Esther Limón en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

Presentación del tema: "Esther Limón en nom del grup ATDOM de la CAMFIC"— Transcripción de la presentación:

1 Esther Limón en nom del grup ATDOM de la CAMFIC
DOLOR CRÒNIC e-actualització 4 de maig de 2010 Esther Limón en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

2 Preguntes a respondre Com definim el dolor i com definim dolor crònic?
Quina és la prevalença del dolor crònic? Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic? Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor? Algunes controvèrsies

3 Generalitats i conceptes

4 Definició de dolor Experiència sensorial (objectiva) i emocional (subjectiva) desagradable, associada amb una lesió tissular real o que es descriu com ocasionada per la lesió esmentada IASP-1979

5 Component sensorial o nociceptiu del dolor
Constitueix la sensació física dolorosa. És la conseqüència de la transmissió dels estímuls lesius a través de les vies nervioses des dels receptors fins al còrtex cerebral.

6 CÒRTEX CEREBRAL FASCICLES DE CONDUCCIÓ ASCENDENT ESTACIÓ DE RELLEU I MODULACIÓ MEDUL·LAR BANYA POSTERIOR I ANTERIOR MEDUL·LAR FIBRES NERVIOSES CENTRÍPETES ACTIVACIÓ DE RECEPTORS ESTÍMUL NOCICEPTIU

7 Component afectiu o reactiu (emocional)
Modela l’anomenat patiment associat al dolor. Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

8 Component conductual Conducta associada dolor agut : resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil·lar...) Conductes adaptatives al dolor crònic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia (restrenyiment, insomni, disminució desig sexual...)

9 Classificació del dolor
Hi ha dos tipus de dolor: el propi, insuportable i el dels altres, sempre exagerat. Perich

10 Classificació del dolor
Segons fisiopatologia: Nociceptiu Nociceptiu somàtic Nociceptiu visceral Neuropàtic Psicògen Mixte Idiopàtic Segons patró : continu / intermitent Segons temps d’evolució: agut / crònic

11 Dolor crònic És el que persisteix passat més d’1 mes del temps normal de curació. Actualment s’accepta com a punt arbitrari de divisió entre dolor agut i dolor crònic un temps de 6 mesos. És en si mateix malaltia, no compleix funció d’alarma. Cada cop està més clar que cal relacionar aquest dolor amb memòria de dolor, lligada a la creació i potenciació a llarg termini de xarxes neuronals medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la sensació de dany.

12 Dolor crònic Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

13 Prevalença dolor crònic no oncològic
Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%). Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % població espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6: ) Prevalença de depressió per dolor: 29%. Factors que intervenen: 13 condicionants culturals i religiosos. 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs, només el 10% seguint l’escala analgèsica de la OMS. Estudi Pain in Europe (2003)

14 Prevalença dolor crònic no oncològic
Estudi Pain in Europe (2003)

15 La realitat La realitat del dolor
El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat. En majors de 85 a, 35% En residències, 45-80% El dolor acostuma a ser crònic i d’origen músculoesquelètic El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65 a.

16 Causes de dolor crònic Dolor crónico: Prevalencia Artrosi: 34%
Hernia discal: 15% Traumatismes 12% Artritis reumatoide 8% Migranyes/cefalea 7% Estudio PAIN in Europe. Breirvik H. Eur J Pain 2006; 10: Poblacion española en , 16

17 ¿Qué es inercia clínica?
Inèrcia Tendència dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ……. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado -….. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: “margen de error del 10%”, “la situacion del transito permite mayor velocidad”, “según el modelo de coche”… De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: “el aparato no esta bien calibrado”, “el aparato tiene margen de error”, “el paciente tiene bajo riesgo cv” O en la artrosis: “el paciente exagera el dolor”, “es normal tener dolor por la edad que tiene”, “tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad”. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias. 17

18 ¿Qué es inercia clínica?
Inèrcia clínica No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat. Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ……. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado -….. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: “margen de error del 10%”, “la situacion del transito permite mayor velocidad”, “según el modelo de coche”… De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: “el aparato no esta bien calibrado”, “el aparato tiene margen de error”, “el paciente tiene bajo riesgo cv” O en la artrosis: “el paciente exagera el dolor”, “es normal tener dolor por la edad que tiene”, “tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad”. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias. 18

