GASTOS MEDICOS MAYORES

Presentación del tema: "GASTOS MEDICOS MAYORES"— Transcripción de la presentación:

1 GASTOS MEDICOS MAYORES
Mayo 2016– Mayo 2017

2 Detalles de Coberturas
Concepto Condiciones Aseguradora Elegibilidad Empleados activos, cónyuges e hijos menores de 25 años de edad y solteros* Vigencia 20/Mayo/ al 20/Mayo/2017 Plan Línea Tabuladores Suma asegurada Empleados ,000 SMGM * ($4,455,400 ) Representantes Ventas SMGM ($ 1,113,850) Deducible 1.5 SMGM ($ 3,341.55) Coaseguro 10% Tabulador GUA, Cirujano de acuerdo a GUA, Anestesia 30%, Ayudante 20% * Siempre y cuando estén registrados en la póliza, no aplica Rep. Ventas SMGM: Salario mínimo general mensual D.F ($2,227.70) GUA: Gasto usual y acostumbrado

3 Descripción Concepto Pago directo en Hospital de Red
Enfermedad: Aplica Deducible y Coaseguro Accidente: Elimina Deducible y Coaseguro, si el primer gasto es dentro de los 90 días de ocurrido. Preexistencia Cubierta después de 2 años Parto normal y Cesárea Empleados: Hasta 20 SMGM ($ 44,554) Rep. Ventas: Hasta 12 SMGM ($ 26,732) Sin deducible, ni coaseguro, sin periodo de espera Sólo titular y cónyuge Ayuda para recién nacido sano Hasta $3, (pediatra, cunero y tamiz neonatal)** Legrado por aborto Hasta 15 SMGM ($ 33,415) Sin deducible, ni coaseguro. Sin período de espera. Sólo titular y cónyuge.

4 Maternidad Concepto Descripción
Complicaciones del embarazo (solo las mencionadas) Embarazo extrauterino, toxemia del embarazo (preclampsia-eclampsia), fiebre puerperal, embarazo molar, placenta acreta, previa, atonia uterina) Endometriosis, Glándulas mamarias, de utero y ovarios Cubierto, previa valoración. Hernias y Eventraciones y diastasis: Cubiertos previa valoración Circunsición Cubierta siempre y cuando no sea con fines profilácticos Padecimientos congénitos Cubierto para los asegurados nacidos en la vigencia de la póliza y reportados en los primeros 30 días de su nacimiento. Y para los NO nacidos en la vigencia de la póliza, aplicando la cláusula de preexistencia.

5 Enfermedad: Sin deducible, con Coaseguro del 20%
Mateidad Concepto Descripción Estrabismo: Cubierto, siempre y cuando haya nacido en la vigencia de la póliza y la madre tenga cuando menos 10 meses dentro de la misma Nariz y senos paranasales Accidente: Sin deducible, ni coaseguro, primer atención dentro de los primeros 90 días. Enfermedad: Sin deducible, con Coaseguro del 20% SIDA Cubierto con periodo de espera de 4 años ininterrumpidos, en la empresa. Tratamientos dentales Cubiertos los tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales, solo por accidente y sobre piezas originales.

6 Concepto Descripción Daño Psiquiátrico
Cubierto a consecuencia de los siguientes eventos: Cáncer, Accidente Vascular cerebral, Infarto al Miocardio, Insuficiencia Renal, Intervención por Arterias Coronarias, SIDA, y por los delitos de Robo, Secuestro y Violación hasta $ 15,000. Prótesis y Endoprótesis Cubierto, siempre y cuando se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto. Renta de equipo tipo hospital Que por prescripción médica sea necesario para la convalecencia domiciliaria Hallux Valgus o juanetes Cubierto

7 ** No aplica Representantes de Ventas
Concepto Descripción Derecho de conversión y/o protección garantizada Incluida para todo el personal Cláusula de Emergencia en el extranjero Incluida para todo el personal con Suma asegurada 50,000 USD, deducible 50 USD, sin coaseguro Asistencia en viajes: Incluida ** No aplica Representantes de Ventas

8 ¿Cómo utilizar mi Póliza de Gastos Médicos Mayores ?

