Universidad de Sonora AXA Siniestros Gastos Médicos 22 de Febrero 2013

Presentación del tema: "Universidad de Sonora AXA Siniestros Gastos Médicos 22 de Febrero 2013"— Transcripción de la presentación:

1 Universidad de Sonora AXA Siniestros Gastos Médicos 22 de Febrero 2013
Lic. Clarisa Valdez Dra. Daniela Contreras Universidad de Sonora 22 de Febrero 2013 * La siguiente información es de carácter informativo. Cada reclamación se analizará en base a las condiciones generales y endosos especiales de la póliza.

2 Objetivo de la sesión Dar a conocer la estructura de la póliza de Gastos Médicos Mayores y servicios integrales de AXA Seguros, así como las redes de servicio médico y hospitalario que brinda respaldo y atención a los Asegurados de la Universidad de Sonora. Póliza y C.G. Siniestros Inicio

3 Nuestro compromiso SERVICIO AL CLIENTE ENFOQUE HUMANO PAGO JUSTO
Receptividad hacia nuestros Clientes y Proveedores SERVICIO AL CLIENTE PAGO JUSTO Respaldar a Clientes y Proveedores en los términos pactados en el Contrato de Seguro y Contrato de Servicio EFICIENCIA OPERATIVA Optimización de los recursos humanos y financieros.

4 Seguro de Gastos Médicos
Es un contrato de buena fe, diseñado para evitar un desequilibrio económico en la familia, cuyo objeto es cubrir los gastos médicos ocasionados por un accidente o enfermedad cubiertos por la póliza.

5 ¿Cuántos tipos de Pólizas existen?
1. Grupo 2. Colectivo 3. Individual UNIVERSIDAD DE SONORA Tipo de Seguro: Gastos Médicos Mayores de Grupo Plan Superior Suma Asegurada: $12´000, MN Cobertura: Nacional con Urgencia Médica Extranjero* Deducible: Pago Directo 2 SMGM, Vigente D.F. Reembolso 5 SMGM, Vigente D.F. Coaseguro: Pago Directo se elimina Reembolso 10% * Urgencia Médica en el Extranjero (Sólo por Reembolso): S.A. $50, USD Deducible: $50.00 USD SMGM = Salario Mínimo General Mensual Vigente en el D.F. al 2013: $1,969.78

6 Conociendo los conceptos del contrato
Asegurado Persona incluida en la póliza expuesta a cualquier Accidente o Enfermedad cubierto por ésta con derecho a los beneficios contratados. Suma Asegurada Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el Contrato. $12´000, MN Deducible Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada Accidente o Enfermedad cubierta. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto comienza la obligación de la Compañía. Pago Directo 2 SMGM vigente en el D.F. (Año 2013: $3, MN) Reembolso 5 SMGM vigente en el D.F. (Año 2012: $9, MN) Coaseguro Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Dicho porcentaje, así como el monto máximo a cargo del Asegurado por este concepto, quedan indicados en la carátula de la póliza. Pago Directo se elimina Reembolso 10%

7 Enfermedad Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo, que altere el estado fisiológico del organismo y que amerite tratamiento médico o quirúrgico. Accidente Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado. A partir de que los gastos erogados rebasen 1 SMGM vigente en el D.F., Sin Deducible y Sin Coaseguro. Periodo de Espera Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado para cubrir un padecimiento de acuerdo a las especificaciones del Contrato. Endoso Documento que, por acuerdo entre el Contratante y la Compañía, modifica las condiciones del Contrato y forma parte de éste.

