SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dr. Miguel Maldonado Valdés Jose Armando Bermudez Calsonsit Marzo 2018.

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1 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dr. Miguel Maldonado Valdés Jose Armando Bermudez Calsonsit Marzo 2018

2 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE DOLOR/MOLESTIA ABDOMINAL FRECUENCIA/ALTERACIONES EN LA DEFECACION. Trastorno crónico y recurrente de curso benigno con episodios de exacerbación y remisión. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Epidemiología y Fisiopatología. Revista de gastroenterologia de Mexico, 74, 56-57. SUBTIPOS DE Sll DE ACUERDO AL PATRÓN DE LAS EVACUACIONES Sll CON PREDOMINIO DE DIARREA Sll CON PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO Sll MIXTO Sll NO CLASIFICABLE

3 Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Epidemiología y Fisiopatología. Revista de gastroenterologia de Mexico, 74, 56-57. PREVALENCIA 10-20% Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Epidemiología y Fisiopatología. Revista de gastroenterologia de Mexico, 74, 56-57. 2:4 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

4 Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Epidemiología y Fisiopatología. Revista de gastroenterologia de Mexico, 74, 56-57. FISIOPATOLOGÍA Función gastrointestinal alterada Diarrea Estrés Infecciones FISIOPATOLOGÍA DEL Sll Predisposición genética Ambiente familiar temprano Factores psicológicos Alteraciones de la motilidad Inflamación e infecciones previas Interacciones del eje cerebro-intestino Intolerancia a la dieta FACTORES FISIOPATOLOGICOS PRINCIPALES Alteraciones de la motilidad Hipersensibilidad visceral (Transmisión de señales sensoriales al cerebro, señales sensoriales normales inapropiadamente interpretadas, ambas) Alteraciones secretorias Neuroendocrinas Gas intestinal Antecedentes de abuso sexual y maltrato físico y/o psicológico Estrés Motilidad intestinal H. VisceralHipervigilante Factor liberador de corticotropina Sll ASOCIADO A TRASTORNOS DE ORIGEN NO ORGÁNICO Dispepsia funcional Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Cistitis intersticial Cefalea tensional SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

5 FISIOPATOLOGÍAMOTILIDAD Aceleración del transito en intestino delgado y colon en Sll-D y enlentecimiento en el Sll-E. Fermín Mearin Manrique, Antoni Castells. (2012). Gastroenterologia y hepatologia problemas comunes en la practica. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A Contracciones intestinales intensas y prolongadas en íleon y colon. Colecistoquinina Ingesta de alimento Estrés psicológico Distención de colon con balón. Retardo en el vaciamiento gástrico y en el vaciamiento biliar/ relajación insuficiente del esfínter de Oddi. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

6 FISIOPATOLOGÍA HIPERSENSIBILIDAD Fermín Mearin Manrique, Antoni Castells. (2012). Gastroenterologia y hepatologia problemas comunes en la practica. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A PRESENTACIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD HIPERALGESIA( percepción incrementada de dolor ante un estimulo, comparada con la población general) ALODINIA ( el enfermo siente dolor ante un estimulo que en condiciones normales no seria percibido). HIPERVIGILANCIA ( Exceso de atención a los estímulos nociceptivos. EXAGERADA PERCEPCIÓN DEL DOLOR REFERIDO Sensibilización de las neuronas del asta posterior medular información transmitida por vías aferentes en el SNC anómalas. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

7 FISIOPATOLOGÍAPredisposición genética Fermín Mearin Manrique, Antoni Castells. (2012). Gastroenterologia y hepatologia problemas comunes en la practica. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A 2-3+ Trastorno genético complejo poligenico multifactorial Genes que codifican proteínas *Sexo *Control o modulación de la sensación a nivel periférico o central *Motilidad *Regulación de la respuesta cerebral al estrés. Función motora y sensorial del intestino ( nivel central y periférico) Regular la respuesta inmunológica del intestino a la infección microbiana. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

8 Fermín Mearin Manrique, Antoni Castells. (2012). Gastroenterologia y hepatologia problemas comunes en la practica. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A FACTORES PSICOSOCIALES Trastornos psiquiátricos relacionados a pacientes con Sll Síndrome de ansiedad generalizada Pánico Neuroticismo Alteraciones en el estado de animo ( depresión, distimia) Trastornos somatomorfos Acontecimientos grave en la vida del px pueden iniciar los síntomas 2-4+ SUICIDIO Ansiolíticos Antidepresivos Antipsicoticos Sedantes

