Póliza Básica Póliza Básica Póliza de Exceso Póliza de Exceso Ejemplo de Condiciones Operativas de un Programa de Hospitalización.

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1 Póliza Básica Póliza Básica Póliza de Exceso Póliza de Exceso Ejemplo de Condiciones Operativas de un Programa de Hospitalización

2 Indice - Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad HCM 1. Finalidad y objeto del Seguro01 2. Personas Asegurables 02 - Procedimientos de Inclusión 03 - Exclusión de Familiares 04 - Plazos de Espera 05 3. Los Beneficios - Descripción en Detalle 06 - Coberturas Básicas y de Exceso 09 4. Sistemas de Indemnización Disponibles 10 - Cartas Aval - Para Intervenciones Quirúrgicas 11 - Para Intervenciones Quirúrgicas 11 - Para Maternidad 12 - Para Maternidad 12 - Autorización telefónica 13 - Autorización telefónica 13 - Emergencias 14 - Definición de “Emergencias” 15 - Definición de “Emergencias” 15 - Si surgiese algún inconveniente 16 - Si surgiese algún inconveniente 16 - Selección de Médicos y Clínicas 17 - Selección de Médicos y Clínicas 17

3 Indice - Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, continuación HCM - Reembolsos - Recuperación de Gastos pagados por el Asegurado18 - Recaudos para obtener los reembolsos 19 - Tramitación en combinación con otro seguro 22 - Ejemplo de Facturas de Farmacia aceptables 23 Exclusiones 26 Exclusiones 26

4 Este seguro tiene como finalidad indemnizar los gastos médicos imprevistos que el trabajador, o sus familiares dependientes incluidos en la Póliza, incurran a consecuencia de hospitalizaciones y/o intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos derivados de accidentes, enfermedades y maternidad. 1 HCM FINALIDAD Y OBJETO DEL SEGURO

5 Titular Asegurado, Cónyuge o la persona con quien haga vida marital que ingrese antes de cumplir 70 años y podrá permanecer hasta los 99 años de edad. Hijos solteros, que ingresen antes de los 24 años y podrán permanecer asegurados hasta los 30 años. Hermanos solteros, que ingresen antes de los 18 años y podrán permanecer asegurados hasta los 30 años. Padres menores de 70 años,permaneciendo asegurados hasta los 80 años. HCM PERSONAS ASEGURABLES 2

6 Para los nuevos Ingresos y su grupo familiar Llenar la Planilla de Solicitud, entregarla en original y 1 copia, dentro del tiempo establecido para garantizar la eliminación de plazos de espera, contados a partir de que se inicie la relación laboral. Inclusión de Familiares Entregar una nueva Planilla de Solicitud en original y 1 copia, con los datos del Titular y de las nuevas personas a incluir, así como copia de la certificación de nacimiento o matrimonio, dentro del tiempo establecido para garantizar la eliminación de plazos de espera, contados a partir de que se inicie la relación familiar. Lo normal son 30 días. 3 HCM INSCRIPCION - PROCEDIMIENTOS

7 Simplemente entregue. una Carta en original y 1 copia, con los datos del Titular y de los familiares a excluir. EXCLUSION DE FAMILIARES HCM 4

8 Los plazos de espera son períodos de tiempo durante los cuales la Cobertura del Seguro no es efectiva. Estos plazos comienzan a regir desde la fecha de ingreso del Asegurado, en casos donde no se hizo la inclusión a tiempo. Generalmente estos Plazos son: Cualquier caso de HospitalizaciónCuatro (4) meses Intervención Quirúrgica Seis (6) meses Maternidad Diez (10) meses Enfermedades Preexistentes2 años HCM PLAZOS DE ESPERA 5 Los plazos de espera aplican únicamente cuando Ud. no hace la inscripción a tiempo

9 (a) Ambulancia, Habitación privada excepto suites o semi-suites y Acompañante Acompañante (b) Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza (c) Dietética: gastos relacionados con la alimentación del asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica, asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica, salvo gastos de fuente de soda o restaurante. salvo gastos de fuente de soda o restaurante. (d) Servicios de dosis unitarias y endovenosos (e) Llamadas telefónicas urbanas y T.V. (f) Servicio de quirófano,sala de recuperación y Terapia Intensiva (g) Se amparan los Gastos Ambulatorios Los beneficios previstos en esta póliza, darán lugar a indemnización por los siguientes servicios o suministros, médicamente necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un Hospital, Clínica o Proveedor: Beneficios - Parte 1 HCM 6

10 (h) Anestesia y Oxígeno, Transfusiones de sangre (i) Equipos utilizados para la atención médica del asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica. Medicinas y Material quirúrgico o de cura permanencia en el Hospital o Clínica. Medicinas y Material quirúrgico o de cura suministrados por proveedores autorizados suministrados por proveedores autorizados (j) Honorarios del médico tratante, ayudantes quirúrgicos y anestesiólogo (k) Quimioterapia y Radioterapia. (l) Osteoporosis Infantil Maligna y Generalizada (l) Osteoporosis Infantil Maligna y Generalizada (m)Tratamientos odontológicos necesarios para reponer piezas dentales dañadas o perdidas a causa de accidentes cubiertos por la póliza y sus dañadas o perdidas a causa de accidentes cubiertos por la póliza y sus consecuencias. consecuencias. (n) Enfermedades Mentales con o sin hospitalización por año póliza (o) Procedimientos para diagnósticos: gastos relacionados con los métodos que se utilizan para diagnostico de la enfermedad tratada, incluyendo se utilizan para diagnostico de la enfermedad tratada, incluyendo imagenología y exámenes de laboratorio. imagenología y exámenes de laboratorio. 7 Beneficios - Parte 2 HCM

11 (p) La Adquisición y alquiler de Prótesis, por accidente o enfermedad, incluyendo Marcapaso Cardíaco. enfermedad, incluyendo Marcapaso Cardíaco. (q) Equipos médicos duraderos: gastos incurridos por el alquiler y como máximo por el precio de compra de los alquiler y como máximo por el precio de compra de los equipos recomendados por el médico tratante en forma equipos recomendados por el médico tratante en forma temporal o permanente, necesarios para el tratamiento temporal o permanente, necesarios para el tratamiento de una enfermedad o para la prevención de de una enfermedad o para la prevención de complicaciones médicas según el estado de salud del complicaciones médicas según el estado de salud del asegurado tales como: sillas de ruedas, cama clínica asegurado tales como: sillas de ruedas, cama clínica mecánica u ortopédica, gastroevacuador mecánica u ortopédica, gastroevacuador (r) Intervenciones por Queratoplastia, Queratotomía o similares. Lentes Intraoculares, por año póliza similares. Lentes Intraoculares, por año póliza (s) Se amparan las complicaciones del Estado de Gravidez, los gastos pre-post natales y los gastos del recién los gastos pre-post natales y los gastos del recién nacido.Así como las enfermedades ginecológicas y/o nacido.Así como las enfermedades ginecológicas y/o propias del sexo femenino, con o sin intervención propias del sexo femenino, con o sin intervención quirúrgica. quirúrgica. Beneficios - Parte 3 8 HCM

12 3. REEMBOLSOS 2. CLAVES DE EMERGENCIAS 1. CASOS ELECTIVOS (CARTA AVAL O AUTORIZACION TELEFONICA) HCM Sistemas de Indemnización Disponibles 9

13 En caso de hospitalización y/o cirugía que pueda planificarse con antelación, podrá solicitarse una Carta Aval, presentando original y 2 copias de los recaudos necesarios, con 3 días hábiles, como mínimo, anteriores a la fecha del evento. CARTA AVAL RECAUDOS Presupuesto de la Clínica Informe Médico amplio y detallado. Resultados de los exámenes practicados. En caso de accidente, carta narrativa. Por la naturaleza de las enfermedades, en los siguientes casos se requerirá una evaluación médica pre y/o post operatoria por un médico de la Compañía: Cirugía de nariz, ojos, órgano reproductivo femenino y masculino, glándulas mamarias, hernias y eventración. HCM 1. Casos Electivos 10

14 MATERNIDAD - IMPORTANTE Para los casos de Maternidad, debe tramitarse la Carta Aval a partir de la semana 36 de gestación, y en caso que la misma caduque antes de ser utilizada, sólo deben solicitarse las reemisiones necesarias. 11 HCM 1. Casos Electivos

15 AUTORIZACION TELEFONICA No se necesita tramitar la Carta Aval, cuando su Médico tratante ha firmado Convenio con su Aseguradora. Este nuevo sistema de Autorización Telefónica se ha implementado, para el ingreso en las clínicas por hospitalización de casos electivos, el cual funciona solamente cuando su Médico tratante figure en el listado de Médicos bajo Convenio, quien conjuntamente con la clínica se encargará de enviar a Compañía, todos los recaudos necesarios para su ingreso. Además con este nuevo sistema el Asegurado se puede retirar de la clínica, sin esperar por la autorización del Egreso por parte de la Compañía. Esto no se utiliza en todas las Compañias de Seguros 1. Casos Electivos HCM 12

16 En caso de estricta emergencia médica: 1 1) Acudir a cualquiera de las Clínicas Recomendadas 2 2) Solicitar ingreso mediante la presentación de la Cédula de Identidad 3 3) La clínica se comunica con su Aseguradora para tramitar la clave de ingreso correspondiente. La clínica exigirá el pago del respectivo deducible, gastos no amparados de acuerdo a la póliza y cualquier posible excedente del limite máximo indemnizable 13 HCM