19 Factors relacionats amb la inèrcia
¿por qué se produce la inercia clínica? Factors relacionats amb la inèrcia Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb l’organització Relacionado con la GPC: Porque no existe una GPC, hoy en dia es excepcional para las enfermedades cronicas mas prevalentes Porque existe la GPC pero el profesional no la conoce y por tanto tampoco conoce los objetivos terapeuticos Que el medico conozca la GPC per no la aplique, es mas preocupante, las razones que excusa el medico son inconsistentes. El profesional prima la experiencia clinica y valoracion individual sobre la apliacacion de las guias. Rango mas extenso de patologia en primaria que hace priorizar su atencion a determinados problemas, obviando otros 19

20 Tractament

21 Factors que actuen sobre percepció dolor
L’augmenten: Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió La disminueixen Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament Elevació de l’estat d’ànim

22 Tractaments no invasius
teràpia física suport psicològic relaxació (ioga) teràpia ocupacional manipulació quiropràxica nutrició calor / fred

23 Escala analgèsica OMS Dolor intens Dolor moderat Dolor lleu
T. anestèsiques T. quirúrgiques Analgèsics opiacis potents: Morfina .Oxicodona. Buprenorfina, Metadona Fentanil +/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis Dolor intens Analgèsics opiacis dèbils: Codeïna Dihidrocodeïna Tramadol +/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacis Dolor moderat Analgèsics no opiacis: Paracetamol AAS AINE Metamizol +/- adjuvants Dolor lleu

24 Per a tractar el dolor INTENSITAT: QUALITAT ADHERÈNCIA
ESCALA OMS: ANALGÈSIC QUALITAT FISIOPATOLOGIA: ETIOLÒGIC/ADJUVANT ADHERÈNCIA CADIRA: COMPRENSIÓ EFECTES SECUNDARIS: PREVENIR ADVERTIR

25 Per a tractar el dolor Haurem de diagnosticar abans de tractar
El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment No només amb fàrmacs!!!

26 Primer esglaó: Analgèsics no opiacis

27 Paracetamol Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients
amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia. El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent. El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI) augmentat,similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes. No té activitat antiinflamatòria Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics Vida mitja: 3-4 hores Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

28 AAS Actua inhibint la síntesi de PG
Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en dolors ossis. Dosi: mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric, hipoacúsia, pruïja Administrar després dels àpats Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina, perquè té menys efectes secundaris a nivell gàstric.

29 AINEs Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars. Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic. Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva. Recomanar administració amb aliments.

30 AINEs IBUPROFÈN DICLOFENAC NAPROXÈN Bona analgèsia en pics dolorosos.
Dosi: mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de mitja hora entre elles DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

31 AAS i AINEs: normes d’utilització
Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac) Evitar administrar alhora més d’un AINE Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic Augmentar la precaució en pacients amb risc CV Evitar dosis màximes i administració continuada Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervals regulars durant el tractament

32 Pirazolones METAMIZOL
Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral Dosi: mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia La pauta 2g/6h no està sustentada en assaigs clínics Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106 tractaments.

33 Segon esglaó: Opiacis dèbils

34 Codeïna Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina
No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig

35 Tramadol Agonista pur Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

36 Tercer esglaó: Opiacis potents

37 Criteris per la utilització d’opioides en el dolor crònic
Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió. Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic. No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no farmacològiques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova. • quina és la dosi màxima recomanada? - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi máxima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. Més que la quantitat és ocm s’ha arribat a aquest medicament i aquesta dosificació. •Hem de patir per la tolerància? -          Dos tipus de tolerancia -          Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicològics -          No asociativa o adaptativa. Porcès de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant l’estímul excessiu, o es tornen menys sensibles) Té un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. Línia d’investigació dels seus antagonistes. •I els altres efectes secundaris?: –Els efectes en el sistema inmune? -          Estudis animals demostren que l’exposició perllongada suprimeix més la funció imune, i que un descens brusc també ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. però el dolor també pot alterar la funció immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi- Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estrògens. –La hiperalgèsia? -          Està demostrat que l’ús perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neuropàtic. En estudi. –L’addicció? Relacionada amb la tolerancia. Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

