EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL EVALUAR INTRAVASCULAR CALCULO DE SMARTCOP DETERMINA OXEMIA ESPERADA, PaFi, LACTATO, pH UNO DE LOS PRINCIPALES PARÁMETROS EVOLUTIVOS INCALCULABLE VALOR, NUNCA PUEDE FALTAR PROCALCITONINA < 0,1 uG/L puede ayudar a decidir la discontinuación de un ATB VSG / PCR de tres cifras pueden hablar de empiema

10  CSV  ANAMNESIS  EXAMEN FÍSICO  LABORATORIO  IMÁGENES  CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA  ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Manejo en el paciente con Neumonía

11 IMÁGENES IDSA 2007: PARA DIAGNOSTICAR NEUMONÍA ES NECESARIO TENER UN INFILTRADO DEMOSTRABLE POR CUALQUIER TÉCNICA DE IMÁGENES PACIENTES DESHIDRATADOS / DEPLECIONADOS DE VOLUMEN PUEDEN NO EVIDENCIAR PATRONES RADIOLÓGICOS QUE LUEGO FLORECEN AL REHIDRATARLOS SIN EMBARGO… TOMOGRAFÍA DE TÓRAX SI EL PACIENTE PRESENTA CLÍNICA COMPATIBLE, PERO LA RADIOGRAFÍA NO EVIDENCIA PATOLOGÍA, EVALUAR REALIZAR RX DE PERFIL O TOMOGRAFÍA DE TÓRAX

12 IMÁGENES PATRÓN ALVEOLAR / CONSOLIDATIVO PATRÓN INTERSTICIAL BRONCOGRAMA AÉREO OPACIDADES HOMOGENEAS HIPERCLARIDAD PULMONAR SIGNO DE LA SILUETA

13  NAC SIN SIGNO DE LA SILUETA

14 SIGNO DE LA SILUETA  CUANDO DOS ESTRUCTURAS DE DENSIDADES SIMILARES SE ENCUENTRAN ADYACENTES NO ES POSIBLE PRECISAR SUS LIMITES, PERO SI ESTAN EN PLANOS DIFERENTES AUNQUE SEAN DE IGUAL DENSIDAD SE DELIMITAN.  SIGNO DE LA SILUETA + :  SIGNO DE LA SILUETA + : CUANDO NO SE PUEDE DIFERENCIAR EL LIMITE ENTRE LAS DOS ESTRUCTURAS  SIGNO DE LA SILUETA - :  SIGNO DE LA SILUETA - : SE PUEDE DECIR CLARAMENTE DONDE TERMINA EL CORAZÓN

15 ¿SIGNO DE LA SILUETA?  LA CONDENSACION ES DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR POR ESO NO DA SIGNO DE LA SILUETA

