Tumores de Tiroides Dr Edwin S Velásquez D. Cirujano General-Cirujano Oncólogo.

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1 Tumores de Tiroides Dr Edwin S Velásquez D. Cirujano General-Cirujano Oncólogo

2 Anatomía

3 Anatomìa

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6 Histología y fisiología

7 Histología Unidad funcional HISTOLOGIA. GENSSER. 2da. Ed. Panamericana. México. 2003.

8 Epidemiología Nódulo en el 5-6 % de la población Mujer: Hombre 5:1. Cáncer de tiroides: Neoplasia endocrina más frecuente Incidencia (USA) 33550 casos en 2007 Prevalencia (USA) 292.555 casos en 2007 La incidencia aumento en 240% desde 1950-2000 y la mortalidad disminuyo en 44% NCCN 2007 NCCN 2007

9 Tumores de Tiroides Diagnóstico

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12 Cáncer de Tiroides Nódulo tiroideo: Relación edad y sexo: Aumentan con la edad.. Prevalencia: 4-7% adenoma Bocio Multinodular. Quistes. Tiroiditis crónica. Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004

13 Evaluación Nódulo Tiroideo Historia Clínica Presentación Clínica Antecedentes Personales Historia Familiar Sospecha Clínica Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004

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16 CÁNCER DE TIROIDES EVALUACIÓN CLÍNICA Historia Familiar Antecedentes Edad ● Síntomas asociados ● Patrón de crecimiento del nódulo ● Estado funcional de la glándula ● Examen físico: Palpación (consistencia, tamaño, cantidad nódulos) *Caruso D, Mazzaferri EL. Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules. Endocrinologist 1991; 1:194

17 Grado de sospecha para cáncer tiroideo con nódulo solitario, eutirodeo Moderado grado de sospecha: Edad menor de 20 0 mayor de 70 años. Sexo masculino. Antecedente de irradiación en cuello. Nódulo mayor de 4 cm o parcialmente quístico Síntomas de compresión incluyendo disfagia, disnea,estridor, disfonia Hegedos Laszlo; The Thyroid Nodule. NEJM 2004; 351: 1764-71

18 Grado de sospecha para cáncer tiroideo con nódulo solitario, eutirodeo Alto grado de sospecha: Historia familiar de cáncer medular o NEM Rápido crecimiento sobre todo bajo terapia hormonal tiroidea Nódulo firme o duro. Fijación del nódulo a estructuras adyacentes Parálisis de cuerda vocal Adenopatía regional Metástasis a distancia Hegedos Laszlo; The Thyroid Nodule. NEJM 2004; 351: 1764-71.

19 Cáncer diferenciados algunos son asintomáticos. Forma de presentación. Signos clínicos de Sospecha: >4cm, Duro, Fijo, G.L, Crecimiento rápido, Ronquera, Disfonía. Consideraciones cáncer anaplásico. anaplásico. TSHPAAF MANIFESTACIONES CLINICAS Ca Tiroides

20 Evaluación Nódulo Tiroideo NODULO TIROIDEO Presentación clínica Historia familiar Antecedentes personales P AAF PUNCION CON AGUJA FINA Eco Gammagrama TAC-RMN Laboratorio Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004 Hegedos Laszlo; The Thyroid Nodule. NEJM 2004; 351: 1764-71.

21 Procedimiento disponible desde 1950 (Martin y Ellis). Certeza Diagnóstica: 92-95%. Sensibilidad – Especificidad: 93% – 95%. Falsos (+): 0,8-9%.Falsos (-): 5%. Técnica: Aguja # 22 – 25. Inyectadora 10-20 cc. 2 - 4 Aspiraciones. 6 a 10 grupos celulares en cada lámina (2). Limitaciones (Tumores Foliculares). Complicaciones. PAAF Cáncer de Tiroides Mazzaferri, E; Management of a Solitary Nodule. NEJM 1993; 328: 553-59. Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004 Hegedos Laszlo; The Thyroid Nodule. NEJM 2004; 351: 1764-71.

22 ULTRASONIDO No invasivo, barato, disponible. Características de la lesión: Sólida / Quística. Detección de nódulos no palpables. Evaluación ganglios. Invasión estructuras vecinas. Seguimiento / Recaídas. Guía PAAF. Operador dependiente. Sens: 76%, Espec: 92,2%, VPP: 80,6%. Ca Tiroides Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004

23 ULTRASONIDO Criterios de Malignidad) Marcada hipogenicidad. Márgenes irregulares. Ausencia de halo periférico. Nódulos Vascularizados. Microcalcificaciones centrales. Ca Tiroides Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004

24 GAMMAGRAMA Indicaciones: Identificación nódulo solitario funcionante (TSH baja ó suprimida) PAAF lesión Folicular. Garriga Esteban, Brito Edgar. Tumores de Cabeza y Cuello. Un enfoque práctico. 80-85% hipocaptantes 10-15% isocaptantes 5% hipercaptantes

25 PET El rastreo con Iodo puede fallar en detectar ⅓ de los casos debido a pobre captación del Iodo o tumores muy pequeños. Pacientes con  de tiroglobulina durante el seguimiento sin evidencia paraclínica de enfermedad se benefician del PET. Tumor residual:  Sensibilidad: 82%. Especificidad: 95%. Recurrencia o Metástasis:  Sensibilidad: 93%. Especifidad: 95%. Pacak K, Eisenhofer G, and Goldstein D. Functional Imaging of Endocrine Tumors: Role of Positron emission Tomography. Endocrine Review, 25(4) 568-80. 2004

26 TAC-RMN Utilizados Selectivamente Buena sensibilidad detección de nódulos: Costo. Detección de tejido tiroideo en mediastino: Bocio sumergido. Sospecha y evaluación de invasión estructuras vecinas. Linfadenopatías. Recurrencia (gadolinium). Sriram Usha; y cols. Thyroid Nodule. Disease a Month, September. 2004 Garriga Esteban, Brito Edgar. Tumores de Cabeza y Cuello. Un enfoque práctico.

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28 Cáncer de tiroides Diferenciado: Papilar. 80% Papilar. 80% folicular. 11% folicular. 11% Células de Hürthle 3% Células de Hürthle 3% Indiferenciado: Indiferenciado: Medular. 4% Medular. 4% Anaplásico. 2% Anaplásico. 2% Metástasicos y otros Metástasicos y otros NCCN 2005 NCCN 2005

29 Determinación de grupos de riesgo Para cáncer papilar y folicular ha permitido un mejor enfoque terapéutico y pronóstico Sistemas: –AMES (Clínica Lahey) 1988 –AGES (Clínica Mayo) 1987 –MACIS (Clínica Mayo) 1993 –Universidad de Ohio (Mazzaferri) 1994 –Memorial Sloan Kettering Cancer Center 1998 Garriga Esteban, Brito Edgar. Tumores de Cabeza y Cuello. Un enfoque práctico.2005

30 Grupos de Riesgo

31 Cáncer Tiroides Bien diferenciado 90% Tu malignos Derivan de la célula folicular Sobrevida favorable a largo plazo Altas tasas de curación Radiaciones – infancia Ganglios (+) : sobrevida – recurrencia local

32 CARCINOMA PAPILAR Lesiones múltiples Invasión ganglios Es el de mejor pronóstico Existen variantes de mal pronóstico. Tiene buena respuesta al Yodo radiactivo 1-3% Mt distancia al momento del diagnóstico 74-95% sobrevida. NCCN 2005 NCCN 2005

33 CARCINOMA FOLICULAR Invade capsula y vasos ( Condición para ser infiltrante) 7-15% Metástasis distancia al momento del diagnóstico Es rara la afectación linfática Diseminación hematógena 43-93% sobrevida. Menor respuesta al iodo NCCN 2005 NCCN 2005

34 CANCER DE CELULAS DE HÜRTHLE O CELULAS OXIFILICAS Variedad de Ca Folicular (OMS- AAT) Otra variante por otros patólogos > Incidencia de metástasis ganglionar que el Cáncer folicular y menor que el papilar Recurrencia – Mortalidad ~ 30% Menor respuesta al Iodo NCCN 2005 NCCN 2005

35 PAPILARFOLICULAR Frecuencia 80 % 11 % Multicentricidad 80 % rara Aparición 30 años 45 años Metástasisganglionarhemática Radiación+++++++ Dx patología PAF alta PAF insatisfactoria Respuesta I +131 +++++++

36 Originado de las células C o parafoliculares Originado de las células C o parafoliculares Metástasis ganglionar 50% al DX Metástasis ganglionar 50% al DX Metástasis pulmomar y osea 10% Metástasis pulmomar y osea 10% Proto oncogén ret asociado Proto oncogén ret asociado Calcitonina: marcador especifico por excelencia Calcitonina: marcador especifico por excelencia Esporádico 60-70% Esporádico 60-70% Hereditario: NEM 2a-2b Mal pronóstico No responde al iodo ni radioterapia CA MEDULAR 4%

37 Agresivo – difícil Tto Agresivo – difícil Tto Sobrevida: 4-5 meses Sobrevida: 4-5 meses Edad: 60-70 años Etiología: desdiferenciación 25-50% Mt pulmón al Dx 25-50% Mt pulmón al Dx Cuando tiene M1 90% pulmonar Cuando tiene M1 90% pulmonar Otras Mt hueso,cerebro hígado, riñón, glándula suprarrenal Otras Mt hueso,cerebro hígado, riñón, glándula suprarrenal Obstrucción vía aérea Obstrucción vía aérea CA ANAPLÁSICOS CANCER ANAPLÁSICO 2%

38 Tumores de Cabeza y Cuello. Garriga y Brito. 1ra. Ed. Caracas. 2004.

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40 <1% Mama –pulmón Melanoma Ca células renales Ca gastrointestinal CANCER TIROIDEO SECUNDARIO Linfoma tiroideo Tu R aros Tu células escamosas Tu mucinoso Ca insular Teratomas Linfomas Plasmocitomas Sarcomas

41 Linfoma tiroideo

42 Clasificación TNM -2002 Tipo histológico y la edad: Factores determinantes. Invasión ganglionar es común, menor importancia pronóstica en los Cáncer bien diferenciados. T0Sin evidencia del Tu primario. T1Tu <2 cm limitado al tiroides. T2Tu 2-4 cm. T3Tu > 4 cm / mínima extensión extratiroidea. T4aCualquier tamaño, sobrepasa cápsula tiroidea, invade tej. S.C, laringe, traquea, esófago o recurrente. T4bInvasión de fascia prevertebral, carótida o vasos mediastínicos.

43 Clasificación TNM -2002 N0Sin Mt a ganglios regionales. N1Mt a ganglios regionales. N1aNivel VI (pre y para traqueales, prelaríngeos). N1bMt unilateral, bilateral o contralateral cervical o en mediastino superior. M0 / M1

44 Papilares ó Foliculares Estadio(<45 años) ICualquier T/NM0 IICualquier T/NM1 (> 45 años) IT1N0MO IIT2N0M0 IIIT3N0M0 T1-3N1aM0 IVaT4aN0-1aM0 T1-3N1bM0 T4aN1bM0 IVbT4b cualquier N IVc cualquier T/N M1

45 Anaplásico Consideran todos St IV IVaT4a N0-1M0 IVbT4bN0-1M0 IVcT4a-b N0-1 M1 IT1N0MO IIT2N0M0 IIIT3N0M0 T1-3N1aM0 IVaT4aN0-1a M0 T1-3N1bM0 T4aN1bM0 IVbT4b cualquier N IVc cualquier T/N M1 Ca medular Tu anaplásico son todos T4 T4a:intratiroideos–resecables. T4b:extratiroideos-irresecables.

46 Tratamiento Cáncer bien diferenciado Quirúrgico Iobectomia ampliada mas corte Iobectomia ampliada mas corte congelado congelado Tiroidectomia total. Tiroidectomia total. Tiroidectomia mas disección de cuello si hay afección ganglionar Tiroidectomia mas disección de cuello si hay afección ganglionarMédico Iodo radiactivo Iodo radiactivo Radioterapia Radioterapia

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48 tratamiento Medular y anaplásico: “Lo que no hace la cirugía no lo hace otro” Tratamiento quirúrgico: Tiroidectomia total mas disección nivel VI (central ) Disección de cuello SOS TraqueostomiaMedico:RadioterapiaQuimioterapiaotras

49 Complicaciones post quirúrgicas Lesión del nervio laringeo recurrente Lesión del nervio laringeo superior Hipoparatiroidismo transitorio o permanente SeromaHematoma Infección de la herida otros

50 seguimiento Tiroglobulina Calcitonina (medular) CAEClínicaImagenología

51 GRACIAS GRACIAS