9 PROGRAMACION DE CIRUGIA
Con la finalidad de agilizar el trámite, envía por correo electrónico inter.mx o los documentos abajo detallados, totalmente requisitados y firmados (sin espacios en blanco ni tachaduras). En un plazo máximo de 72 hrs. recibirás nuestros comentarios y de ser procedente, te enviaremos por el mismo medio, la Carta de Autorización en un plazo máximo de 7 días hábiles. Posteriormente requeriremos el envió de los originales de estos documentos. Formato de Informe médico (indicando diagnóstico definitivo, procedimiento quirúrgico, fecha de cirugía y Hospital de convenio) Formato Aviso de accidente o enfermedad (indicando fecha de inicio de síntomas) Formato de solicitud de servicios médicos Estudios que confirmen el padecimiento IMPORTANTE: Los trámites de programación de cirugías deben realizarse con 10 días hábiles de anticipación, como mínimo

10 REEMBOLSO DE GASTOS Con la finalidad de realizar un análisis previo, envía por correo electrónico o los documentos abajo detallados, totalmente requisitados y firmados (sin espacios en blanco ni tachaduras). En un plazo máximo de 72 hrs. recibirás nuestros comentarios y en caso procedente solicitaremos el envío de la documentación en original a las Oficinas de Interprotección. Formato de informe médico (indicando diagnóstico definitivo y tratamiento) Formato aviso de accidente o enfermedad (indicando fecha de inicio de síntomas) Formato de solicitud de reembolso Estudios que confirmen el padecimiento Art (Comprobante de domicilio con vigencia no mayor a 3 meses, copia de IFE), si requieres pago por transferencia copia de estado bancario con clave interbancaria no mayor a 3 meses). Facturación de los gastos: (a nombre del asegurado Titular) Recibos de honorarios: (desglose claro de conceptos que se incluyen: Número de consultas, fechas, procedimientos, costo unitario) Facturas hospitalarias: (desglose de comandas) Copias de estudios: (orden del médico, facturas y resultados) Copia de recetas medicas: (solo en medicamentos)

11 HONORARIOS QUIRURGICOS
EJEMPLO DE REEMBOLSO POR ENFERMEDAD OTROS GASTOS Tratamiento inicial (10 consultas) 5,000 Laboratorio 2,400 Medicamentos 2,800 HONORARIOS QUIRURGICOS Cirujano, anestesista, ayudante 15,500 HOSPITALIZACION Habitación standard, quirófano, sala de recuperación 38,800 TOTAL DE GASTOS 64,500 Deducible (1.5 SMGM) 3,198 Subtotal 61,301 Coaseguro ($ 61,430 * 10%) 6,130 GASTO A CARGO DEL ASEGURADO 9,328 REEMBOLSO TOTAL: 55,171

12 PAGO DIRECTO En caso de Hospitalización de más de 24 horas, reportarlo a tu área de Gestión Humana o bien directamente a los contactos de Interprotección. (En la última página nuestros datos) Tener listos los siguientes documentos y entregarlos al médico dictaminador de la aseguradora que se presente en el Hospital Formato de Informe médico Formato de Aviso de accidente o enfermedad Formato de solicitud de servicios médicos Estudios que confirmen el padecimiento Indicando según se solicite en el formato * Fecha de inicio de los síntomas * Diagnóstico definitivo * Procedimiento quirúrgico En caso de que todo este en orden, el médico de la aseguradora procederá a valorar el evento y en su caso otorgará la Carta de Autorización de los gastos procedentes

13 RECOMENDACIONES Es recomendable utilizar la RED medica para el mejor manejo de la póliza ya que garantiza el tabulador médico apegado al GUA, sin embargo, NO es limitativo. En caso de que utilices Médicos y Hospitales de convenio, tu cirugía podrá ser programada en 5 días y tener acceso al beneficio de Pago Directo Total. Esto evitará desembolso de los gastos y diferencias en los honorarios quirúrgicos. .

14 EQUIPO DE ATENCION - INTERPROTECCION
SINIESTROS Graciela Figueroa Anzures TEL OFC EXT. 9367 Dto Cel Domicilio: M. De Cervantes Saavedra No. 301 piso 17 Torre Sur Col. Granada C.P México, D.F. ATENCION A CLIENTES Francisco Javier Álvarez Pichardo TEL DTO Cel ATENCION A CLIENTES Alan Javier Rodriguez Martinez TEL. DTO