38 Opioides en dolor crònic no oncològic
Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació Buprenorfina i Fentanil: Presentació transdèrmica molt ben acceptada pel pacient. Tenir en compte que la buprenorfina és un agonista parcial que la situa en un esglaó intermedi entre el segon i el tercer de l’escala analgèsica de l’OMS. Metadona: Efecte addiccional inhibició receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neuropàtic. Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment útil en dolor visceral. Tramadol: Múltiples presentacions. Opioide dèbil més idoni per titular i ajustar dosis. Extret de BIT. Vol.18, núm

39 Opioides en dolor crònic no oncològic
Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol. Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment. En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide. Extret de BIT. Vol.18, núm

40 Opioides en dolor crònic no oncològic
Un recent article conclueix que malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic. Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són: Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo. Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):

41 Casos clínics

42 Cas 1: Júlia Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida. Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic, inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts. Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

43 RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits
Radiografia RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits

44 Cas 1: Júlia El dolor que té és?: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic D) psicogen

45 Cas 1: Júlia El dolor que té és?: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic D) psicogen

46 Cas 1: Júlia Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol? B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol? C) Iniciarem un AINE? D) Li direm que prengui paciència, que en prendre acenocumarol, no podem fer res més...? E) Derivarem al traumatòleg?

47 Artrosi Artrosis: Prevalencia
Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56 L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los niños de 0-14 años. Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009 47

48 Tractament farmacològic de l’artrosi
Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A) Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

49 Tractament farmacològic de l’artrosi
El paracetamol i els AINES són fàrmacs de demostrada eficàcia pel control del dolor en l’Artrosi (AIa). Són els medicaments d’elecció. Els COXIBS constitueixen una alternativa eficaç a l’us d’AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

50 RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS
Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%) Aceclofenac <100 >100 1,4 (0,6-4.1) 2,3 (0,5-10,7) Ibuprofèn <1200 >1800 2.1,1 ( ) 8,6 (2,7-27,1) 33 (4,2-266,4) Diclofenac <75 75-149 1.8(1-3.1) 4.2 (2,3-7.6) Dexketoprofèn <50 >50 2.3 ( ) 18.5 ( ) meloxicam 5,7 (2,2-15) Naproxèn <750 >750 7.6( ) 13.4( ) piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): ( ) ketorolac 24,7 (8-77) Metamizol 1,9 ((1,4-2,6) Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6) Rofecoxib 7.2 (2,3-23) RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS Equivalent en indicacions però no en efectes indesitjables Els ussuaris d’aines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades més alts Butlletí groc maig-juny 2004

51 Gastro-intestinal - Ulcus pèptic, esofagitis, ulceracions budell prim i gruixut, colitis. Renal - IRA reversible, alteracions de l’aigua i electrolits, IRC, nefritis intersticial, síndrome nefròtica, cistitis. Cardiovascular - Exacerbació de la HTA, de la Insuficiència cardíaca congestiva, de l’angina. Hepàtic - Elevació de les transaminases, insuficiència hepàtica fulminant. Sistema nerviós central - Cefalea, somnolència, alteracions del comportament i confusió. Hematològic - Trombocitopènia, agranulocitosi. Altres - Exacerbació d’asma, Rush cutani.

52 És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?
Els AINEs aplicats de manera tòpica són eficaços per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt plaç. (A) Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb). Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

53 És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?
La guía NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll. No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi d’anca.