8 Gastos cubiertos Se cubren los gastos siempre y cuando sean otorgados por personas o instituciones autorizadas legalmente para el ejercicio de la actividad (que no sean familiares del Asegurado) y sean médicamente necesarios. Hospitalización Cirugía reconstructiva Honorarios quirúrgicos Oxígeno Medicamentos Transfusiones de sangre Estudios de laboratorio y gabinete Renta de aparatos ortopédicos y prótesis * Enfermera Renta de equipo tipo hospital Ambulancia terrestre Cobertura del recién nacido Ambulancia aérea Cobertura de padecimientos congénitos Honorarios del anestesiólogo Complicaciones de embarazo * Radioterapia, quimioterapia Cesárea * Honorarios médicos Parto * * Los eventos relacionados al embarazo y sus complicaciones sólo serán cubiertos al titular y/o cónyuge (no hijas). * Prótesis, suma asegurada máxima $25, MN

9 Gastos Médicos No Cubiertos
Enfermedades preexistentes al momento de contratación de la póliza (se cubrirá una vez cumplido el periodo de espera de 24 meses). Tratamientos debido a lesión auto-infringida, o intento de suicidio. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales. Trastornos psiquiátricos o psicológicos, depresión, neurosis, psicosis, de la conducta y del aprendizaje. Curas de reposo, check up, tratamientos preventivos o en vías de experimentación Tratamientos por alcoholismo y toxicomanías. Reposición de prótesis. Gastos erogados por el donador de órgano Tratamientos de carácter estético o plástico. Honorarios y tratamientos por acupunturitas, naturistas y vegetarianos. Tratamientos de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad. Lesiones que sufra el asegurado como ocupante de automóvil, motocicleta, etc. en carreras, pruebas o contiendas de velocidad. Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos. Cirugías o tratamientos para control de la fertilidad, natalidad, infertilidad y sus complicaciones. También son exclusiones aquellas que figuren en las condiciones generales, especiales y endosos anexo a esta póliza.

10 Endosos Especiales Complicaciones del Embarazo:
Preexistencias Complicaciones del Embarazo: Con periodo de espera de 24 meses. Incluye legrado uterino por accidente y enfermedad. Hasta 16 SMGM. Sólo para titular y su cónyuge. Padecimientos Congénitos: Cubierto para los nacidos dentro de la vigencia de la póliza con antigüedad de la Madre de 12 meses continuos y el menor se dé de alta en la póliza en los primeros 30 días de nacido. Aborto: Interrupción involuntaria antes de la vigésima semana. Edad mínima 15 años y máxima 45 años. Hasta 16 SMGM. Sólo para titular y su cónyuge Cirugía Refractiva: Con periodo de espera de 12 meses. A partir de 4 dioptrías c/ojo y hasta 15 SMGM Litotripsia: Maternidad: Circuncisión: Cesárea y Parto Natural hasta 16 SMGM, con periodo de espera de 12 meses, sin deducible ni coaseguro. Sólo para titular y su cónyuge. Bajo prescripción médica por enfermedad y con periodo de espera de 24 meses. Hasta 30 SMGM

11 Endosos Especiales SIDA:
arterias coronarias, accidentes vascular cerebral. Con periodo de espera de 3 años. Así también, previa presentación del acta del Ministerio Público, por asalto, secuestro o violación. Hallux valgus: Con periodo de espera de 12 meses. Hasta $20, MN Dependientes: Deportes peligrosos: Se consideran dependientes económicos a los hijos hasta la edad de 30 años. Los que se encuentren dentro de la práctica amateur y dentro del programa educativo. Nariz y senos paranasales: Ambulancia aérea: Con periodo de espera de 24 meses, hasta 30 SMGM. Sólo por reembolso, en territorio nacional con suma asegurada máxima de 40 SMGM. Aplica 20% coaseguro. Penalización: Reembolsos y pagos directos con un tiempo máximo de respuesta de 7 días a partir de que se exhiba la documentación necesario. De no cumplirse, se exentará del pago de deducible. Daño psiquiátrico: Máximo 20 sesiones (no medicamento) derivado de alguno de los siguientes causas: Cáncer, infarto al miocardio, insuficiencia renal,

12 Siniestros Gastos Médicos
Reembolso Pago Directo Urgencias Consultas Estudios Hospitales Médicos Laboratorios Información Teléfonos Ubicación