9 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Sll POSTINFECCIOSO Fermín Mearin Manrique, Antoni Castells. (2012). Gastroenterologia y hepatologia problemas comunes en la practica. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A Gastroenteritis infecciosa 10% px desarrollan síntomas compatibles con Sll FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR Sll-Pl Duración y gravedad de los síntomas Estrés psicológico asociado a experiencias traumáticas Personalidad neurótica Biopsia rectal Linfocitos intraepiteliales y células enteroendocrinas. 12 meses

10 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE MANIFESTACIONES CLÍNICAS José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN Sll Dolor y/o molestar abdominal crónico Estreñimiento / diarrea Distención abdominal Sensación de inflamación Evacuación incompleta SÍNTOMAS EXTRAINTESTINALES ASOCIADOS A Sll Cefalea Dolor de espalda Fatiga Mialgias Dispareunia Frecuencia urinaria Mareo

11 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE DIAGNOSTICO José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. Se basa en síntomas característicos o criterios. CRITERIOS DE ROMA lll Dolor/malestar abdominal recurrente durante 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o mas de lo siguiente: 1. Mejoría de síntomas al evacuar intestino 2. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones. 3. Inicia asociado con un cambio en la forma/apariencia de las evacuaciones. Estos criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses con sintomas que iniciaron ≥ 6 meses previos al diagnostico. SUBTIPOS DE Sll DE ACUERDO AL PATRÓN DE LAS EVACUACIONES. Sll con estreñimiento (Sll-E): heces solidas o en escibalos en ≥25% y heces liquidas en ≤25% de los movimientos intestinales. Sll con diarrea (Sll-D): Heces liquidas o semiformadas en ≥25% y heces solidas o en escríbalos en ≤25% de los movimientos intestinales. Sll mixto (Sll-M): Heces solidas o en escibalos ≥ 25% y liquidas o semiformadas en ≥25% de los movimientos intestinales. Sll no clasificable: anormalidad insuficiente de la consistencia de las heces para cumplir criterios con Sll-E, Sll-D o Sll-M.

12 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON Sll. José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. Afección en la calidad de vida Interfiere con las actividades cotidianas Dieta Sueño Trabajo Funcionamiento sexual. El síntoma que mas afecta la calidad de vida es el dolor/malestar abdominal Los pacientes tienen mayor ansiedad, depresión, y menos vitalidad y autoestima y evita contacticos sociales.

13 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. EVALUACIÓN DE LAS EVACUACIONES EN EL Sll ESCALA DE FORMA DE LAS EVACUACIONES DE BRISTOL. Estreñimiento Diarrea

14 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Pacientes ≥ 50 años Biometría hemática completa Velocidad de sedimentación globular Sangre oculta en heces Estudios para escrutinio de neoplasias colorrectales ( colon por enema, rectosigmoidoscopia flexible y/o colonoscopia) A cualquier edad en presencia de datos de alarma Pacientes con Sll-D Excluir parasitosis Carmona y Cols. Riesgo de presentar enfermedades orgánicas es mayor en Sll-D o Sll-A que en pacientes con Sll-E SÍNTOMAS PERSISTENTES Ultrasonido abdominal Pruebas tiroideas Panel celiaco Pruebas de aliento Químicas sanguíneas

15 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL Y DIARREA Enfermedades parasitarias (Giardiasis y amibiasis) Intolerancia a carbohidratos como lactosa y fructosa Alergia alimentaria Colitis microscópica Endocrinopatías Enfermedad celiaca Neoplasias colorrectales ESTREÑIMIENTO Neoplasias colorrectales Enfermedades neuromusculares (Parkinson) Neoplasias Extraintestinales (ginecológicas) Endocrinopatias Efectos secundarios de medicamentos ( calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, antiácidos, hierro).

16 TRATAMIENTO Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69

17 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Tratamiento Síntomas mas molesto para el paciente/predominante Fisiopatología de la enfermedad Relación medico-paciente Mensaje positivo + Educación acerca de Sll Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69

18 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Fibra en la dieta.Se recomienda incrementarla en la dieta ( Sll con estreñimiento. Eliminación de lactosa No se recomienda una restricción de lactos. Se sugiere primero realizar una prueba terapéutica con supresión de lácteos y de ser necesaria, otra confirmatoria. Eliminación de fructosa Restricción de estos carbohidratos puede mejorar los síntomas. DIETA EN EL TRATAMIENTO DEL Sll Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 Alergias a alimentos Dietas de exclusión mejoran el Sll en 15-71% de los pacientes. Dieta libre de alimentos que pacientes indican que no toleran con presencia elevadas de IgG a estos, disminuyen la gravedad de los síntomas.

19 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fibra y agentes formadores de bolo fecal. Isphaghula, policarbolfilo de calcio, salvado, maiz, fundamental en Sll-E. El salvado puede aumentar el dolor e inflamación abdominal. Solo se recomiendan como coadyuvantes en el tratamiento de Sll. Antidiarreicos. LOPERAMIDA 1.Sin efectos en el SNC 2.Mejora la consistencia y disminuye la frecuencia de las evacuaciones. 3.Mejora del tono del esfínter anal interno. Antiespasmódicos Superioridad sobre el placebo en la mejoría global y dolor abdominal del bromuro de cimetropio, butilhioscina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio. Menta piperita, Sll-Roma ll mejoría del 69% de los pacientes y después de un año 9% estaban asintomáticos. Bromuro de pinaverio y simeticona combinado: Mejoría del dolor abdominal y calidad de vida en todos los subgrupos, consistencia en evacuaciones ( Sll-E y Sll-M). Antagonistas y agonistas de los receptores de serotonina. ALOSETRON (5-HT3) 1.Efectividad en mujeres con Sll con predominio de diarrea. 2.Mejoría global de síntomas 3.Alivio del dolor y malestar abdominal 4.Aumento en consistencia y disminución de la frecuencia de las evacuaciones. 5.Efectividad en hombres con Sll-D en dosis e 1.0 dos veces al dia. TEGASEROD (5-HT4) 1.Recomendado en pacientes con Sll-E. 2.Alivio malestar/dolor abdominal, consistencia de evacuaciones y frecuencia de las mismas. 3.Dosis de 2.0 y 6.0 dos veces al dia y en forma sostenida durante 12 semanas. Uso restringido para pacientes ≤55 años sin riesgo cardiovascular,

20 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 Agentes surfactantesDimeticona y simeticona Actúan dispersando y previniendo la formación de burbuja de gas. Se emplean combinados con antiespasmódicos aliviando las molestias por el exceso de gas. Antidepresivos triciclosMayor evidencia de efectividad sobre la remisión completa de los síntomas y mejoría del dolor abdominal. DESIPRAMINA Mejora en la frecuencia de las evacuaciones, diarrea, dolor abdominal, depresión y contracciones lentas ( predominio de diarrea). AMITRIPTILINA Reduce la activación de la corteza límbica y parietal en situaciones de estrés (dolor). Dosis no antidepresivas con ajustes desde rango de 2.5 a 100 mg/dia.

21 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antibióticos y probioticosANTIBIOTICOS RIFAXIMINA Dosis de 400 mg, 2/3 veces al dia, por 7-10 días muestran mejoría de la inflamación y la distención abdominal. Dosis de 550 mg, 2 veces al dia, por 14 días muestan efectividad en pacientes con Sll-D con efectos sostenidos por 12 semanas. PROBIOTICOS Útiles ya que mejoran la función de barrera del intestino, inhibir patógenos, y modular la respuesta inflamatoria. Reduce la hipersensibilidad visceral y estabiliza la flora bacteriana. Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 Activadores de los canales de cloro. LUBIPROSTONE Activador de los canales de cloro 2. Muestran mejoría en el malestar/ dolor abdominal en Sll-E. Dosis es de 8 ug dos veces al día.

22 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 TRATAMIENTO PSICOLOGICO COGNITIVA CONDUCTUAL HIPNOTERAPIA DIRIGIDA AL INTESTINO Pacientes con depresión Pacientes que no responden a tx convencionales. Grupo de Roma para estudios clínicos Mejoría de los síntomas principales, síntomas extracolonicos, calidad de vida, depresión y ansiedad.

23 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DEL Sll Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario KU Keuven, Belgica. UEGW-United European Gastroenterology WEEK 24ª. Edicion. Novedades en el tratamiento del Sll. 15-19 Octubre de 2016. Dolor/malestar abdominal Alteración en la función intestinal Distensión objetiva/subjetiva Examen clínico y antecedentes ¿Signos de alarma? Si No Investigaciones según lo indicado Considerar Pruebas de cribado limitadas ¿identificación de cualquier anormalidad? Si Iniciar tratamiento del síntoma principal Alivio del síntoma Si No Tratamiento a largo plazo Evaluar patrón de síntomas Sll-DSll-C Sll con dolor Ondansentron Rifaximina Colestiramina Lubiprostona Linaclotida Prucaloprida Antidepresivos tricíclicos Dieta baja en FODMAP, terapias psicologicas

24 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DEL Sll Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario KU Keuven, Belgica. UEGW-United European Gastroenterology WEEK 24ª. Edicion. Novedades en el tratamiento del Sll. 15-19 Octubre de 2016. Eluxadolina Fármaco opioide agonista de receptores µ y k y antagonista de receptores δ Permite la inhibición de la contractilidad y la motilidad intestinales sin la producción de constipación. Efectiva en Sll-D. Su uso se relaciona con una incidencia baja de eventos adversos como pancreatitis y espasmo del esfínter de oddi. EBASTINA Nueva alternativa para pacientes hipersensibles Reducción considerable del dolor abdominal luego de 12 semanas de tratamiento.

25 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Cascadas de acuerdo a síntoma predominante, niveles de evidencia y grados de recomendación, costo y disponibilidad en México. Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 Sll CON DIARREA. Buena relación medico-paciente Educación sobre Sll Mensaje positivo Loperamida Amitriptilina Desipramina Rifaximina ( periodos cortos) Colestiramina Combinacion de agentes farmacéuticos Terapias psicológicas en pacientes refractarios ( cognitiva conductual, hipnoterapia). Sll CON ESTREÑIMIENTO. Buena relación medico-paciente Educación sobre Sll Mensaje positivo Incremento de fibra en la dieta Suplementos de fibra( ispaghula) Tegaserod Tegaserod + rifaximina (periodos cortos) Otras combinaciones de agentes farmacéuticos Terapias psicológicas en pacientes refractarios ( cognitiva conductual, hipnoterapia). Sll CON DOLOR. Buena relación medico-paciente Educación sobre Sll Mensaje positivo Bromuro de pinaverio, mebeverina, trimebutina. Bromuro de pinaverio+ simeticona Citrato de alverina+ simeticona Tegaserod ( Sll no estreñimiento) Desipramina Citalopram Combinación de agentes farmacéuticos Terapias psicológicas en pacientes refractarios ( cognitiva conductual, hipnoterapia). Sll CON INFLAMACION. Buena relación medico-paciente Educación sobre Sll Mensaje positivo Tegaserod ( Sll-no dirrea) Rifaximina (periodos cortos) Bromuro de pinaverio+ semeticona Citrato de alverina+ simeticona Combinación de agentes farmacéuticos. Terapias psicológicas en pacientes refractarios ( cognitiva conductual, hipnoterapia).

26 BIBLIOGRAFÍA José María Remes Trochea, Raúl Bernal Reyesa, Marco Antonio Valladares Lepinea, Octavio Alonso Lárragaa, Octavio Gómez Escuderoa, Daniel Meléndez Mena. (Enero 2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Cuadro clínico y criterios diagnósticos. Revista de gastroenterologia de México, 74, 58-62. Aurelio López Colomboa, Juan Francisco Rivera Ramosa, Sergio Sobrino Cossíoa, Edgardo Suárez Morán. (2009). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Epidemiología y Fisiopatología. Revista de gastroenterologia de Mexico, 74, 56-57. Fermín Mearin Manrique, Antoni Castells. (2012). Gastroenterologia y hepatologia problemas comunes en la practica. Barcelona: Jarpyo Editores, S.A Dra. Alejandra Noble Lugo, Dr. Victor Manuel Valenzuela de la Cueva, Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Luis Arturo de Jesus Guillermo Denis, Dr. Francisco Ramos Narvaez.(2009).Guías clínicas de diagnostico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable.Tratamiento. Revista de gastroenterología Mexico.63-69 Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario KU Keuven, Belgica. UEGW-United European Gastroenterology WEEK 24ª. Edicion. Novedades en el tratamiento del Sll. 15-19 Octubre de 2016.