Uso de antibióticos en la infección odontogénica Microbiología de la infección odontogénica Selección y utilización de antibioterapia en la patología bucodental.

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1 Uso de antibióticos en la infección odontogénica Microbiología de la infección odontogénica Selección y utilización de antibioterapia en la patología bucodental.

2 La infección odontogénica es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral – 50% adultos presentan gingivitis – 30% periodontitis Urgencias odontológicas – 25% absceso periapical – 11% pericoronaritis – 7-14% periodontitis 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad Afectación a órganos vecinos (sinusitis) Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y alteraciones de la gestación Infección odontogénica

3 Primaria – Causas dentarias y peridentarias: caries y enfermedad periodontal Secundaria – Yatrogénicas: procedimientos odontológicos – Traumáticas: traumatismos agudos, bruxismo Infección odontogénica Etiopatogenia

4 Infección odontogénica Cuadros clínicos Caries Pulpitis – Reversible – Irreversible – Necrosis pulpar Absceso periapical Infecciones periodontales – Gingivitis – Periodontitis Pericoronaritis

5 Infección odontogénica PLACA DENTAL – Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales – Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salivar > 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen 100-200 en cada individuo) La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxígeno, potencial redox y Ph. La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad. Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinámica

6 Características de la infección odontogénica Infección polimicrobiana – Aerobios sólo 6% – Anaerobios sólo 50% – Aerobios + anaerobios 44% Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Porphyromonas endodontalis Peptostreptococcus Estreptococos grupo viridans Actinomyces Eikenella corrodens Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004

7 Etiología Bacterias predominantes Peptostreptococcus micros Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp Pericoronaritis Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Absceso periapical Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Periodontitis Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Gingivitis Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp Caries

8 Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas Producción de  -lactamasas en pacientes con periodontitis Aumento en los últimos años de las resistencias de varias especies de estreptococos del grupo viridans a  -lactámicos, macrólidos y clindamicina La prevalencia de resistencia de los estreptococos orales a los macrólidos se ha visto incrementada de forma importante en los últimos años

9 Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas Estreptococos del grupo viridans:  prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%.  prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%.  prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%. Eikenella corrodens: Resistente a metronidazol. Resistente a clindamicina y macrólidos. Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación. Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4 Rodríguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80

10 Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4. Resistencias de Streptococos Grupo Viridans a los macrólidos y lincosamidas

11 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Streptococcus grupo viridans, enterococos Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

12 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

13 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Actinomyces actinomycetemcomitans Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

14 Porcentaje de cepas resistentes en el período 1996-2000 en el Hospital de Bellvitge Liñares F, Martín-Herrero JE. Avances Odontoestomatología 2003. Antibiótico Porphyromonas spp Prevotella spp Penicilina 23-38% 49-59% Amoxicilina/ácido clavulánico 0-3% 0- Clindamicina 7-24% 12-27% Metronidazol 0-2% 0-7%

15 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

16 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

17 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

18 Peptostrep spp Prevotella spp Porphyromonas spp Estrept. orales Penicilina G ++++ Amoxicilina ++++ Amox/Clav ++++ Clindamicina ++++ Metronidazol +++O Macr ó lidos ++++ + >80% de cepas sensibles O <30% de cepas sensibles + 30-80% de cepas sensibles Patógenos implicados. Resistencias Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.

19 Actualización en Farmacoterapia en Odontología Microbiología de la infección odontogénica Selección y utilización de antibioterapia en la patología bucodental

20 Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano. Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos antibióticos de calidad muy pobre. Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los gérmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans. La elección del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos. Es necesaria más investigación en Atención Primaria. Antibioterapia en las infecciones odontogénicas

21 Tratamiento odontológico/quirúrgico Tratamiento sistémico de soporte: – Dolor, inflamación y fiebre – Hidratación – Glucemia – Etc. Tratamiento antibiótico sistémico Tratamiento de la infección odontógena

22 ¿Hay que tratar siempre con antibióticos las infecciones odontógenas? Tratamiento de la infección odontógena NO

23 Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas Evidencias disponibles Manejo del absceso apical agudo – Revisión sistemática (8 ensayos clínicos, 531 pacientes) – Efectividad del tratamiento antibiótico junto con incisión+drenaje, pulpectomía, extracción, frente a otro antibiótico o a placebo – No diferencias significativas entre diferentes antibióticos OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de infección OR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor – No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003

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25 Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas Evidencias disponibles Tratamiento de la pulpitis irreversible – Revisión sistemática Colaboración Cochrane (de 35 ensayos sólo se incluyó 1, con 40 pacientes) – Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadístico – La administración de penicilina no reduce significativamente la percepción del dolor, la percepción a la percusión o la cantidad de medicación analgésica – Aunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado de un proceso infeccioso, la infección es localizada y aun en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso de antibióticos como tratamiento único o concomitante sigue siendo dudoso. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibióticos para la pulpitis irreversible (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1