17 1.- Accidentes 2.- Enfermedad o aparición súbita que requiera tratamiento inmediato y no pueda resolverse por medio de una consulta médica. INCLUYE: Honorarios médicos, Medicamentos y Exámenes relacionados con la patología Es condición indispensable que exista una patología (Enfermedad) para que el caso esté amparado. Ejemplos: Apendicitis Aguda, Deshidratación, Cólico Nefrítico, Insuficiencia Cardíaca, Dengue Hemorrágico. HCM Emergencias (Definición) 14

18 En las emergencias Recomendamos utilizar clínicas afiliadas. EN CASO DE CUALQUIER OTRO INCONVENIENTE DIRIGASE A LAS OFICINAS DE ASEGURE, S.A: Tibisay Ramírez, (Asegure, Caracas) Tel.: 507-03-20, 507-03-21 Fax 576-21-50 y 576-83-58 a cualquier hora. Asegure en el Departamento de Beneficios Sociales. INCONVENIENTES QUE PODRIAN SURGIR 15 HCM

19 El asegurado debe dirigirse, en la medida de sus posibilidades, a las clínicas que están recomendadas (verificar en el listado de clínicas a nivel nacional) en las cuales no se aplicará razonabilidad de costos, cuando el Médico tratante forme parte del grupo de Médicos que mantienen Convenio con la Compañía de Seguros, así como en aquellos casos, cuya Enfermedad se encuentre incluida dentro del Baremo Negociado y Convenido entre la Clínica y la Compañía de Seguros. De acudir a clínicas no recomendadas, el Asegurado deberá asumir la diferencia no amparada por la aplicación de la razonabilidad de costos, pagará las facturas y las presentará contra reembolso. Selección de Médicos y Clínicas16 HCM

20 PAGO DE LOS GASTOS ASUMIDOS DIRECTAMENTE POR EL ASEGURADO Presentar los recaudos necesarios, en Original y 2 Copias, dentro de un plazo que no debería exceder de 30 días continuos y posteriores al tratamiento u hospitalización. Reembolsos 17 HCM

21 Planilla de Declaración de Siniestros, debidamente completada en todas sus partes, por el Asegurado, el Médico tratante y la Administración de la Clínica. Facturas Contables de la Clínica, acompañadas con el desglose del material médico, quirúrgico y de medicinas, así como recibo de cancelación. Recibos de Honorarios médicos, sellados y firmados con número de RIF y numeración correlativa. RECAUDOS (I Parte): Reembolsos 18 HCM

22 Facturas de Farmacias, acompañadas con récipes médicos e indicaciones, desglosadas con nombres y costos individuales de los fármacos y ticket de caja. Facturas de todos los servicios utilizados, desglosados con nombres y costos individuales, con sus respectivos resultados y órdenes médicas. Informe del Médico tratante detallando las causas que originaron la atención médica, hospitalización, intervención quirúrgica o el tratamiento a seguir; así como el diagnóstico correspondiente. RECAUDOS (II Parte) Reembolsos HCM 19

23 Con los recaudos anteriores se tramita a través de ASEGURE el Pago correspondiente. No se acepta laCon los recaudos anteriores se tramita a través de ASEGURE el Pago correspondiente. No se acepta la documentación con enmiendas ni tachaduras. documentación con enmiendas ni tachaduras. En los casos de reclamaciones por diferentes patologíasEn los casos de reclamaciones por diferentes patologías y/o familiares, los documentos deben presentarse por y/o familiares, los documentos deben presentarse por separado y las facturas no deben combinar ambos separado y las facturas no deben combinar ambos conceptos. conceptos. Si la atención médica fue recibida en el extranjero, lasSi la atención médica fue recibida en el extranjero, las facturas deberán ser autenticadas en el Consulado facturas deberán ser autenticadas en el Consulado Venezolano correspondiente. Venezolano correspondiente. IMPORTANTE 20 Reembolsos HCM

24 IMPORTANTE Si el caso está siendo tramitado bajo otra Póliza de Si el caso está siendo tramitado bajo otra Póliza de Seguros o contrato similar, debe darse aviso a la Seguros o contrato similar, debe darse aviso a la Aseguradora y generalmente el lapso para el envío de Aseguradora y generalmente el lapso para el envío de los documentos oscila entre 15 y 30 días hábiles los documentos oscila entre 15 y 30 días hábiles contados a partir de la fecha en que ocurrió el evento. contados a partir de la fecha en que ocurrió el evento. 21 HCM Reembolsos

25 Modelos de Facturas Para Reembolsos HCM 22

26 HCM 23

27 HCM 24

28 HCM 25 Exclusiones: La pagina de exclusiones se encuentra en construcción. Mientras tanto pueden dirigirse a ASEGURE S.A. - Dept. de Beneficios Sociales Tel. 507-0323 o al Departamento de Recursos Humanos