SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

Presentación del tema: "SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES"— Transcripción de la presentación:

1 SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
2014

2 Antecedentes Es un beneficio contratado por el CICESE para sus empleados en activo o con licencia medica La contratación se realiza mediante una licitación publica, la cual fue celebrada en diciembre del 2013 y fue adjudicado a favor de Mapfre La vigencia es del 1 de enero al 31 de diciembre del 2014 Al termino de la vigencia se realizara una nueva contratación.

3 El seguro de gastos médicos mayores
Cubre el pago de los gastos médicos mayores en que se tengan que incurrir a consecuencia de un accidente o una enfermedad cubierta, durante la vigencia de la póliza y con limite de la suma asegurada contratada. Los gastos médicos deben de ser superiores al deducible contratado, que es de $5, MN El deducible es la cantidad a cargo del asegurado por los primeros gastos. La suma asegurada aplica por padecimiento y es de $1,600, MN

4 Cobertura del seguro El seguro cubre los gastos médicos que sean necesarios para recuperar la salud, tales como; Honorarios médicos y de enfermeras Gastos de hospital Medicamentos Servicios de diagnostico Aparatos ortopédicos y prótesis Ambulancia aérea y terrestre Renta de equipos Radioterapia y quimioterapia

5 Principales coberturas
Tratamiento de nariz o senos paranasales Padecimientos congénitos Segunda opinión medica Sida y sus complicaciones con periodo de espera de 4 años. Excimer laser con 5 o mas dioptrías por ojo Estrabismo Xifossis, lordosis y escoliosos Hallux valgus (juanetes)

6 Principales coberturas
Complemento de siniestros Padecimientos prexistentes Deportes peligrosos Buceo (para actividades del Cicese) Trasplante de órganos Emergencia de gastos no cubiertos Circuncisión Derecho a seguro individual en 30 días máximo Reconocimiento de antigüedad Personal jubilado o pensionado

7 Maternidad Parto normal, cesárea y aborto involuntario se cubre con $32,000 Complicaciones del embarazo Preclamsia y eclampsia Toxemia gravídica Placenta previa Fiebre puerperal Embarazo extrauterino Embarazo molar

8 Cobertura en el extranjero
Emergencia medica, con suma asegurada de $50,000 dólares y deducible de $50 dólares. Emergencia es aquel padecimiento que pone en peligro la vida o la función de un órgano. Franja fronteriza (20 millas), con deducible de 3 SMGMVDF y coaseguro del 30%.

9 Pago directo Es un tramite administrativo mediante el cual, la aseguradora paga directamente al medico y hospital los gastos médicos Aplica con hospital y medico de convenio en internamientos mayores a 24 horas o ambulatorio Se debe tramitar con 10 días de anticipación Si el medico no es de red pero se adapta al tabulador aplica Se elimina el pago del coaseguro. El hospital puede requerir un pagaré

10 Documentos para pago directo
Informe medico por cada medico tratante Aviso de accidente o enfermedad Resultados de sus estudios que avalen el procedimiento. Copia de Identificación oficial Copia de su credencial de la aseguradora

11 Pago por reembolso Se aplica cuando no se utilizo el medico y/o hospital de convenio con la aseguradora o no se gestionaron los tramites con tiempo y el asegurado pago los gastos. Aplica el deducible y coaseguro contratado Se manejan los honorarios del catalogo medico.

12 Documentos para reembolso
Informe medico por cada medico tratante Aviso de accidente o enfermedad Solicitud de rembolso Copia de Identificación oficial y comprobante de domicilio Copia de su credencial de la aseguradora Formato de Artículo 140 con la CLABE interbancaria o estado de cuenta del banco Recibos de honorarios por consultas médicas. Facturas de medicamentos acompañados de la receta. Facturas de estudios acompañados de la orden del médico, la interpretación por escrito y el desglose de la factura Las facturas o recibos deben de tener características fiscales.

13 Deducible y coaseguro El deducible aplica por padecimiento y se cubre solo una vez. No aplica deducible y coaseguro cuando la atención sea por un accidente cubierto El coaseguro aplica cuando no es pago directo y es el 10% del total de los gastos Se elimina el coaseguro en pago directo.

14 Aplicación del deducible y coaseguro
Pago Red medica Deducible y coaseguro Honorarios médicos Pago directo Medico y hospital de red No aplica coaseguro No hay diferencias Pago directo o reembolso Accidentes No aplica deducible ni coaseguro Puede haber diferencias sino es p. directo Reembolso Aplica deducible y coaseguro Puede haber diferencias

15 Red de la aseguradora www.mapfre.com.mx Tel. 01-800-36-500-24
Información sobre red medica Información sobre procedimientos Descuento con proveedores Funciona las 24 horas del día

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19 Principales Hospitales de Convenio
Ensenada Hospital Cardiomed Hospital Velmar Sanatorio del Carmen Tijuana Hospital Angeles Centro Medico Excel Hospital Del Prado Hospital de la Mujer y el Niño

20 Oficinas de Mapfre Ensenada Av. Ruiz #962 Locales 11 Y 12, Col. Centro, entre calle 9 y 10. Lunes a jueves de 8 a 14 hrs y de 15 a 17:30 hrs, Viernes de 8 a 14 hrs., tel.: (646) Atención: Glenda Delgado Gastelum, Tijuana Dr. Atl #1-101, Col. Zona Río

21 Principales exclusiones
Gastos de acompañantes Tratamientos estéticos Chequeos médicos Tratamientos dentales salvo accidentes Anteojos o lentes Tratamientos no reconocidos por la ciencia medica o sin cédula profesional Suicidio o mutilación voluntaria

22 Principales exclusiones
Actos delictivos intencionales Servicio militar, actos de guerra. Aviación particular Deportes profesionales Carreras, pruebas o contiendas de velocidad o resistencia Padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías del asegurado y que lo afecten directamente.

23 Importante La tarjeta de seguro es para identificación y no es Tarjeta de Crédito El Pago Directo es un tramite que puede o no darse Los médicos y hospitales no conocen su póliza de seguros Para dudas o consultas, recurran directamente con nosotros

24 Datos de contacto Carsa Consultores, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A. (664) , (664) , Tijuana, B.C. Coordinadora de Siniestros Sra. María del Refugio Méndez Celular : , Nextel : 152*164841*2 Ejecutivo De Cuenta Oficina Tijuana Ing. Manuel Espinosa Maya Celular: (664) , Nextel 152*164841*1