26 Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas Evidencias disponibles Tratamiento de la periodontitis – Revisión sistemática (25 ensayos, 1392 pacientes) – Objetivo: comparar tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia (espiramicina, amoxicilina+metronidazol, metronidazol) – El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

27 No siempre suficiente (necesidad de tratamiento odontológico/quirúrgico) Adaptado a cada paciente y situación Generalmente empírico De amplio espectro como corresponde a la infección polimicrobiana y mixta Dosis y posología Tratamiento antimicrobiano

28 Infecciones endodóncicas de origen pulpar: – No está indicado el tratamiento antiomicrobiano – En inmunodeprimidos o indicación de profilaxis Rec C Gingivitis: – Gingivitis leve: tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales – Gingivitis ulcerativa necrosante: antibioterapia sistémica + desbridamiento Rec C ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? Bascones A, et al. Med Oral 2004

29 Absceso periapical: – No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo Rec B – Antibióticos sistémicos + drenaje quirúrgico y desbridamiento Rec C Absceso periodontal: – Drenaje y desbridamiento. – Antibióticos si hay diseminación local o sistémica Rec C ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003 Bascones A, et al. Med Oral 2004

30 Periodontitis – Desbridamiento, eliminación del cálculo y alisado de la raíz (eliminación de depósitos sub/supragingivales). – Irrigación subgingival (desinfección de los surcos gingivales). – Enjuagues de clorhexidina, cepillado bicarbonato sódico y agua oxigenada. – El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción Rec B ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? Bascones A, et al. Med Oral 2004 Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

31 Pericoronaritis Rec C – Desbridamiento, drenaje e irrigación de la zona (en algunos casos, extracción de la pieza) – Antibióticos sistémicos para evitar diseminación Periimplantitis Rec C – Desbridamiento – Antibióticos sistémicos ± enjuagues clorhexidina ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? Bascones A et al. Med Oral 2004

32 InfecciónAntibiótico de elecciónAlternativas Periodontitis y gingivitis necrosante Amoxicilina/ác. clavulánico + clorhexidina Metronidazol + clorhexidina Clindamicina + clorhexidina Absceso periodontal Amoxicilina/ác. clavulánicoClindamicina Absceso periapicalAmoxicilina/ác. clavulánicoClindamicina Pulpitis agudaAmoxicilina/ác. clavulánicoClindamicina PericoronaritisAmoxicilina/ác. clavulánicoClindamicina PeriimplantitisAmoxicilina/ác. clavulánicoClindamicina Tratamiento antimicrobiano Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:98-101.

33 Tratamiento antimicrobiano

34 Dependiente de: Tipo de infección. Extensión del proceso. Antibiótico elegido. Habitualmente entre 5-10 días o hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas. Duración del tratamiento antibiótico Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.

35 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa ¿Existe asociación procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa? – Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1 – British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) – American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

36 Prophylaxis against infective endocarditis Implementing NICE guidance 2008 NICE clinical guideline 64

37 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa No existe una asociación consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimiento odontológico debido a la exposición repetitiva a bacteriemias con flora oral La efectividad clínica del tratamiento antibiótico no ha sido comprobada La profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor número de muertes por anafilaxia que una estrategia de no profilaxis antibiótica, y no es coste-efectiva NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 www.nice.org.uk

38 Riesgo de bacteriemia Procedimientos Odontológicos – Extracción dental (10% a 100%) – Cirugía periodontal (36% a 88%) – Raspado y alisado radicular (8% a 80%) – Limpieza dental (> 40%) – Procedimientos endodónticos (> 20%) Actividad habitual – Cepillado dental y enjuagues (20% to 68%) – Uso de palillos de dientes (20% to 40%) – Uso de irrigadores de agua (7% to 50%) – Masticar alimentos (7% to 51%) Se estima que cepillarse los dientes 2 veces al día durante 1 año supone 154000 veces más riesgo de exposición a bacteriemia que una sola extracción dental American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

39 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa NICE 2008 No ofrecer profilaxis antibiótica contra endocarditis infecciosa: – A personas a las que se les va a realizar algún procedimiento dental – A personas a las que se les va a realizar algún procedimiento no dental en: Tracto gastrointestinal alto y bajo Tracto genitourinario (procedimientos urolólogicos, ginecológicos y obstétricos) Infecciones respiratorias de vías altas: procedimientos en nariz y garganta, y broncoscopia.

40 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa Guía American Heart Association En pacientes con patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontológicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta práctica sea desconocida (Class IIa, LOE B). Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54

41 Patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa Prótesis valvulares o material protésico empleado para reparaciones valvulares Endocarditis infecciosa previa Cardiopatía congénita – Cardiopatía cianótica no reparada, incluidos shunts paliativos – Defectos congénitos cardíacos reparados con material protésico, tanto implantado por cirugía como por cateterismo, durante los 6 meses tras la intervención – Defectos congénitos reparados con defectos residuales en el lugar o adyacentes al lugar de la prótesis valvular Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía