Síndrome nefrótico IM Diana Quispe Lopez. Introducción Glomerulopatía primaria > frec en pediatria Es la manif clínica de las alterac bioquimicas producidas.

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1 Síndrome nefrótico IM Diana Quispe Lopez

2 Introducción Glomerulopatía primaria > frec en pediatria Es la manif clínica de las alterac bioquimicas producidas por una lesión glomer: Pto fundam  alteración en la permeabilidad de la pared capilar glomerular  PERDIDA DE PROTEINAS  HIPOALBUMINEMIA Puede ser secundario a enf sistemicas, infecciones, neoplasias, intoxicación por fmcos, etc. SNI  SN que no esta incluido en ninguna enf causal, siendo el la unica manif de la enfermedad.

3 Epidemiología Incidencia 1-3 casos/100 000 niños < 16 a. Si no Tto  riesgo alto de mortalidad por infecciones principalmente 80% responde OK al tto con corticoides.

4 Definición Enfermedad glomerular caracterizada por: proteinuria en rango nefrótico (intensa)  > 3.5 gr/orina 24 h o indice prot/Cr > 2 Triada asociada: o Hipoalbumineia (< o = de 2.5 g/dl) o Edema generalizado o Hiperlipidemia (colesterol > 200 mg/dL)

5 Etiología La gran >ría de niños  SN primario o IDIOPÁTICO Lesiones asociadas: Enf de cambios mínimos (+ FREC) Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Nefropatía membranosa GN asociada a SN por GNMP *LAS ETIOLOGÍAS VARÍAN SEGÚN EDAD

6 Etiología Secundario: LES Purpura de Henoch-Schölein Leucemia, linfomas Infecciones (VIH, Hepatitis, malaria)

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9 Patogenia Trastorno principal  ↑ permeabilidad de la pared del capilar glomerular Podocito  papel crucial Podocito: celula epitelial diferenciada localizada en el exterior del asa capilar glomerular Procesos podocitarios: extensiones de los podocitos que terminan sobre la MBG Conectados unos con otros por la hendidura diafragmática Podocitos  función de sostén del asa capilar, importantes en la filtración de prot e implicados en sintesis de la MBG

10 Hend diafrag La HD no es un simple filtro pasivo. Tiene numerosas proteínas que contribuyen a vías de señalización complejas e influyen en la fx podocitaria: Nefrina, podocina, Cadherinas, CD2AP, Alfa-actinina 4. La lesión de los podocitos o mutaciones de los genes que producen proteínas de los podocitos: proteinuria en rango nefrótico

11 Patogenia En las variantes idiopatica, hereditaria o secundario. Podocito sufer injurias  INMUNES y NO INMUNES : BORRAMIENTO PODOCITARIO DISMINUCIÓN EN EL NUMERO DE PODOCITOS ALTERACION EN LA INTENGRIDAD DE LA HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA

12 Inmunología Mas que todo en el SNCS  alteraciones de linfocitos T, B y fact de permeabilidad vasc: generan disfunción y destructuración, aumento de la permeabilidad vascular. CELULAS T  activacion gralizada de cel T efectoras, desqu de cel T reguladoras  secreción de citoquinas (IL-13)  sobreexpresion de CD80 en el podocito  PROTEINURIA

13 CELULAS B  implicados por secreción de Ig FACT DE PERM VASC  VEGF, IL-8, TNF-alfa, NO producidos por cel T y B.

14 Alteraciones genéticas SN congénito finlandes  alteracion del cromosoma 19q13.1 Mutación del gen NPHS2  causa mas frec de SNCR Mutación del gen NPHS3  codifica la fosfolipasa C  causa de esclerosis mesangial difusa en el primer año de vida

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16 Fisiopatología

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18 Aumento de la susceptibilidad a infecciones > riesgo de infecciones: Celulitis, PBE, bacteriemia Factores: ↓↓ urinaria de IgG Defectos en la cascada del complemento: Por perdida urinaria de C3, C5 (via clásica) Por perdida urinaria de B y D (via alternativa)  deterioro de la opsonizacion de los MO’s

19 > riesgo de infección x bact encapsuladas  enfermedad neumocócica. PBE  fiebre + dolor abdominal + irritación peritoneal. Causa mas frec Pneumococcus (+ frec), bact gram (-) Dx  leucocitos en liq ascitico > 250 cel

20 Hipercoagulabilidad Debido a multiples factores: Estasis vascular por hemoconcentracion e hipovolemia Aumento de pqtas y su capacidad de agregación Aumento de la producción hepática de fibrinódeno Perdida urinaria de proteina C, S y ATIII Zonas más frec de TVP  senos venosos cerebrales y venas pulmonares

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22 Diagnóstico

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24 PROTEINURIA EN RANGO NEFRÓTICO: Puede ser medida en tres formas: >3.5 gr/24 hr, prot/Cr > 2, >40 mg/m 2 /h HIPOALBUMINEMIA (<2.5) EDEMA

25 Otras pruebas de laboratorio y/o imágenes Perfil lipídico, Hemograma, plaquetas, fibrinógeno En situaciones de riesgo infeccioso específico  VIH, gota gruesa Antitrombina III, fibrinógeno, Dimeros D, Factor VIII, proteína C, proteína S (si riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia) Valorar radiografía de torax (edemas importantes), ecografía renal s(hematuria), ecografía abdominal (si dolor abdominal-ascitis)

26 Clasificación Clasificación clínica e histológica SNCS (corticosensible): cuando la respuesta a la prednisona administrada según protocolo, es la remisión completa del síndrome clínico y bioquímico.

27 3 tipos de evoluciones: Recaidas infrecuentes: máximo de dos recaídas en seis meses tras la manifestación inicial, o menos de tres en un año en cualquier momento evolutivo. Recaidas frecuentes: >2 en 6 meses post manif inicial, <3 en 1 a en cualquier momento Corticodependiente: 2 o mas recaidas al retirar la prednisona o durante las 2 semanas post supresión DEFINICIÓN DE RECAIDA: cociente proteínas/creatinina >2 o ≥3+ proteínas en las tiras reactivas de orina durante 3 días consecutivos

28 SNCR (corticorresistente): incapacidad para conseguir la remisión después de 8 semanas de tratamiento corticoideo

29 Conceptos de evolución clínica Remisión: cociente de proteínas: creatinina <0.2 o <1 de prot en tira reactiva durante 3 días consecutivos. Remisión parcial: normalización de la albumina (<3) con persistencia de proteinuria en rango nefrótico Remisión total: no proteinuria y albumina normal Recaída: aparición de proteinuria durante 5 días consecutivos en cualquier momento evolutivo Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrótico a pesar de tto

30 Clasificación histológica ECM − 77 % GNMP− 8 % GEFS− 7 % GNMP− 2 % Proliferacion mesangial− 2 % Glomerulonefropatía membranosa− 2 %

31 Enfermedad de cambios mínimos Los glomérulos pueden presentar una morfología normal o un aumento mínimo de la matriz y las células mesangiales Inmunofluorescencia NEGATIVA Hallazgo unico por microscopio electronico: borramiento de los procesos podocitarios >95% responde a tto con corticoides NORMAL ECM

32 Incididencia por sexo: > en niños (2:1) Aparece con mayor frec entre los 2 y 6 años La enfermedad suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado en la región periocular (disminuye durante el día) y en las extremidades inferiores  CONFUNDIDO CON ALERGIA AUSENCIA DE HTA Y HEMATURIA

33 Tratamiento Niños entre 1 y 8 a  probabl SNCM que responde a corticoides y el tto puede iniciarse SIN BIOPSIA RENAL

34 Tto del episodio inicial Prednisona o prednisolona: o Dosis diaria única de 60 mg/m2 /día o 2 mg/kg/día hasta una dosis máxima diaria de 60 mg/día o Durante 4-6 SEMANAS. o Seguido de prednisona a días alternos (1,5 mg/kg): o Tiempo variable: 8 ss a 5 meses ajustando dosis La respuesta se define como remisión de la proteinuria en las 4 primeras semanas de tratamiento

35 Tto de secuelas Edema grave sintomático (DP, ascitis, edema genital)  hospitalizados Restriccion de Na: <1.5 g/día Furosemida + albúmina (si edema es generalizado y masivo) Albumina al 25% 0.5 – 1 g /kg (EV EN INFUSIÓN CONTINUA) + Furosemida (1-2 mg/kg/dosis EV)

36 Dislipidemia  dieta hipograsa: <30% de cal con una ingesta de grasas saturadas <10% Colesterol en dieta <300 mg/día

37 Infecciones: educación a padres sobre signos de infección Sospecha?  HEMOCULTIVO ATB de elección  cefalosporina de 3º

38 Tto de recaída Frecuentes en niños pequeños Desencadenadas por infecciones resp altas o GI Las dosis altas diarias de prednisona se administran hasta que el niño consigue entrar en remisión y a continuación se modifica la posología a días alternos. La duración del tratamiento a días alternos varía en función de la frecuencia de las recaídas de cada niño

39 Tto de la resistencia Niños con corticorresistencia: evaluación adicional: o Biopsia renal diagnóstica o Estudio de la función renal o Cuantificación de la excreción urinaria de proteínas (además de las pruebas con tiras reactivas). SNCR  GEFS (80%) Riesgo de nefropatía terminal 50% en los 5 años post Dx Riesgo muy alto de  HTA, Infecciones y enf tromboembólicas

40 Alternativa a corticoides Niños corticorresistentes con con recidivas frec  otros medicamentos ESPECIALMENTE SI  sgnos de intox por corticoides (aspecto cushingoide, HTA, cataratas, retr del crec) SN CORTICODEPENDIENTE CICLOFOSFAMIDA  prolonga la fase de duración de la remisión y dism el # de recidivas ESQUEMA  2 mg/kg/día en una dosis oral única durante un total de 8-12 semanas SUSPENDER  leuc < 5 000/mm 3

41 SN CORTICORESISTENTE: CICLOSPORINA O TACROLIMUS IECA o ARA-II  coadyuvantes como reductores de proteinuria OTRAS TERAPIAS: Micofenolato de mofetilo, levamisol (ANTIHELMINTO CON EFECTO INMUNOMODULADOR) y el rituximab

42 Inmunizaciones en niños con SN Vacuna antineumococica completa (conjugada 13 valente y polisacaridos 23 valente)  reduce el riesgo de infecciones graves Vacuna influenza anual NO VACUNAS DE VIRUS VIVOS ATENUADOS: Hasta que prednisona sea < 1mg/kg/día Niños con tto de ciclofosfamida o ciclosporina

43 Referencias Pais P, Avner E. Síndrome nefrótico. Nelson: Tratado de pediatría. 20º ed. 2016. Cap 527. pp 2630-37 Niaudet P. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children. UptoDate. 2016 Román E. Sindrome nefrotico pediatrico. Protoc diagn ter pediatr. 2014;(1):283-301.