16  SIGNO DE LA SILUETA POSITIVO  NO SE LOGRA DELIMITAR CLARAMENTE EL CONTORNO CARDIACO

17 CAMPEONATO INTERNACIONAL DE RADIOMANCIA SOCIEDAD DE RADIOMANCIA ARGENTINA

18 CARCINOMA BRONQUIOLO ALVEOLAR DERECHO

19 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PULMÓN

20 NEUMONIA POR CLAMIDIA PNEUMONIAE

21 METÁSTASIS DE SEMINOMA

22 NAC sin silueta

23 NEUMONIA POR S.AUREUS

24 TBC pulmonar Lobitis superior derecha

25 TBC Pulmonar

26 Mycoplasma pneumonia Patrón intersticial

27 PNEUMOCYSTIS JIROVECII PNEUMONIA PCP EN PACIENTE HIV +

28 NODULO PULMONAR SOLITARIO HACIENDO BRONCOGRAMA

29  BRONCOGRAMA EN NEUMONIA

30  NEUMONIA POR PCP

31  BRONQUIECTASIAS BILATERALES EXTENSAS POR TUBERCULOSIS

32 CONCLUSIONES IMAGENOLÓGICAS  NO TODA CONSOLIDACIÓN IMPLICA INFECCIÓN  NO SIEMPRE EL BRONCOGRAMA AÉREO IMPLICA NEUMONÍA  ES IMPOSIBLE DAR DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO POR IMÁGENES, PERO SI ES MUY ORIENTADOR. EN OCASIONES UNA BUENA RADIOGRAFIA PUEDE INCLUSO NECESITAR UNA TOMOGRAFIA PARA TENER UN MEJOR PANORAMA.  PATÓGENOS AJENOS A LAS BACTERIAS CLASICAMENTE ASOCIADAS A NEUMONIA PUEDEN GENERAR CLÍNICA RESPIRATORIA CON PATRONES QUE CONFUNDEN Y NO PERMITIR DIFERENCIARLOS  A PESAR DE QUE PARA NECESITAR DIAGNOSTICAR NEUMONÍA NECESITAMOS UNA PLACA, HAY PACIENTES QUE EN EL MOMENTO DE ESTAR SUFRIENDOLA NO MANIFIESTAN SIGNOS DE LA PLACA (NI LA TOMOGRAFIA)  LA RX DE PERFIL ES UN MUY BUEN RECURSO ANTES DE LA TAC PARA DEFINIR  A PESAR DE HABER MUCHOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES, EL HECHO DE QUE UN PACIENTE COMIENCE CON ANTIBIOTICOS ORIENTADOS HACIA NEUMONÍA CUANDO PUEDE SER OTRA LA CAUSA DE LA CLÍNICA NO NECESARIAMENTE ESTA MAL, SINO QUE ES UN PASO EN EL ALGORITMO HACIA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍAS MENOS FRECUENTES.

33 PACIENTE RESPIRATORIO GRIPE INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA TUBERCULOSIS EPOC REAGUDIZADO ASMANEUMOTORAXTEPMALIGNIDADRARAS: SINDROMES PULMON- RIÑÓN SINDROMES PULMON- RIÑÓN MICOSIS PROFUNDAS MICOSIS PROFUNDAS RINORREA RINORREA ODINOFAGIA ODINOFAGIA RX NEGATIVA RX NEGATIVA EL MAS FREC EL MAS FREC FEBRIL / SUBFEBRIL FEBRIL / SUBFEBRIL CARDIÓPATA / VALVULOPATÍA CARDIÓPATA / VALVULOPATÍA ORTOPNEA ORTOPNEA CREPITANTES / DERRAME BILATERAL CREPITANTES / DERRAME BILATERAL ANCIANO ANCIANO EDEMAS EDEMAS AFEBRIL AFEBRIL FUMADOR FUMADOR RX ENFISEMA RX ENFISEMA RONCUS / SIBILANCIAS RONCUS / SIBILANCIAS TÓRAX EN TONEL TÓRAX EN TONEL EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA TOSEDOR CRÓNICO TOSEDOR CRÓNICO IMPREGNADO IMPREGNADO HEMOPTISIS HEMOPTISIS FEBRIL / SUBFEBRIL FEBRIL / SUBFEBRIL VSG ALTA VSG ALTA RX SIMULADORA RX SIMULADORA IMPREGNACIÓN IMPREGNACIÓN FUMADOR (O NO) FUMADOR (O NO) DISFONÍA DISFONÍA DISFAGIA DISFAGIA COMPROMISO A DISTANCIA COMPROMISO A DISTANCIA TOSEDOR TOSEDOR ESTRIAS DE SANGRE ESTRIAS DE SANGRE RX SIMULADORA RX SIMULADORA VSG ALTA VSG ALTA FEBRIL PROLONGADO FEBRIL PROLONGADO ANTECEDENTE ANTECEDENTE OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN AFEBRIL AFEBRIL RX LIMPIA RX LIMPIA SILENCIO AUSCULTATORIO SILENCIO AUSCULTATORIO RADIOLUCIDEZ ASIMÉTRICA RADIOLUCIDEZ ASIMÉTRICA AUSENCIA DE TRAMA AUSENCIA DE TRAMA AFEBRIL AFEBRIL ANTECEDENTE ANTECEDENTE ESPONTANEIDAD (O NO) ESPONTANEIDAD (O NO) SÚBITO SÚBITO HAY QUE PENSARLO HAY QUE PENSARLO TVP / WELLS TVP / WELLS PACIENTES DE RIESGO PACIENTES DE RIESGO AFEBRIL AFEBRIL

34 Bibliografía  Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia, UTD 2015  Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization, UTD2015  Limited usefulness of initial blood cultures in community acquired pneumonia, J Corbo, Emerg Med J 2004;21:446–448  Semiología Médica, Alvarez Argente, 2008  Radiología de Torax, Reed, Marban, 2007  Neumonia adquirida en la comunidad, guia practica elaborada por un comite intersociedades, MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343  Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2014  Neumonia Adquirida en la comunidad, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011  Neumonia Intrahospitalaria, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011  Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, C.M. Lunaa,,A. Monteverde, Intersociedades  Pneumonia, Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline 191, 2014  Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44  Acute Lower Respiratory Tract Infection, Joseph P. Mizgerd, Sc.D, N Engl J Med 2008;358:716-2