13 Formatos para reclamar siniestro

14 Cirugía Programada / Pago Directo
Programación de Cirugía con Hospital y Médico de Red donde AXA paga directamente los gastos hospitalarios y honorarios médicos. Se presenta en AXA los documentos originales de la atención médica a programar: -Informe Médico Aviso de Accidente o Enfermedad Copia de: Identificación Interpretaciones de Estudios Debe existir un diagnóstico 1 Se realiza dictamen médico y administrativo para determinar la procedencia del evento conforme a las condiciones de la póliza. 2 Se genera la respuesta a la reclamación: Procedente No Procedente Información adicional. 3 Tiempo de Respuesta 3 a 5 días hábiles

15 Pago Directo No Programado
Son eventos que por su naturaleza no pueden ser programados o previstos. 12 10 11 Favor de identificarse ante el Hospital (de convenio) como asegurado de AXA proporcionando número de póliza y/o presentar tarjeta AXA. Para gozar de los beneficios de red completa, Hospital y Médico tratante deben estar en convenio vigente. Cuando existe un diagnóstico, el Hospital se comunica con AXA para gestionar el Pago Directo previa integración del expediente mediante Informe Médico y Aviso de Accidente o Enfermedad. Sí hay alguna limitante el caso se valora vía Reembolso. Factores limitantes: No hay diagnóstico Información médica insuficiente Gastos no rebasan deducible Gastos No Cubiertos Prestadores fuera de Red Otros 9 8 7 5 6 4 3 2

16 Red de Prestadores 580 Hospitales Prestadores Nacional 8,200 Médicos
(Pago Directo) 8,200 Médicos 720 Varios SONORA CIUDAD MEDICOS HOSPITALES AGUA PRIETA 19 3 CABORCA 16 CD. OBREGÓN 55 5 GUAYMAS 1 HERMOSILLO 303 12 MAGDALENA 13 4 NAVOJOA 26 2 NOGALES 22 PUERTO PEÑASCO SAN LUIS RIO COL. 14

17 Reembolso 1 3 2 4 12 11 10 Entrega en AXA los originales:
Facturas, Recibos Informe Médico Aviso de Acc. o Enf. Copia de: Identificación Interpretaciones de estudios con órdenes y recetas médicas. 1 Se realiza dictamen médico y administrativo para determinar la procedencia de la reclamación conforme a las condiciones de la póliza. 2 Se genera la respuesta a la reclamación: Procedente, No Procedente Información adicional. 3 Entrega de Reembolso mediante Orden de Pago o Transferencia Electrónica (previa solicitud y acreditación de cuenta bancaria, excepto de crédito), o bien, Carta. 4 10 11 9 8 5 6 4 2

18 ¿Cómo facturo los gastos a reembolsar?
Gastos que generan I.V.A. y medicamentos a nombre de la Aseguradora. AXA SEGUROS, S.A. DE C.V. ASE Xola #535 piso 27, Colonia Del Valle, Delegación Benito Juárez, México Distrito Federal CP 03100 Recibos de honorarios médicos y enfermería a nombre del Titular o Afectado.

19 gestión especializada
Beneficios Adicionales a los Asegurados UNISON SALUD 911 Unidad de gestión especializada Centro Médico del Noroeste Condonación del 50% del Deducible. Hospital San José Condonación del 50% del Deducible.

20 01 800 911 9999 Centro de Contacto .axa.mx Oficinas en Sonora
Dirección Teléfono Horario Cd. Obregón Miguel Alemán #177 Sur (644) 08:00 a 16:00 Hrs. Lunes a Viernes Hermosillo Blvd. Solidaridad #335, Col. Palmar del Sol (662) Módulo en Clínica del Noroeste (662) 09:00 a 14:00 16:00 a 19:00 Módulo en Hospital San José (662) Módulo en Hospital CIMA (662) 08:00 a 14:00 16:00 a 18:00 Nogales Blvd. El Greco #26, Loc-16 Plaza Kalitea (631)

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