54 És eficaç el tractament tòpic amb capsaïcina en l’artrosi de genoll?
La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu. No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

55 El paper dels SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió

56 Altres mesures Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès u obesitat més que la pèrdua de pes Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

57 Opioides dèbils en el tractament de l’artrosi
El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb). Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (AIb). No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE)

58 Peculiaritats a la gent gran
Canvis farmacocinètics: augment del greix corporal reducció de la massa muscular reducció de la distribució de l’aigua reducció de l’albúmina plasmàtica Insuficiència renal i hepàtica

59 Peculiaritats a la gent gran
Canvis farmacodinàmics Diferències a la neuroanatomia, fisiologia i bioquímica de la nocicepció AINE’s desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de vida mitja llarga En cas d’aritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de síncops o caigudes Ull amb els ulcus gàtrics i duodenals

60 Cas 2: Roser Pacient de 55 anys.
AP:HTA, obesitat,dislipèmia,hiperuricèmia, osteoporosi, insuficiència venosa crònica, menopausa fa 3 anys sense THS. Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a la exploració. Cansament Insomni Els episodis són cada vegada més freqüents i invalidants

61 Cas 2: Roser Què fem? Explorem la pacient:
No objectivem signes flogòtics Té edema a parts toves (tots dos canells) Limitació per dolor als moviments del raquis cervical i lumbar Punts de fibromiàlgia: 16/18

62 Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia (ACR 1990)
Dolor crònic generalitzat, de més de tres mesos d’evolució, que predomina als músculs, zones de tendons i bosses, i al raquis Dolor en la pressió d' 11 dels 18 punts determinats: Insercions dels músculs suboccipitals Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7 Punt mitjà de la vora superior del trapezi Origen del supraespinós Segona costella, unió costocondral 2 cm distalment a l'epicòndil Quadrant superior extern de la natja Cara posterior del trocànter major Coixinet adipós de la cara interna del genoll Aplicar una força de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l’ungla). L'exploració d'un punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

63 Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia (ACR 1990)

64 Altres símptomes associats a la Fibromiàlgia
Cansament Trastorns de la son Trastorns de l’estat d’ànim: ansietat, depressió Trastorns cognitius lleus (dificultats atenció, memòria, concentració) Altres: cefalea, còlon irritable, dismenorrea, dolor mandibular, molèsties orofaríngies, cames inquietes, acroparestèsies

65 Fibromiàlgia L’Estudi Epidemiològic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromiàlgia són els que puntuen més alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes d’artritis, artrosi o fractures vertebrals.

66 Tractament farmacològic de la Fibromiàlgia
ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de mg/dia(AIb), venlafaxina) ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol mg/d (AIb), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn mg/dia , Naproxèn mg/dia (III/C) RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II) HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina No hi ha evidència per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)

67 Cas 2: Roser Què fem? Iniciarem tractament amb tramadol 25-50mg/6-8h associat amb ciclobenzaprina 10mg/nit vo, i anirem ajustant dosis segons el control evolutiu

68 És subsidiària de tractaments locals?
Cas 2: Roser És subsidiària de tractaments locals? - Sí, sobre tot si no aconseguim controlar el dolor amb analgèsia v.o. Podem plantejar-nos Infiltracions als genolls Infiltració peridural per a la lumbàlgia

69 És subsidiària de rehabilitació?
Cas 2: Roser És subsidiària de rehabilitació? Seria l’abordatge adequat per a la seva cervicàlgia Escalfor: amb ultrarojos Tracció de cervicals

70 Podem fer alguna cosa més per ella?
Cas 2: Roser Podem fer alguna cosa més per ella? Avaluarem el seguiment i els resultats dels tractaments farmacològics i no farmacològics Li oferirem suport Grup d’ajuda mutua?

71 Cas 3: Dolores La senyora Dolores, de 79 anys, diabètica en tractament amb antidiabètics orals, ens pregunta què pot prendre per un dolor urent a l’hemitòrax esquerre, que augmenta amb la respiració, que té des de fa 24 hores.

72 Cas 3: Dolores El dolor que té és: A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

73 Cas 3: Dolores El dolor que té és: A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

74 Cas 3: Dolores Què farem? A) Aprofundir l’anamnesis B) Explorar-la
C) Tractar-la directament D) A+B

75 Cas 3: Dolores Què farem? A) Aprofundir l’anamnesis B) Explorar-la
C) Tractar-la directament D) A+B

76 Cas 3: Dolores El dolor és neuropatic, i a l’exploració no veiem res.
El tractem? SI NO

77 Cas 3: Dolores El dolor és neuropatic, i a l’exploració no veiem res.
El tractem? SI NO

78 Cas 3: Dolores L’endemà la senyora Dolores torna, perquè té unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal. De manera que la pacient presenta un herpes zoster

79 Cas 3: Dolores Pautem: valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies tramadol fins 100 mg / 8 h Gabapentina 300 mg / 8 h pasta a l’aigua + ictiol per assecar les lesions Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques. Què té Una neuràlgia post-herpètica Fórmula de pasta a l’aigua més ictiol Composición: Talco de Venecia 25 g Óxido de zinc g Glicerina g Agua purificada g Bentonita % Nº Recet.: Conservación: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. F.Prep.: Caducidad: 120 días Vía administración: Tópica. Composición: Ictiol % Oxido de Zinc % Talco % Aceite de Oliva, c.s.p g

80 Cas 3: Dolores Com la tractarem?
Antidepressius tricíclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-3,5) GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7) Extret de BIT, vol 20, num

81 Tipus de fàrmacs Dosificació ANTIDEPRESSIUS 10-25 mg/nit  25 mg / 3-4 dies Dosi màxima 150 mg/dia 4-8 setmanes *Amitriptilina (Tryptizol ® ) comp 10, 25, 50, 75 mg ANTICONVULSIUS 100 – 300 mg /nit  300 – 400 mg / 8 h Dosi màxima 3600 mg/dia * Gabapentina Cap 100, 300, 400 mg Comp 600, 800 mg *Pregabalina Similar a gabapentina, igual perfil de seguretat Experiència d’ús més limitada No hi ha estudis comparatius entre pregabalina i gabapentina

82 ANTIEPILÈPTICS Els anticonvulsivants són efectius en l'alleujament del dolor neuropàtic, sigui quin sigui el seu origen Hi ha poca diferència entre marges terapèutics i tòxics en els FAE clàssics. La gabapentina i els nous FAE tenen més avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats Antiepilèptics: Actuen deprimint i bloquejant les descàrregues repetitives i mantingudes d’alta freqüència produïdes per les neurones – obertura dels canals de Na+, però només la d’ús repetit i mantingut La gabaèntina actua sobre el nivell de GABA, augmentant-lo i disminuint el glutamat. Tot i ser anàleg, no interactua amb el receptor del GABA ni es transforma en GABA. Revisions sistemàtiques no han trobat diferències quant a eficàcia però els pacients troben diferències en la tolerància Aunque los anticonvulsivantes son ampliamente utilizados en dolor crónico, de manera sorprendente pocos ensayos mostraron una efectividad analgésica. Ningún ensayo comparó diferentes anticonvulsivantes. Solamente un estudio tuvo en cuenta el dolor por cáncer. No hay evidencia de que los anticonvulsivantes sean efectivos en el dolor agudo. En síndromes de dolor crónico distintos a la neuralgia del trigémino, los anticonvulsivantes deben aplazarse hasta que se haya intentado utilizar otras intervenciones. Aunque la gabapentina ha sido cada vez más utilizada para el dolor neuropático, la evidencia sugeriría que no es superior a la carbamazepina.

83 Maneig del dolor neuropàtic
Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/ gabapentina Si a més a més tenim en compte la QV pregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain 2005; 5:

84 Maneig del dolor neuropàtic
Finney NB et al. Algorithm for neuropathic treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118:

85 Proposta escala analgèsica pel dolor neuropàtic
Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaina* Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina Tramadol** Esc 3: Opioids potents: oxicodona Esc 4 : Tècniques invasives Unitat del dolor * Pegats al 5% de lidocaina. D’elecció en NPH. ** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.

86 “ El grau suprem de la medicina és l’amor
“ El grau suprem de la medicina és l’amor. L’amor és el que guia l’art fora d’ell ningú pot ser anomenat metge. Parlar i dir bones paraules és ofici de la boca. Ajudar i ser útil és ofici del cor… Enlloc és l’amor més gran que al cor d’un metge” Teofrasto Paracelso ( ) Gràcies